PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

INFORMED CONSENT
VISUM ET REPERTUM

Saya, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :..........................
Tanggal lahir/umur:…………………….
Alamat :..........................
Pekerjaan :..........................

Benar-benar telah mendapat penjelasan dari petugas kesehatan bahwa untuk

membuat Visum et Repertum harus ada surat perintah dari Kepolisian. Dan karena
tak ada surat tersebut, saya hanya meminta pemeriksaan fisik dan pengobatan atas
keadaan yang saya alami.
Di kemudian hari saya tak akan menuntut petugas kesehatan Puskesmas untuk
membuatkan Visum et Repertum, karena
pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Donggala, ………………..2021

Petugas / saksi yang Dokter yang melakukan Yang membuat

pemeriksan pernyataan
memberi penjelasan

(………………) (dr…………….) (……………...)