FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TADULAKO

 
REFLEKSI KASUS

PARKINSON

Putri Larasantang
N 111 20 011

Pembimbing Klinik

dr. Magdalena Sumenap, Sp.S

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. A
• Umur : 63 tahun
• Alamat : Jln. Abdul Rahman Saleh
• Pekerjaan :-
• Agama : Islam
• Tanggal Pemeriksaan : 8 Maret 2022
Keluhan Utama :
Gemetar pada kedua tangan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Saraf RS Madani Palu dengan keluhan gemetar pada
kedua tangan sejak 1 tahun, namun dirasakan sangat mengganggu sejak 1 bulan
terakhir. Keluhan ini dirasakan semakin bertambah berat ketika pasien sedang tidak
melakukan apapun. Keluhan bermula sekitar 1,5 tahun yang lalu, gemetar hanya
terjadi pada jari-jari tangan kiri. Keluhan ini dirasakan hilang timbul. Namun
beberapa bulan setelahnya, hal yang sama terjadi juga pada tangan kanannya hingga
semakin memberat seperti saat ini. Pasien juga mengeluhkan bahu, kedua kaki dan
tangannya terasa sangat kaku. Keluhan yang sama juga dirasakan pada area wajah
dan mulut. Ketika pasien berjalan, badannya lebih condong ke depan dan langkahnya
menjadi kecil-kecil dan sangat lambat. Menurut pasien, orang-orang di sekitarnya
juga mengeluhkan suara pasien ketika berbicara menjadi lebih kecil dan kurang jelas.
BAB dan BAK lancar.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat trauma (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), riwayat
stroke (-), riwayat mengonsumsi obat-obatan dalam jangka panjang (-).

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga pasien
PEMERIKSAAN FISIK

• Kesadaran : Kompos Mentis, GCS = 15 (E4, M6, V5)

• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Pernapasan : 20 kali/menit
• Denyut Nadi : 74 kali/menit
• Suhu : 36,7°C
Kepala
Posisi : central
Penonjolan : (-)
Bentuk/ Ukuran : normocephali
Deformitas : (-)

Wajah : Raut wajah datar (masked face)

Leher
Kaku Kuduk : (+)
Kernig Sign : (-)
Kelenjar Lymp : Tidak ada pembesaran
 PEMERIKSAAN FISIK

Toraks
• Inspeksi : simetris bilateral
• Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan
Paru-paru
• Perkusi : sonor (+)
• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
• Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : Bj I/II murni, regular

Abdomen
• Inspeksi : tampak datar
• Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
• Perkusi : timpani
• Palpasi : nyeri tekan (-), organomegali (-)
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. N I (Olfaktorius)
Penghidu : Normosmia
b. N II (Opticus)
Ketajaman Penglihatan : Baik
Lapang Pandang : OD (Normal), OS (Normal)

c. N III (Oculomotorius), IV (Troclearis), VI (Abducens):

Ptosis : -/-
Posisi bola mata : Central
Pupil : bulat
Lebarnya : ± 2,5 mm, bulat/ ± 2,5 mm,bulat
Isokor / anisokor : Isokor
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tak langsung : +/+
Diplopia : -/-
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

d. N V (Trigeminus)
Menggigit :+
Membuka mulut :+
Sensibilitas : +/+
Reflex kornea : +/+

e. N VII (Facialis)
Sudut mulut : simetris
Kerutan dahi : sulit dilakukan / sulit dilakukan
Menutup mata : sulit melawan tahanan
Meringis : kaku
Mengembungkan pipi : sulit dilakukan / sulit dilakukan
Daya kecap 2/3 lidah bagian depan : TDP
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

f. N VIII (Vestibulocochlearis)

Pendengaran : +/+
Fungsi vestibularis : TDP
Tes rinne, weber, schwabach : TDP

g. N IX (Glossopharyngeus) dan N X (Vagus)

Arkus faring : simetris

Uvula : tengah
Refleks muntah :+
Refleks menelan :+
Daya kecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

h. N XI (Accecorius)

Memalingkan wajah dengan/tanpa tahanan : sulit dilakukan / sulit dilakukan

Mengangkat bahu dengan/tanpa tahanan : sulit dilakukan / sulit dilakukan

i. N XII (Hypoglossus)

Menjulurkan lidah :+
Lidah deviasi :-
Fasikulasi lidah :-
Atrofi lidah :-
Tremor lidah :+
 PEMERIKSAAN MOTORIK
Superior (atas) Inferior (bawah)
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik        
Pergerakan Terbatas Terbatas Terbatas Terbatas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot Hipertonus Hipertonus Hipertonus Hipertonus
Bentuk Otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis        
Biceps ++ ++ KPR: ++ KPR: ++
Triceps ++ ++ APR: ++ APR: ++
Radius tdp tdp
Ulna tdp Tdp

Refleks Patologis     Babinski : - Babinski : -

Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
 Pemeriksaan Provokasi Nyeri

Laseque : -/-
Patrick : -/-
Kontra-Patrick : -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

SENSIBILITAS Superior Inferior

Sinistra Dextra Dextra Sinistra

Ekstroseptif        
Nyeri DBN DBN DBN DBN
Suhu TDP TDP TDP TDP
Rasa raba halus DBN DBN DBN DBN

Proprioseptif        
Rasa sikap DBN DBN DBN DBN
Rasa nyeri dalam DBN DBN DBN DBN

Fungsi Kortikal        
Rasa diskriminasi DBN DBN DBN DBN
Stereognosis DBN DBN DBN DBN
Pemeriksaan Gangguan Koordinasi
Tes jari hidung : + DBN
Tes pronasi-supinasi : + dilakukan dengan lambat
Tes tumit : + DBN
Tes pegang jari : + DBN

Pemeriksaan Tambahan
Myerson sign :+
Gerakan abnormal :
Resting tremor (+) pada esktremitas superior dekstra et sinistra

Cara Berjalan :
start hesitation (+), freezing (+), bradikinesia (+), dan postur badan
cenderung condong ke depan
 RESUME

Pasien laki-laki usia 63 tahun datang ke Poli Saraf RS

Madani Palu dengan keluhan tremor pada kedua ekstremitas
superior sejak 1 tahun, namun dirasakan sangat mengganggu
sejak 1 bulan terakhir. Tremor memberat saat sedang istirahat.
Awalnya sekitar 1,5 tahun yang lalu, tremor hanya terjadi pada
jari-jari tangan kiri dan dirasakan hilang timbul. Namun
beberapa bulan setelahnya, hal yang sama terjadi juga pada
tangan kanannya. Pasien juga mengeluhkan rigiditas pada bahu
dan seluruh ekstremitas. Keluhan yang sama juga dirasakan
pada area wajah dan mulut. Ketika pasien berjalan, badannya
lebih condong ke depan dan langkahnya menjadi kecil-kecil dan
sangat lambat. Suara pasien ketika berbicara menjadi lebih kecil
dan kurang jelas.
 RESUME

Pada pemeriksaan kesadaran E4V5M6, TD : 120/70 mmHg, N : 74 kali/menit,

P ; 20 kali/menit, dan SB : 36,7°C. Pasien duduk di kursi dengan masked face (+).
Pemeriksaan nervus cranialis ditemukan terdapat kelainan pada N.VII (pasien sulit
untuk mengerutkan dahi, tetap menutup mata, menggembungkan pipi, dan kaku saat
meringis), N.XI (pasien sulit untuk mengangkat bahu dan kaku saat memalingkan
wajah), dan N.XII (lidah tremor +)

Pada pemeriksaan motorik ditemukan adanya pergerakan yang terbatas /

kurang aktif dan ditemukan hipertonus (+) pada seluruh ekstremitas. Tes pronasi dan
supinasi (+) dilakukan dengan lambat. Pemeriksaan tambahan ditemukan adanya
resting tremor (+) pada ekstremitas superior dekstra et sinistra, cara berjalan pasien
ditemukan start hesitation (+), freezing (+), bradikinesia (+), dan postur badan
cenderung condong ke depan. Myerson sign (+).
DIAGNOSIS

Diagnosa Klinis : Parkinsonisme (tremor istirahat +, bradikinesia +,

rigiditas +, dan instabilitas postural +)
Diagnosa Topis : Substansia nigra pars kompakta
Diagnosa Etiologi : Degenerasi neuron pigmen di substansia nigra
DIAGNOSIS BANDING
- Essential tremor

- Huntington Disease
 TATALAKSANA

NON FARMAKOLOGI
- Fisioterapi

FARMAKOLOGI
- Levazide tab 2x1
- Triheksifenidil 2 mg, 2x1
- Mecobalamin 500 mcg, 1x1
 PROGNOSIS

Qua ad vitam : dubia ad malam

Qua ad sanationam : dubia ad malam
Qua ad fungtionam : dubia ad malam
 Definisi
• Parkinsonism adalah suatu sindrom yang ditandai
oleh tremor pada waktu istirahat, rigiditas,
bradikinesia dan hilangnya refleks postural akibat
penurunan dopamin dengan berbagai macam sebab.
• Penyakit Parkinson ditandai dengan gambaran
patologis berupa degenerasi neuron disertai adanya
badan Lewy (Lewy bodies) pada substansia nigra pars
kompakta
 Etiologi
• Idiopatik
• Dapat diperkirakan berhubungan dengan:
– Faktor genetik
– Faktor lingkungan
 KLASIFIKASI
• Berdasarkan penyebabnya :
1. Idiopatik (primer)
2. Simptomatik (sekunder)
3. Parkinsonism plus
4. Parkinsonism heredodegeneratif
 Gejala Klinis
terdapat 4 gejala
cardinal motoric yaitu :
-Tremor istirahat
-Rigiditas
-Akinesia/Bradikinesia
-Postural Instability
“TRAP”
 Gejala kognitif dan psikiatrik
• Dementia
• Depresi
• Halusinasi
• Delusi
• Iritabilitas
• Apatis
• Ansietas
Kriteria Koller :
• Terdapat 2 atau 3 gejala khas yang
berlangsung selama 1 tahun/lebih
• Memiliki respon terhadap Levadopa diberikan
sampai perbaikan sedang dan lama perbaikan
selama satu tahun atau lebih
 STADIUM
• Perjalanan penyakit diukur sesuai dengan tahapan
menurut Hoehn dan Yahr (Hoehn dan Yahr Staging of
Parkinson's Disease)
• – Stadium Satu : Gejala dan tanda pada satu sisi,
terdapat gejala yang ringan. terdapat gejala yang
mengganggu tetapi tidakmmenimbulkan kecacatan,
biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak,
gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman)
• – Stadium Dua : Terdapat gejala bilateral, terdapat
kecacatan minimal, sikap/cara berjalan terganggu.
– Stadium Tiga : Gerak tubuh nyata melambat,
keseimbangan mulai terganggu saat berjalan/berdiri,
disfungsi umum sedang.

– Stadium Empat : Terdapat gejala yang lebih berat,

masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu, rigiditas
dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor
dapat berkurang dibanding stadium sebelumnya

– Stadium Lima : Stadium kakhetik (cachectic stage),

kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan,
memerlukan perawatan tetap
 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan bila ada

indikasi, antara lain dengan melakukan
pemeriksaan:
1.Pemeriksaan lab Lebih berfugsi untuk
menyingkirkan diagnosis banding
2.Neuroimaging
 Terapi
Nonfarmakologi
Latihan regular sangat penting untuk
meningkatkan mobilitas dengan memperbaiki
pola berjalan (gait) dan meminimalisir risiko
jatuh, meringankan ketidaknyamanan
muskuloskeletal, mencegah sendi kaku, dan
mengurangi kecenderungan terjadi-nya
kontraktur atau deformitas
 Medikamentosa
• 1) Obat dopaminergik
Prekursor dopamine Levodopa atau L-dopa merupakan
prekursor dopamine. Pada terapi Parkinson, tidak dapat
secara langsung diberikan dopamin eksogen sebab
dopamin dalam darah tidak dapat menembus blood brain
barier. Hal ini berbeda dengan levodopa, dimana levodopa
yang diserap dalam saluran cerna melalui transport aktif
menuju darah, dan mampu menembus blood brain barier.
Kemudian levodopa dikonversi menjadi dopamine di otak
dengan bantuan enzim dopa dekarboksilase
 Dopa dekarboksilase inhibitor
Karbidopa dan benserazid merupakan
dopadekarboksilase inhibitor pada jaringan
perifer, tetapi tidak masuk susunan saraf pusat.
Karena tidak dapat melewati blood brain barier,
sebagai hasilnya karbidopa menurunkan kadar
dopamine di perifer, tetapi tidak di susunan
saraf pusat
 Dopamin agonis
• Oleh karena perlunya penundaan pemberian levodopa pada
tahap awal penyakit Parkinson, para ahli parkinsonologist
merekomendasikan pemberian obat-obat dopamine agonis
sebagai terapi awal atau inisial dari golongan obat dopaminergik.
• Dopamine agonis terdiri atas derivat ergot (bromocriptine,
cabergoline, lisuride and pergolide) dan derivat non-ergot
(pramipexole and ropinirole). Derivat non-ergot memiliki resiko
komplikasi yang lebih rendah dibandingkan derivat ergot.
Komplikasi yang terjadi dapat berupa ulkus peptikum, efek
vasokonstriktif, fibrosis retroperitoneal, penyakit katup jantung,
dan reaksi serosal berupa efusi pleura, perikardial, dan
peritoneal.
MAO-B Inhibitor
Selegilline dan rasagiline merupakan obat golongan MAO-
Inhibitor. MAO-B Inhibitor memblok metabolisme
dopamine sehingga kadarnya tetap meningkat di striatum.
COMT Inhibitor
Entacapon dan tolcapon merupakan obat golongan COMT-
Inhibitor. Obat golongan COMT Inhibitor menghambat
degradasi dopamine menjadi methyldopa oleh enzim
COMT, terutama di perifer da meningkatkan jumlah
levodopa yang melewati sawar darah otak
 Prognosis
• Sebelum adanya pemberian levodopa, penyakit
Parkinson menyebabkan kecacatan parah atau
kematian pada 25% pasien dalam 5 tahun, 65% dalam
10 tahun, dan 89% dalam 15 tahun.
• Angka kematian akibat penyakit Parkinson adalah 3
kali lipat dari populasi umum yang disesuaikan dengan
usia, jenis kelamin, dan asal ras.
• Dengan pemberian levodopa, angka kematian
menurun sekitar 50%, dan angka harapan hidup
diperpanjang beberapa tahun.