9

1. Salma Khairunisa Hero

2. Puteri Sahra Salsabila

18 Desember 2023 - 24
Februari 2024
DAFTAR PASIEN JAGA (Sabtu, 10/02/2024)
PUKUL 06.00 - 18.00 WIB

Jumlah

Bedah Umum 1
Bedah Ortopedi 1

Co Ass:
1. Salma Khairunissa Hero
2. Puteri Sahra Salsabila
Tanggal Masuk: 10/02/24 pukul 09.10 WIB Tanggal Periksa: 10/02/24

Jenis Kelamin:
Nama: Tn. H Umur: 46 Tahun
Laki-laki

Alamat: Tanjung
Pekerjaan: Buruh Status: Menikah
Karang

Agama: Islam Suku: Lampung No. RM: 71.44.43

Pendahuluan

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki setelah terinjak

potongan kaca .
PRIMARY SURVEY
AIRWAY + C SPINE CONTROL (A):
● Snoring (-), gurgling (-), stridor (-) ● SpO2: 99% ● Kesimpulan: Airway paten

BREATHING (B):
● RR : 18x/menit, reguler, trakea di tengah
● Thorax : lesi (-), retraksi (-/-), sonor (+/+) vesikuler (+/+)
● Kesimpulan: Breathing stabil

CIRCULATION (C):
● HR : 87x/menit, reguler, teraba cukup
● TD : 154/87 mmHg
● Perdarahan aktif (-), CRT < 2s, akral teraba hangat ● Kesimpulan:
Sirkulasi Stabil
PRIMARY SURVEY
DISABILITY (D):
● GCS : E4V5M6 → 15
● Kesadaran : Composmentis
● Pupil isokor (+ /+), refleks cahaya (+ /+)

EXPOSURE (E):
● Terdapat vulnus laseratum pada plantar pedis dekstra sebesar 1 cm dengan perbaikan jaringan sekitar dan
dikelilingi pembengkakan.
● Pada dorso pedis dekstra terdapat eritem dan edema
 SECONDARY
SURVEY

Nyeri dan bengkak pada Kaki kanan sulit digerakan

kaki kanan
RPS (Riwayat Penyakit Sekarang)
Pasien datang ke IGD RSAM pada pukul 09.10. Pasien datang dengan
keluhan nyeri pada kaki kanan sejak 7 hari lalu setelah terinjak beling yang
menembus sendanya. Pasien mengatakan darah hanya keluar saat tertusuk
saja. Pada besoknya pasien mulai mengeluhkan kaki kanannya terasa
bengkak dan nyeri dimulai dari telapak kaki terlebih dahulu. Nyeri dan
bengkak dirasa menjalar hingga ke daerah betis. Pasien mengatakan kaki
kanannya mulai terasa sulit digerakan sejak 2 hari SMRS. Demam disangkal.
RPD (Riwayat Penyakit Dahulu)
HT(-) DM (+)

RPK (Riwayat Penyakit Keluarga)

Tidak ada

RP (Riwayat Pribadi)
Merokok (-), minum alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK (Status Present)
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis(GCS: E4V5M6)

TANDA-TANDA VITAL
Nadi : 87x/menit
Tekanan darah : 154/87 mmHg
Laju Nafas : 18x/menit
Suhu : 36.8 0C
Saturasi Oksigen : 99% RA
PEMERIKSAAN FISIK (Status Generalis)

▪ Kepala : Normocephal
▪ Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
▪ Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)
▪ Telinga : Normotia, Otorrhea (-/-)
▪ Mulut : Bibir sianosis (-), pucat (-)
PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS
I : simetris, lesi (-), retraksi (-)
P : nyeri (-), ekspansi dinding dada simetris
P : sonor (+/+)
A : Vesikuler (+/+) ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I=II, reguler

ABDOMEN
I : Cembung, distensi (-), lesi (-)
A : bising usus normal (10x/menit)
P : Timpani pada seluruh lapang abdomen
P : Nyeri tekan (-), massa (-), organomegali (-)
PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS
Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, deformitas (-), lesi (-)
Inferior : Sinistra : Akral hangat, CRT <2 detik, deformitas (-), lesi (-).
Dextra : Akra dingin, CRT>2 detik, edema (+), lesi (+)
Status Lokalis
Regio Pedis Dextra
Look : Terdapat vulnus laseratum pada plantar pedis dekstra
sebesar 1 cm dengan perbaikan jaringan sekitar dan dikelilingi
pembengkakan, edema pada dorso pedis
Feel : Plantar pedis teraba dingin, nyeri tekan (+)
Dorso pedis : hangat, nyeri tekan (+)
Move: gerakan aktif pasif terbatas.
FOTO KLINIS
DIAGNOSIS AWAL
❖ Vulnus laceratum
❖ Abses pedis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Lengkap

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

10/02/2024
Hemoglobin 14.1 13,2-17,3 g/dL
Leukosit 13.520 3.600-11.000 /uL
Eritrosit 4.5 4,4-5,9 Juta/uL
Hematokrit 42 40-52 %
Trombosit 199.000 150-440 /uL
MCV 94 80-100 fL
MCH 31 26-34 pg
MCHC 33 32-36 g/dL

Kesan : Leukositosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Lengkap

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

15/01/2024
Hitung Jenis
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 1 2-4 %
Batang 0 3–5 %
Segmen 75 50 – 70 %
Limfosit 18 25– 40 %
Monosit 6 2–8 %
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Faal Koagulasi

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

CT 7 6 - 12 Menit
BT 2 1-3 Menit

Laboratorium Kimia Darah

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDS 389 <140 mg/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ro Thorax
DIAGNOSIS KERJA
- Abses pedis dextra
- Vulnus Laceratum plantar pedis dextra
- DM Tipe 2
 TATALAKSANA

Rencana Tindakan : Medikamentosa :

- Konsultasi dokter Sp.B • RL gtt 20

- Konsultasi dokter Sp.PD • Ceftriaxone 1gr/12 jam
• Ketorolac inj 30mg/8 jam
• Inj. Tetagam 250 IU
Prognosis
Quo ad vitam → Dubia ad bonam
Quo ad functionam → Dubia ad bonam
Quo ad sanationam → Dubia ad bonam
Tanggal Masuk: 10/02/24 pukul 06.15 WIB Tanggal Periksa: 10/02/24

Jenis Kelamin:
Nama: Ny. T Umur: 58 Tahun
Perempuan

Alamat: Suku Baru Pekerjaan: IRT Status: Menikah

Agama: Islam Suku: Jawa No. RM: 64.29.05

Pendahuluan

Pasien datang dengan keluhan luka pada wajah dan lengan post KLL
1 jam SMRS
PRIMARY SURVEY
AIRWAY + C SPINE CONTROL (A):
● Snoring (-), gurgling (-), stridor (-) ● SpO2: 98% pemasangan collar neck/cuff ● Kesimpulan: Airway paten

BREATHING (B):
● RR : 20x/menit, reguler, trakea di tengah
● Thorax : lesi (-), retraksi (-/-), sonor (+/+) vesikuler (+/+)
● Kesimpulan: Breathing stabil

CIRCULATION (C):
● HR : 104x/menit, reguler, teraba cukup
● TD : 129/82 mmHg
● Perdarahan aktif (-), CRT < 2s, akral teraba hangat
● Pemasangan bidai pada lengan kiri
● Kesimpulan: Sirkulasi Stabil
PRIMARY SURVEY
DISABILITY (D):
● GCS : E4V5M6 → 15
● Kesadaran : Composmentis
● Pupil isokor (+ /+), refleks cahaya (+ /+)

EXPOSURE (E):
● Terdapat vulnus laseratum pada regio fronta
● Terdapat deformitas pada lengan kiri atas
 SECONDARY
SURVEY

luka pada dahi dan nyeri lengan kiri suit digerakan

pada lengan atas kiri
RPS (Riwayat Penyakit Sekarang)
Pasien datang dengan keluhan terdapat luka pada wajah dan tangan post KLL 1
jam SMRS. Pasien setelah sholat subuh akan pergi ke pasar berjalan kaki, kemudian
pasien ditabrak oleh mobil dari arah belakang dan pasien terjatuh ke jalan. Pasien
pingsan disangkal, muntah sebanyak 2x saat di RS. Pasien mengeluhkan nyeri pada
tangan kirinya dan sulit digerakan.
RPD (Riwayat Penyakit Dahulu)
HT(-) DM (-)

RPK (Riwayat Penyakit Keluarga)

Tidak ada

RP (Riwayat Pribadi)
Merokok (-), minum alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK (Status Present)
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis(GCS: E4V5M6)

TANDA-TANDA VITAL
Nadi : 104x/menit
Tekanan darah : 129/82 mmHg
Laju Nafas : 20x/menit
Suhu : 36.9 0C
Saturasi Oksigen : 98% RA
PEMERIKSAAN FISIK (Status Generalis)

▪ Kepala : Normocephal, Hematom frontal

▪ Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
▪ Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)
▪ Telinga : Normotia, Otorrhea (-/-)
▪ Mulut : Bibir sianosis (-), pucat (-)
PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS
I : simetris, lesi (-), retraksi (-)
P : nyeri (-), ekspansi dinding dada simetris
P : sonor (+/+)
A : Vesikuler (+/+) ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I=II, reguler

ABDOMEN
I : Cembung, distensi (-), lesi (-)
A : bising usus normal (10x/menit)
P : Timpani pada seluruh lapang abdomen
P : Nyeri tekan (-), massa (-), organomegali (-)
PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS
Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, deformitas (+), lesi (-)
Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, deformitas (-), lesi (-)
Status Lokalis

Regio Frontalis Sinistra

Look : Vulnus laseratum pada regio frontalis ukuran 3
cm, tepi tidak rata, batas tidak tegas, terdapat jembatan
jaringan, dasar bawah kulit, dikelilingi pembengkakan
berwarna kemerahan. Terdapat resapan darah. Hematom
pada regio zygoma sinistra warna kemerahan
Feel : nyeri pada sekitar luka

Regio Humerus Sinistra

Look : swelling (+) deformitas : shortening (+)
Feel : hangat, nyeri tekan (+)
Move: ROM terbatas
FOTO KLINIS
DIAGNOSIS AWAL
❖ CKR
❖ Susp. Fraktur Humerus Tertutup
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Lengkap

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

10/02/2024
Hemoglobin 9.7 13,2-17,3 g/dL
Leukosit 25.600 3.600-11.000 /uL
Eritrosit 3.4 3,8-5,2 Juta/uL
Hematokrit 30 40-52 %
Trombosit 280.000 150-440 /uL
MCV 88 80-100 fL
MCH 29 26-34 pg
MCHC 32 32-36 g/dL

Kesan : Anemia, Leukositosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Lengkap

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

15/01/2024
Hitung Jenis
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 1 2-4 %
Batang 0 3–5 %
Segmen 83 50 – 70 %
Limfosit 13 25– 40 %
Monosit 3 2–8 %
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Kimia Darah

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

08/01/2024
Kimia
SGOT 139 0 – 35 U/L
SGPT 53 0 – 35 U/L
GDS 279 < 140 mg/dL
Ureum 37 21 – 43 mg/dL
Creatinine 0,78 < 0,90 mg/dL
Natrium 136 135 – 147 mmol/L
Kalium 3,2 3,5 – 5,0 mmol/L
Calsium 7.6 8,8 – 10,3 mg/dL
Chlorida 107 95 – 105 mmol/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ro Regio Humerus
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan Kepala
DIAGNOSIS KERJA
- Cedera Kepala Ringan
- Closed fracture spiral ⅓ proximal os humerus sinistra
 TATALAKSANA

Rencana Tindakan : Medikamentosa :

- Konsultasi dokter Sp.OT • RL gtt 20

- Konsultasi dokter Sp.PD
• Ketorolac inj 30mg/8 jam
• Inj. ATS 1500 IU
• Inj Asam Tranexamat 500mg/8
jam
• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Prognosis
Quo ad vitam → Dubia ad bonam
Quo ad functionam → Dubia ad bonam
Quo ad sanationam → Dubia ad bonam