Minicex

Oleh: Nurul Annisa Arsita Dewi (30101800135)

Pembimbing: dr Alfian Marthunus, Sp.OT
 Identitas Pasien
1. Nama : Ny. S
2. Usia : 70 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Tidak Bekerja
6. Alamat : Tunggak, Toroh
7. No CM : 0051XXXX
Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kanan
PRIMARY SURVEY
 AIRWAY

• Pasien dapat berbicara, tidak ditemukan suara napas tambahan

• Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 99%

Assessment : Airway Clear

 BREATHING

• Look : simetris dada (-), jejas (-), retraksi dada (-)

• Listen : wheezing(-), suara jantung tambahan (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, krepitasi (-)

Assessment : Breathing clear

 CIRCULATION

• Look : Perdarahan eksternal / internal (-)

• Feel : Nadi 88x/menit, reguler, isi tegangan cukup, warna kulit sama dengan sekitar, capillary refill <2
detik, akral dingin (-)

Assessment : Circulation Stabil

 DISSABILITY EXPOSURE

GCS E4 V5 M6 = 15 Jejas kepala (-)

Pupil ø 3 mm/3 mm, isokor, edema palpebra (-/-) Jejas wajah (-)
Refleks Cahaya (+) Jejas thoraks (-)
Tanda lateralisasi (-) Jejas abdomen (-)
Jejas ekstremitas (-)
SECONDARY SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan usia 70 tahun datang ke IGD RSUD Soedjati pada tanggal 6 November 2023 dengan
keluhan nyeri pada kaki kanan setelah jatuh dari kursi roda 1 hari SMRS. Nyeri bersifat tumpul
terlokaliris dan nyeri timbul saat digerakkan. Nyeri membaik ketika kaki kanan tidak digerakan atau
diistirahatkan dan bertambah berat saat kaki kanan digerakkan keluhan disertai bengkak pada lutut
kanan dan kaki sulit digerakkan namun tidak ada keluhan nyeri di tempat lain.

Riwayat penyakit dahulu
- Post operasi collum femur
3 bulan yang lalu
- Hipertensi (+) terkontrol
- DM (+) terkontrol
- Asma (-)
- Alergi (--)
- Penyakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit Riwayat sosial
keluarga ekonomi
Pasien sudah tidak
- Hipertensi (-) bekerja , setelah operasi
- DM (-) 3 bulan yang lalu pasien
- Alergi (-) beraktifitas
- Asma (-) menggunakan kursi
- Penyakit jantung (-) roda dan dibantu oleh
keluarganya.
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: komposmentis (E4M6V5)

Tanda vital Tanda vital

• Tekanan darah: 162/80 mmHg • BB: 64 kg
• Nadi: 88x/menit, regular, isi dan • TB: 161 cm
tegangan cukup • IMT: 24,7 (overweight)
• Suhu: 36°c
• RR: 20x/menit Interpretasi : Hipertensi
grade 2
• SpO2: 99%
• VAS: 8
 Pemeriksaan Status Generalisata

• Kepala: Normocephal, Jejas (-)

• Kulit : Sianosis (-), Turgor kembali lambat <2 detik, Ikterus (-)
• Wajah : Simetris, Deformitas (-)
• Mata : Cekung (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
pupil isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
• Telinga : Bentuk normal, Simetris, Ottorae (-/-)
• Hidung : Bentuk normal, Septum deviasi -/-, Discharge (-/-) , Rhinore (-)
• Bibir : Simetris, Sianosis (-), Laserasi (-), Kering (-)
• Gigi : Lengkap, Maloklusi (-)
• Leher :Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, JVP (dbn)

Interpretasi: DBN
 Pemeriksaan Fisik Thorax
Pemeriksaan Anterior Posterior

Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan Jejas (-), RR : 20x/min, pernapasan

Statis thoracoabdominal, Hemithoraks D=S, ICS thoracoabdominal, Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL Normal, Diameter AP < LL
Inspeksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi otot Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi otot
Dinamik pernapasan (-), retraksi ICS (-) pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), Sterm fremitus D=S Nyeri tekan (-), Sterm fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi: Dalam batas normal

 Pemeriksaan Fisik Jantung
Inpeksi
Ictus cordis tak tampak

Palpasi
Isctus cordis tidak teraba, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi
Dull sound
• Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
• Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
• Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
• Batas kiri bawah : ICS V 2 cm lateral dari linea mid clavicular sinistra

Auskultasi
• Katup aourta : S1 < S2 standard, suara tambahan (-)
• Katup pulmonal : S1 < S2 standard, suara tambahan (-)
• Katup trikuspidalis : S1 < S2 standard, suara tambahan (-)
• Katup mitral : S1 < S2 standard, suara tambahan (-) Interpretasi: Dalam batas normal
 Pemeriksaan Fisik Abdomen
Pemeriksaan Hasil

Inspeksi Tampak cembung, warna kulit sama dengan sekitar, pelebaran vena (-), sikatrik
(-), striae (-), massa (-)

Auskultasi Peristaltik (+) normal, Bising aorta abdominal (-)

Perkusi Hepar : pekak (+)

Ginjal : nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi Nyeri (-), massa (-)

Hepar : dalam batas normal
Lien : dalam batas normal

Interpretasi: Dalam batas normal

 Pemeriksaan Ekstremitas
Superior Inferior

Edema -/- +/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

CRT <2 detik / <2 detik <2 detik/ <2 detik

Pulsasi distal a. Radialis: + cukup/ + a. Dorsalis pedis: + cukup/ +

cukup cukup

Interpretasi: bengkak pada kaki kanan

 Status Lokalis
Look
• Skin : intact, warna sama dengan sekitar
• Soft tissue : edem (+), hematom (-), perdarahan aktif (-)
• Deformitas (-)

Feel
• Nyeri tekan pada tungkai bawah sebelah kanan
• Tanda pasti fracture : krepitasi (sulit dinilai), fracture gap (-), false movement (-)
• Neurovascular disturbance (-)
- sensitivitas N. Obturatorius (+)
- sensitivitas N. Femoralis (+)
- sensitivitas N. Tibialis(+)
- sensitivitas N. ischiadicus (+)
- sensitivitas N. Peroneus superficial (+)
- Sensitivitas N. Peroneus profundus (+)
• Vaskular : CRT <2 detik, distal pulse (a.dorsalis pedis (+)), akral dingin (-)
 Status Lokalis

Move
Motorik
• Femoralis : ekstensi sendi lutut (+)
• Obturatorius : abduksi sendi panggul (-)
• Tibia : flexi jari kaki (+)
• Ischiadicus : dorsiflexi/ plantar flexi (+)
• Peroneus superficial : eversi sendi pergelangan kaki (+)
• Peroneus profundus : dorsoflexi sendi kaki/ jari kaki (+)
Movement
• ROM aktif-pasif flexi-ekstensi genue : terbatas akibat nyeri
• ROM aktif-pasif flexi-ekstensi ankle : terbatas akibat nyeri
 Diagnosis Klinis
Close fracture os. Femur 1/3 proximal dextra
Close fracture os. Femur 1/3 distal dextra
Close fraktur collum femur dextra
Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,1 (L) 11.7 – 15.5 g/dL

Leukosit 8500 3600 – 11000 /uL
Trombosit 342000 150000 – 400000
/uL
Eritrosit 3.92 3.9 – 5.2 10^6/uL

HEMOSTASIS

Masa Pembekuan (CT) 4’11” 2 – 6 menit

Masa Pendarahan 1’14” 0 – 6 menit

(BT)
 Laboratorium
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

KIMIA KLINIK

Ureum 12.8 10 – 50 g/dL

Kreatinin 0.8 0.5 – 1.1 mg/dL
Kalium (K) 2.96 (L) 3.6 – 5.5 mmol/L
Natrium (Na) 136.3 131 – 145 mmol/L
Klorida (Cl) 100.0 92 – 108 mmol/L
GDS 287(H) 70 – 140 mg/dl
IMUNOSEROLOGI

HBsAg Negatif Negatif

Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
X foto Femur AP dextra

X Foto Genu AP Lat dextra

Tampak diskontuitas oblique 1/3 proximal
os Femur dextra
Diagnosis Definitif
Close fracture os. Femur 1/3 proximal dextra
Hipertensi grade 2
 Tatalaksana

• Infus RL 20 tpm
• Inj Dexketoprofen 2x1
• Inj ranitidine 50mg/12 jam IV
• Amlodipine 1x50mg PO
• Konsul dokter spesialis Ortopedi
OPERASI
Pro ORIF os femur 1/3 proximal dextra
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi dexketoprofen 25mg/12 jam
Tatalaksana
Tinjauan Pustaka
 Definisi

Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas struktur tulang paha

yang ditandai dengan adanya deformitas. Fraktur femur biasanya dideskripsikan
berdasarkan lokasinya menjadi fraktur femur proksimal, shaft, dan distal.
Fraktur femur juga bisa dikategorikan menjadi tiga kelompok besar berdasarkan
mekanisme terjadinya, yakni fraktur traumatik energi tinggi, fraktur traumatik
energi rendah akibat tulang patologis (fraktur patologis), dan fraktur stres akibat
kelebihan beban berulang.
Anatomi
Faktor-faktor Penyembuhan Fraktur
Tahapan Penyembuhan Tulang
THANK YOU