LAPORAN JAGA

Jum’at, 10 Juni 2022

Haris Ihza Mahendra
30101700071

BAGIAN ILMU BEDAH

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. M
• Umur : 54 tahun
• Agama : Islam
• No rekam medis : 01-28-xx-xx
• Alamat : Sayung, Demak
• Ruang rawat : Baitu Salam
• Status Sosial : BPJS
• Tanggal masuk : 04 Juni 2022
 KELUHAN UTAMA

Nyeri pada pangkal paha kiri setelah jatuh

KEMUNGKINAN DIAGNOSIS BERDASAR
ANAMNESIS

• C (Congenital) : -
• I (Infection) :-
• N (Neoplasma) : -
• T (Trauma) :
- Hip joint dislocation sinistra
- Fraktur acetabulum sinistra
- Fraktur Crista iliaca sinistra
- Fraktur spina iliaca sinistra
- Fraktur collum femuris sinistra
- Fraktur intertrochanteric femur sinistra
- Fraktur subtrochanteric femur sinistra
- Close fraktur os femur sinistra 1/3 proksimal
• A (Aging) :
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 04
Juni 2022 pukul 10.00 WIB dengan keluhan nyeri pada
pangkal paha sebelah kiri setelah pasien terjatuh 6 bulan
yang lalu. Pasien terjatuh dalam posisi duduk dan pinggul kiri
sebagai tumpuanya. Setelahnya pasien tidak dapat berjalan,
kaki kiri tidak dapat digerakkan dan nyeri dirasakan terus
menerus dibagian pangkal paha kiri. Setelah kejadian tersebut
pasien dibawa ke Sangkal Putung sebanyak 3 kali tetapi tidak
ada perbaikan. Pasien dalam keadaan sadar saat kejadian
tersebut.. Pasien dibawa ke IGD RSI Sultan Agung akibat
nyeri semakin bertambah pada pangkal paha kiri pasien.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah.
• Riw. Penyakit Dahulu
o Riwayat keluhan sama (-)
o Riwayat hipertensi (-)
o Riwayat konsumsi obat-obatan (-)
o Riwayat DM (-)
o Riwayat penyakit jantung (-)
o Riwayat konsumsi alcohol (-)
o Riwayat alergi (-)
o Riwayat Operasi Katarak (+) Tahun
2016
• Riw. Penyakit Keluarga
o Riwayat DM (-)
o Riwayat hipertensi (-)
o Riwayat alergi – asma (-)
o Riwayat penyakit jantung (-)
o Riwayat konsumsi obat-obatan (-)

• Riw. Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan menggunakan BPJS
KEMUNGKINAN DIAGNOSIS BERDASAR
PENDALAMAN ANAMNESIS
• C (Congenital) : -
• I (Infection) :-
• N (Neoplasma) : -
• T (Trauma) :
- Hip joint dislocation sinistra
- Fraktur acetabulum sinistra
- Fraktur Crista iliaca sinistra
- Fraktur spina iliaca sinistra
- Fraktur collum femuris sinistra
- Fraktur intertrochanteric femur sinistra
- Fraktur subtrochanteric femur sinistra
- Close fraktur os femur sinistra 1/3 proksimal
• A (Aging) :
- Osteoporosis
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis

Keadaan umum : Compos Mentis

Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 112/79 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
Suhu : 36o C
VAS :6
BB = 50 kg
TB = 150 cm
IMT = 22,22 kg/m2 (Normoweight)

INTERPRETASI : Normal
 Status Generalis

Bentuk Kepala : Mesocephal

Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-,
pupil isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)

Interpretasi : Normal
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas - RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-),
Statis spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis
(-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks
D=S ,retriksi otot pernapasan (-),
retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S
POSTERIOR
Jejas - RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-),
spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis
(-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks
D=S ,retriksi otot pernapasan (-),
retraksi ICS (-)
Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Vesicular (+), Wheezing (-),
Ronchi (-) Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-),
pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
▪ Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
▪ Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
▪ Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
▪ Lower left borderline : ICS V, 2 cm medial from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

▪ Aorta valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), AI<A2

▪ Pulmonal valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), P1<P2
▪ Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), T1>T2
▪ Mitral valve : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-),M1>M2
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, cembung, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-),
massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-)
Aukultasi Peristaltik (+) normal
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani
Palpasi Nyeri (-),
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Interpretasi Dalam Batas Normal

 STATUS LOKALIS ( Paha Kiri )
Look
• Skin  scar (-), warna sama dengan sekitar, luka laserasi (-)
• Soft tissue  Edem (-), hematom (-) Perdarahan aktif (-), eksorotasi (-)
• Deformitas  Pemendekan (+), angulasi (-), rotasi (-)
Feel
• Nyeri tekan pada pangkal paha kiri
• Teraba hangat (-)
• Tanda pasti fracture : krepitasi sulit dinilai, fracture gap Neurovascular
disturbance :
Sensorik : Sensibilitas  dalam batas normal, motorik (sulit dinilai)
Vascular : CRT<2, distal pulse (a. poplitea (tidak diperiksa), a. dorsalis pedis
(+) ), akral dingin (-).
Move
• False movement (tidak di nilai)
• Rom aktif-pasif abduksi-adduksi hip sinistra  terbatas
• Rom aktif-pasif fleksi-ekstensi hip sinistra  terbatas
• Rom aktif-pasif interna-eskternal rotasi hip sinistra  terbatas
• Rom aktif-pasif fleksi-ekstensi knee sinistra  terbatas
 PENGUKURAN LEG
Right leg Left leg

Apparent leg length 88 cm 85 cm

True leg length 81 cm 78 cm

Anatomical femur length 42 cm 42 cm

 DIAGNOSIS KLINIS
- Neglected fracture colum femur sinistra ec fracture patologis/
osteoporotik
Pemeriksaan Penunjang
X-Foto Pelvis (Non Kontras)
Proyeksi AP
(04/06/2022)
GARDEN CLASSIFICATION OF
FEMORAL NECK FRACTURE
X FOTO THORAX
PROYEKSI PA
(04/06/2022)
Pemeriksaan Laboratorium (04/06/2022)
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 14.8 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 47.5 (H) 33.0 – 45.0 %
Leukosit 10.94 3.80 – 10.60 ribu/Ul
Trombosit 372 150-440 ribu/Ul

Golongan darah/ Rh B/Positif

PPT HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

PT 9,7 9.3 – 11.4 Detik

PT (kontrol) 12.1 9.2 – 12.7 Detik

APTT HASIL NILAI RUJUKAN SATUANA

APTT 26.5 21.8 – 28.4 detik
APTT (kontrol) 26.9 21.1 – 28.5 detik
Pemeriksaan Laboratorium (04/06/2022)
Kimia klinik HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Glukosa Darah Sewaktu 83 <200 mg/dL
Ureum 44 10 – 50 mg/dL
Creatinin 0.81 0.60 - 1.10 mg/dL

Elektrolit (Na, K, Cl) HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Natrium (Na) 130.0 (L) 135-147 mmol/L
Kalium (K) 4.10 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 104 95 – 105 mmol/L

IMUNOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUANA

HBsAg (kuantitatif) 0.00 Non Reaktif <0.05 IU/mL

Interpretasi : Peningkatan Hematorkit, Mild Hiponatremia

 DIAGNOSIS DEFINITIF

- Neglected non union fracture colum femur sinistra ec fracture

patologis/ osteoporotik
TATALAKSANA IGD
• Infus RL 20 tpm
• Inj. Ketorolac 30 mg /1 ampul iv
• Inj. Ondansetron 4 mg/ 1 ampul iv
• Inj. Ranitidin 50 mg /1 ampul iv

• Pro. Bipolar Hemiartoplasty  Selasa, 07 Juni 2022 pukul

06.00 WIB oleh dr. Andri R. Winoto, Sp. OT (K)
TATALAKSANA BANGSAL
• Infus RL 20 tpm
• Sharox 750 mg  profilaksis

• Pro. Bipolar Hemiartoplasty  Selasa, 07 Juni 2022 pukul

06.00 WIB oleh dr. Andri R. Winoto, Sp. OT (K)
Laporan operasi
 DIAGNOSIS POST OPERASI

- Neglected non union fracture colum femur sinistra ec fracture

patologis/ osteoporotik
 TATALAKSANA POST OPERASI
• Inj. Bactosyn 3x750 mg
• Inj. Peinlos 2x400 mg
• X-Foto Pelvis proyeksi AP- Post Ops
• Perawatan luka 2 kali sehari
• Konsul rehab medik untuk latihan berjalanan

Planning : X-Foto Pelvis proyeksi AP- Post Ops

• , Konsul rehab medik untuk latihan berjalanan
X-Foto Pelvis (Non Kontras)
Proyeksi AP- Post Op
(07/06/2022)
 FOLLOW UP

S Pasien mengatakan nyeri post operasi

O TD : 120/80 mmHg
HR : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 oC
SpO2 : 99%
VAS : 2

A Post Bipolar Hemiartoplasty Sinistra

P Post Bipolar Hemiartoplasty Sinistra
Perawatan luka 2 kali sehari
X-Foto Pelvic (Non Kontras) Post-Ops
Inj. Bactosyn 3x750 mg
Inj. Peinlos 2x400 mg