WEEKLY REPORT

z ORTOPEDI
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. S
 Umur : 16 tahun
 Jenis kelamin : Male
 Agama : Dewi sartika
 Tanggal pemeriksaan: January 2022
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada paha kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk IGD RSUD Undata dengan keluhan nyeri pada paha sebelah kiri sejak 2
bulan yang lalu. Keluhan muncul sejak pasien jatuh setelah memanjat tangki dan terjatuh terkena
deker jalan. Pasien saat itu berusaha untuk memperbaiki tangki, namun tangga yang dipanjat
untuk menuju ke tangka rapuh. Kemudian pasien terjatuh ke deker jalan dengan posisi kaki kiri
menjadi tumpuan. Nyeri yang dirasakan pasien memberat sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan
secara terus menerus dengan skala nyeri 8. Riwayat diurut 2x. Riwayat pingsan, mual, dan
muntah disangkal.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
 Tekanan Nadi : 120/80 mmhg
 Nadi : 84 x/m
 Frekuensi Nafas : 20 x/m
 Suhu Badan : 36.7°c
 Spo2 : 99 %
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Hematom (-/-)
Hidung : Deformitas (-), Septum Deviasi (-/-), Epistaksis (-/-), Hipertrofi
Konka (-/-)
Mulut : Sianosis (-/-), Lidah Kotor (-/-), Stomatitis (-/-)
Tenggorokan : Faring Hiperemis (-/-), Tonsil T1/T1
Telinga : Normotia, Deformitas (-), Sekret (-/-), Otorhea (-/-), Membran
Timpani (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), Deviasi Trakea (-)
Paru-paru
Inspeksi : Simetris (+/+)
Palpasi : Vocal Fremitus Simetris Kiri Dan Kanan, Nyeri Tekan (-/-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
Auskultasi : Bunyi Jantung I/II Murni Regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak Datar, Jejas (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) Kesan Normal
Perkusi : Timpani (+) Seluruh Regio
Palpasi : Nyeri Tekan (-), Hepatomegaly (-)

Ekstremitas
Atas : Akral Hangat (+/+), Edema (-/-), Hematom (-/-)
Bawah : Akral Hangat (+/+), Edema (-/+), Hematom (-/+)
Status lokalis
Regio femoralis sinistra :
 Look : Deformitas (+), penonjolan tulang (-), cedera terbuka (-), terlihat adanya
hematom dan edema
 Feel : Nyeri Tekan (+), Sensibilitas (+), teraba hangat, krepitasi (-), CRT
(Capillary refill) <2 seconds
 Movement : ROM terbatas
DIAGNOSA SEMENTARA

Susp. Close fracture os femur sinistra

 LABORATORIUM
(21/01/2023)

Indikator Hasil Satuan Nilai Rujukan

4.8-10.8
Hemoglobin 13.2 g/dL
4.7-6.1
Leukosit 14.6 Ribu/uL
12-16
Eritrosit 4,81 Juta/uL
37-52
Hematokrit 39.5 %
150-450
Thrombosit 319 Ribu/uL
4.8-10.8
GDS 114.6 Mg/dL
 LABORATORIUM
(24/01/2023)

Indikator Hasil Satuan Nilai Rujukan

Na 144 Mmol/l 136-146

K 4,0 Mmol/l 3.5-5.0

Cl 107 Mmol/l 98-106

Ureum 39 mg/dl <50

Kreatinin 0.79 mg/dl 0.6-1.1

SGOT 24 U/L ≤45

SGPT 26 U/L ≤35

 RADIOLOGI
FOTO FEMUR SINISTRA
PRE-OPERASI
 RESUME
 Seorang laki-laki berusia 16 tahun masuk RS dengan keluhan nyeri pada paha sebelah kiri sejak 2 bulan
yang lalu. Keluhan muncul sejak pasien jatuh setelah memanjat tangki dan terjatuh terkena deker jalan.
Posisi kaki kiri menjadi tumpuan. Skala nyeri 8. Riwayat diurut 2x.

 Pemeriksaan fisik didapatkan TTV TD 120/80 mmhg, HR 84x/menit, RR 20x/menit, SB 36.7°c, Spo2 99 %.

 Status lokalis
 Regio femoralis sinistra :
 Look : Deformitas (+), penonjolan tulang (-), cedera terbuka (-), terlihat adanya hematom dan edema
 Feel : Nyeri Tekan (+), Sensibilitas (+), teraba hangat, krepitasi (-), CRT (Capillary refill) <2 seconds
 Movement : ROM terbatas
 DIAGNOSA AKHIR

Close fraktur os Radius Sinistra 1/3

proksimal displaced non komplikata
 TATALAKSANA
Non-Medikamentosa :
 Mobilisasi

Medikamentosa :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ketorolac 3x15mg/12j
 Inj. Ranitidine 2x25 mg/12j
 PO: Neurodex 2x1
TINDAKAN PEMBEDAHAN
ORIF FEMUR SINISTRA
DOKUMENTASI
z
RADIOLOGI
FOTO FEMUR SINISTRA
POST OPERASI
Thank You !!!