TUTORIAL Kel.

12
Pembimbing : dr. Jimmy Haskell Sampeliling, Sp.PD
 Identitas

• Nama : Nn. M
• Umur : 70 tahun
• Pekerjaan : Buruh kebun
• Alamat : jl. Raya baya tawaeli
• Pendidikan Terakhir : SD
• Agama : Islam
• Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2021
• Ruangan : Jambu
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama : Batuk

• Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien perempuan berusia 70 tahun masuk ke rumah sakit Madani palu 2 hari yang lalu dengan Keluhan
batuk kering dan dirasakan setiap hari. Batuk di rasakan sudah beberapa minggu dan memberat tadi
siang di sertai darah. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa disertai dahak dan campuran sisa
makanan. Menurut pasien batuk disertai darah dirasakan hanya baru sekali.
• Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan berat badan selama beberapa bulan terakhir padahal
sudah mengkonsumsi makanan yang adekuat yaitu makan 3 kali sehari. pasien megeluhkan adanya
nyeri pada epigastric. Pasien tidak mengeluhkan mual dan muntah.
• Selain itu pasien mengeluhkan adanya sesak nafas yang dirasakan hampir setiap hari sejak beberapa
minggu terakhir. Sesak nafas dikeluhkan ketika banyak beraktivitas. Sesak nafas berkurang ketika
pasien beristirahat.
• pasien juga mengeluhkan adanya keringat pada malam hari. Yang dirasakan sudah beberapa minggu.
dann pasien juga mengalami sulit tidur serta nyeri kepala di rasakan kadang-kadang.
• Buang air kecil normal dengan frekuensi 2-4x sehari. Buang air besar normal. Riwayat demam (-)
ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu :
-Riwayat hipertensi dan diabetes melitus di sangkal
-Riwayat kecelakaan kerja

Riwayat penyakit dalam keluarga :

-Tidak ada anggota keluarga yang mengalami batuk darah
-Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk lama
- Riwayat hipertensi (+),

Keadaan Umum : Lemah, Sakit Sedang

SP : E4/M5/V6
BB :26 kg, TB: 150 CM. IMT : <18,5 (berat badan kurang)
• Riwayat pengobatan
• -pasien belum pernah mengkonsumsi obat selama 6 bulan/OAT
• - pasien tidak ada Riwayat alergi obat

• Riwayat pribadi dan sosial

• -pasien merupakan seorang pekerja kebun
• - pasien tinggal di rumah Bersama 4 anggota keluarga lainnya
Tanda-tanda Vital
Keadaan umum : sakit sedang, lemas
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi : 96x/menit, regular, kuat angkat cukup
Pernapasan : 20x/menit, thorako abdominal.
Suhu : 36,5 ֯C
Saturasi Oksigen : 97%
Berat badan : 26 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : <18,5 berat badan kurang
Pemeriksaan Fisik
● Kepala:
Wajah: Bentuk oval kesan normal, edema (-), ruam (-), jejas (-)
Deformitas: (-)
Bentuk: Normocephal
● Mata:
Palpebra: normal, edema (-), radang (-)
Konjungtiva: anemis (-/-)
Sklera: warna putih, ikterik (-/-)
Pupil: isokor, refleks pupil +/+
Kornea: jernih
Lensa: jernih, katarak (-)
● Mulut: sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (+)
Pemeriksaan Fisik
Leher
• Kelenjar GB: tidak ada pembesaran
• Tiroid :tidak ada pembesaran
• JVP : Peningkatan JVP (-)
• Massa Lain : tidak ada

Dada
• Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris
Palpasi : vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+), rhonki (+), wheezing (-)
Pemeriksaan Fisik
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba
• Perkusi
• Batas Atas : SIC II linea parasternal sinistra
• Batas Kanan : SIC IV linea parasterna dextra
• Batas Kiri : SIC V linea midclavicula sinistra
• Auskultasi : Bunyi Jantung I/II murni
• reguler, murmur (-)
 Pemeriksaan Fisik
ABDOMEN
• Inspeksi :Permukaan datar, distensi (+), simetris, benjolan (-), jejas (-)
• Palpasi :Nyeri tekan (+) pada epigastrium. Palpasi hepar tidak teraba.
Palpasi lien tidak teraba. Palpasi ginjal tidak teraba.Nyeri ketok ginjal -/-
• Perkusi :Timpani (+) seluruh lapang abdomen
• Auskultasi :Bunyi peristaltik usus terdengar normal.
• Pemeriksaan Khusus : Tidak ada

EKSTREMITAS
• Atas : Kulit normal, akral hangat, edema (-/-), fungsi sensorik normal,
terdapat deformitas pada jari tangan.
• Bawah : Kulit normal, akral hangat, edema (-/-), fungsi sensorik normal
Resume
• Pasien perempuan berusia 70 tahun masuk ke rumah sakit Madani
palu 2 hari yang lalu dengan Keluhan batuk kering dan dirasakan
setiap hari. Batuk di rasakan sudah beberapa minggu dan memberat
tadi siang di sertai darah. ada penurunan berat badan selama
beberapa bulan terakhir padahal sudah mengkonsumsi makanan
yang adekuat. pasien megeluhkan adanya nyeri pada epigastric.
Pasien tidak mengeluhkan mual dan muntah. Selain itu pasien
mengeluhkan adanya sesak nafas pasien juga mengeluhkan adanya
keringat pada malam hari.
 Diagnosis kerja
TB paru lama aktif
Anjuran Pemeriksaan
- Pemeriksaan bakteriologis
- 1. pemeriksaan mikroskopis sputum
- 2. tes cepat molekuler
• 3. pemeriksaan biakan
• - uji tuberculin
• - foto thorks
• - pemeriksaan histopatologi
 Laboratorium Hematologi

Tanggal 27 November 2021

WBC : 7,120 mg/dl
RBC : 4,7 x 10^6 mg/dl
HGB : 10,2 g/dl
HCT : 33 %
PLT : 567 x 10^3 mg/dl
MCV : 71 fl
MCH : 21 pg
MCHC: 20 fl
RDW-CV : 15 %
SGOT : 21mg/dl
SGPT : 35 mg/dl
Kreatinin : 1,1 mg/dl
GDS :90 mg/dla
Radiologi

-Infiltrat, cavitas dan fibrosis kedua paru terutama lapang

atas kiri

-Cor, ukuran dalam batas normal

-Kedua sinus dan diagfragma baik

-Tulang-tulang intak

KESAN :

TB PARU LAMA AKTIF LESI LUAS

Tatalaksana

Non medikamentosa
- Tirah baring
- Diet tinggi protein
- Diet sesuai kebutuhan kalori

Medikamentosa
- IUFD RL 20tpm
- Cefoperazon 1gr/12jam
- Pantoprazol 40mg/24 jam
- Asam tranexamat 500mg/8jam
- Cedein 10mg 3x1
- Cetrizine 2x1
- OAT 1x2tab
 Diagnosis Akhir

- TB paru lama aktif lesi luas

Prognosis :
Ad vitam : Bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH