CASE BASED DISCUSSION

LOW BACK
PAIN
Nama: Muhamad Danang Yuda Hermawan
(30101800109)
Pembimbing : dr. Syamsul Hadi, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
● Nama : Ny. S
● Umur : 68 Tahun
● Jenis kelamin : Perempuan
● Agama : Islam
● Alamat : Wonosalam, Demak
● Ruangan : Lily
● No. Rekam medis : KLJG01XXXX
● Tanggal Masuk : 7 Juni 2023
Keluhan Utama
Nyeri pinggang
 ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RS Sunan Kalijaga dengan keluhan nyeri pinggang kiri yang menjalar
sampai ke tungkai bawah kiri. Pasien mengaku sudah mengeluhkan ini sejak 1 bulan yang
lalu .Nyeri dirasakan cenat-cenut terus menerus dan semakin memberat saat pasien batuk, bersin,
mengejan, tiduran, serta duduk dan berdiri terlalu lama. Pasien mengatakan kaki kirinya nyeri
seperti tertarik ketika berjalan jinjit. Keluhan nyeri berkurang saat pasien berjalan biasa. Keluhan-
keluhan tersebut mengganggu aktifitas pasien seperti mengangkat beban berat, namun kegiatan
sehari-hari masih dapat dilakukan secara mandiri. Keluhan kesemutan (+) dan kebas (+) pada
tungkai bawah dan punggung kaki kiri. Keluhan lain berupa demam (-), riwayat batuk yang lama
(-), dan penurunan berat badan (-). Kelemahan anggota gerak bawah kiri akibat nyeri (+). Keluhan
BAB dan BAK (-).
 RIWAYAT PENYAKIT
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Keluhan serupa (-) • Keluhan serupa (-)

• Riwayat trauma (-) • DM (-)
• Asam urat (-) • Hipertensi (-)
• TB paru (-)
• Obesitas (-)
• Hiperkolesterol (-) RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
• Hipertensi (-)
• Kesan sosial ekonomi baik
PEMERIKSAA
N FISIK
 Keadaan Umum :
1.1. Tampak sakit, NRS 6

Kesadaran
PEMERIKSAAN 2.2. E4M6V5
FISIK Composmentis

Tanda Vital

3.3. TD : 150/90 mmHg Suhu : 36 oC

HR : 90 x/menit RR : 20 x/menit
 STATUS GENERALIS
• Kepala : Mesocephal, nyeri tekan (-)
• Wajah : Simetris, edema (-)
• Mata : Nistagmus (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
Refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mm
• Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)
• Telinga : Bentuk normal, serumen (-)
• Mulut : Simetris, ulkus (-).
• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Kesan : konjungtiva anemis (+/+)

 STATUS GENERALIS
Paru-paru Kesan : DBN
• Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris, retraksi (-)
• Palpasi : Krepitasi (-)
• Perkusi : Sonor kedua lapang paru.
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing
(-/-), stridor (-/-)

Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Kesan : DBN
• Palpasi : Iktus cordis teraba, tak kuat angkat
• Perkusi : Tidak dilakukan
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal reguler, bising (-)
 STATUS GENERALIS
Abdomen Kesan : DBN
• Inspeksi : Warna seperti kulit sekitar
• Auskultasi : Suara bising usus (+)
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien (DBN)
 
 STATUS
NEUROLOG
IS
Kesadaran : 
Komposmentis
GCS :
E4M6V5
Mata :
Pupil isokor, diameter pupil kanan 3
mm, kiri 3 mm, reflek cahaya +/+
 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
Nervus
  I (Olfaktorius) Dextra Sinistra

   Daya pembau DBN DBN

Nervus II (Optikus) Dextra Sinistra

   Daya penglihatan DBN DBN

   Pengenalan warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

   Lapang pandang DBN DBN

   Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
N.III (Oculomotorius) N.IV (Trochlearis) Dex. Sin.
    
1. Ptosis Tidak ada 1. Gerak mata medial bawah Gerak bebas
2. Gerak mata ke atas Gerak bebas 2. Diplopia Tidak ada
3. Gerak mata ke bawah Gerak bebas 3. Strabismus Tidak ada
4. Gerak mata media Gerak bebas N. V (Trigeminus)
5. Ukuran pupil 3 mm / 3 mm 1. Menggigit Normal
6. Bentuk pupil Isokor
2. Membuka mulut Normal
7. Reflek cahaya +/+
3. Sensibilitas Normal
8. Diplopia Tidak ada
4. Refleks Kornea Positif
 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
Nervus VI (Abdusen) Dextra Sinistra
      
1. Gerak mata ke lateral Gerak bebas Gerak bebas
2. Diplopia Tidak ada Tidak ada
3. Strabismus Tidak ada Tidak ada
N. VII (Facialis)
1. Mengerutkan dahi DBN DBN
2. Mengangkat alis DBN DBN
3. Sudut mulut DBN DBN
4. Meringis DBN DBN
5. Daya kecap 2/3 depan DBN
 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
N.VIII (Vestibulocochlearis) Dextra Sinistra
      
1. Detik arloji DBN DBN

2. Suara berbisik DBN

3. Tes Webber
  
4. Tes Rinne Tidak dilakukan
5. Tes Schwabach

Nervus IX (Glosofaringeus)  
   Daya kecap lidah 1/3 belakang
   Reflek muntah Tidak dilakukan
   Tersedak
 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
      
Nervus X (Vagus)  

   Arkus farings DBN

   Nadi    DBN
  
   Bersuara   DBN   Nervus XII
 
(Hypoglosus)
   Menelan DBN
   Sikap lidah DBN
   Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi
Nervus XI (Aksesorius)  
   Artikulasi DBN
   Memalingkan kepala DBN
   Mengangkat bahu DBN
 Anggota Gerak Atas Kanan Kiri
Inspeksi:    
- Drop hand Tidak Ada Tidak ada
- Claw hand Tidak ada Tidak ada
- Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
- Kontraktur Tidak ada Tidak ada
- Warna kulit Normal Normal
Palpasi:    
- Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Lengan bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Tangan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Motorik:    
- Gerakan Bebas Bebas
- Kekuatan 555 555
- Tonus Normotonus Normotonus
- Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologi:    
- Refleks tendo biceps +2 +2
- Refleks tendo triceps +2  +2
Refleks Patologi:
- Refleks Hoffman (-) (-)
- Refleks Tromner (-) (-)
 Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri
Inspeksi:    
- Drop foot Tidak ada Tidak ada
- Claw foot Tidak ada Tidak ada
- Kontraktur Tidak ada Tidak ada
- Warna kulit Normal Normal
Palpasi:    
- Tungkai atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Tungkai bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Kaki Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Motorik:      
- Gerakan Bebas Bebas
- Kekuatan 555 444 (nyeri)
- Tonus Normotonus Normotonus
- Trofi Eutrofi Eutrofi
- Klonus (-) (-)
Refleks Fisiologi:    
- Refleks tendo patella +2 +1
- Refleks tendo achilles +2  +1
Refleks Patologi:
- Refleks Babinski (-) (-)
- Refleks Chaddock (-) (-)
Pemeriksaan Sensorik

Kanan Kiri
1. Taktil Ekstremitas DBN DBN
atas
Ekstremitas DBN Hipestesi (L1-
bawah L5)
2. Nyeri Ekstremitas DBN DBN
atas
Ekstremitas DBN Hipestesi (L1-
bawah L5)
 Pemeriksaan Sensorik
Kanan Kiri
3. Thermal Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
Ekstremitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
bawah pemeriksaan pemeriksaan
4. Gerak posisi Ekstremitas atas DBN DBN

Ekstremitas DBN DBN

bawah
5. Getar Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
Ekstremitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
bawah pemeriksaan pemeriksaan
 Pemeriksaan Tambahan

⮚ Tes Patrick: (-/-)

Pemeriksaan Punggung dan Pinggang 
⮚ Tes Contrapatrick : (-/-)
Nyeri ketok CVA : (-/-) ⮚ Tes Lasegue : (-/+) 60/70°
Nyeri tekan : (-/-)
⮚ Tes Braggard : (-/+)
Sikap tubuh :
Inspeksi: DBN ⮚ Tes Sicard : (-/+)
Palpasi : gibus (-),
⮚ Tes Valsava : (-/+)
spasme otot (-), nyeri tekan (-)
⮚ Tes Nafziger : (-/+)
⮚ Tes O’connell : (-/-)
ROM Fungsi Vegetatif
Cara jalan
• Jalan jinjit: terbatas 🡪 nyeri ⮚ Miksi : DBN
• Jalan tumit: terbatas 🡪 nyeri ⮚ Defekasi : DBN
• Jongkok-berdiri: terbatas 🡪 nyeri

Fleksi-Ekstensi jari-jari tangan

• Fleksi: terbatas 🡪 nyeri dan kaku
• Ekstensi: terbatas 🡪 nyeri
PEMERIKSAA
N PENUNJANG
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 07/06/2023 di RS Sunan Kalijaga

Pemeriksaan Nilai normal

Darah Rutin
Hemoglobin 5 g/dl (L) 13-18 g/dl
Hematokrit 15,5 % (L) 42-50%
Leukosit 7,5 ribu/Ul 2,0-10,6 ribu/uL
Trombosit 376 ribu/uL 150-400 ribu/uL
Index Eritrosit
MCV 91,2 80-100 fL
MCH 29,4 26-34 pg
MCHC 32,3 32-36g/dL

Pemeriksaan Nilai normal

Kimia Klinik
Ureum 26,5 mg/dl 10 - 50 g/dl
Creatinin 0,5 mg/dl 0,70 – 1,30 %
Gula Sewaktu Stick 101 mg/dL 70 -115 mg/dL
X-FOTO THORAKS

Pemeriksaan dilakukan di RS Sunan Kalijaga (07/06/2023)

Kesan :
● Cardiomegaly (LV, LA)
● Gambaran bronkitis
X Foto Vertebra Lumbosakral AP-LAT
Pemeriksaan dilakukan di RS Sunan Kalijaga (07/06/2023)

KESAN:
• Kompresi wedging corpus VTh 12- VL 1 (GRADE
3), Kompresi bikonkaf VL 2-3 (GRADE 3),
Kompresi wedging VL 4-5 (GRADE 2)
• Gambaran spondylosis lumbal
• Penyempitan discus dan foramen intervertebralis
VTh 12 – VL 1, VL 1-2, VL 2-3
 ABNORMALITAS DATA 1. Anemia normositik
normokromik
2. Cardiomegaly (LV, LA)
1. Konjungtiva anemis 3. Gambaran bronchitis
4. Kompresi wedging corpus VTh
2. Kekuatan 12- VL 1 (GRADE 3),
extremitas inferior Kompresi bikonkaf VL 2-3
1. Nyeri pinggang 444 (GRADE 3), Kompresi wedging
menjalar sampai ke
VL 4-5 (GRADE 2)
kaki kiri 3. Hipestesi (L1-L5)
5. Gambaran spondylosis lumbal
2. Keluhan memberat 4. Laseque kaki kiri 6. Penyempitan discus dan
saat mengejan ,
positif foramen intervertebralis VTh
batuk , bersin
12 – VL 1, VL 1-2, VL 2-3

ANAMNESIS —PX. FISIK —PP

ASSESMEN
T
 Diagnosis
• Diagnosis klinis : Low back pain, hipestesi sesuai dermatom L1-
L5 sinistra
• Diagnosis topis : Radix nervus spinalis setinggi L1-L5
• Diagnosis etiologi : Hernia nukleus pulposus L1-L5

Diagnosis sekunder : Anemia

 LBP

a. Assessment d. IP Mx
Etiologi • Keadaan umum
Myalgia • Hemodinamik
Iritasi radix
e. IP Ex
b. IP Dx • Menjelaskan pengertian dan sebab
• LBP
X foto vertebra
• Menjelaskan untuk menghindari
• MRI
membawa beban berat
c. IP Rx • Menjelaskan untuk mengurangi naik
• Tramadol caps 50 mg 2x1 turun tangga
• Gabapentin caps 300 mg 1x1 • Menjelaskan untuk meminum obat
• Eperisone HCl tab 50 mg 2x1 yang diberikan secara teratur
 ANEMIA
a. Assessment
• Anemia akibat penyakit kronik
• Anemia hemolitik d. IP Mx
• Anemia defisiensi folat /vit.B12 • Cek darah rutin post koreksi transfusi
b. IP Dx • Keadaan umum
• indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) • Hemodinamik
• hapusan darah tepi
• Konsentrasi Besi Serum dan TIBC e. IP Ex
• Feritin Serum • Menjelaskan pengertian dan sebab
c. IP Rx anemia
Suportif : • Menjelaskan untuk makan secara
• Makan teratur teratur
• Diet tinggi Fe • Memperbanyak menu yang
• Tranfusi dianjurkan (daging merah, dll)
Medikamentosa : • Menjelaskan untuk meminum obat
• Sulfas Ferrosus 3 x 200 mg yang diberikan secara teratur
• Vit. C 3 x 100 mg
• As. Folat 3 x 1
• Tranfusi 2 kolf PRC Premed Inj Furo 1A
TERIMAKASIH

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including

icons by Flaticon, infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution