LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

Seorang Laki-laki 52 Tahun dengan Cedera

Kepala Berat GCS E1M5V1=7 et causa Epidural
Hematoma Regio Temporoparietal Dextra

Cecilia Noviyanti Salim (22010119220023)

Fatan Khalif Koncara (22010119220209)
Nisa Aulia Paramitha (22010119220070)
Ramadhan Conny S (22010119220134)
Steffi Kurniati (22010119220204)
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Umur : 52 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Bandarjo, Ungaran Barat,
Semarang
• Status : Kawin
• Pendidikan : Tamat SLTA
• Pekerjaan : Pegawai swasta
• MRSDK : 17 Februari 2020Lewat : IGD
• No. CM : C283564
DATA DASAR
PRIMARY SURVEY

• Airway and C-spine control : sianosis (-), snoring (+), gargling (-),
terpasang OPA  airway clear + pasang cervical collar
• Breathing and ventilation : hemithorax kiri dan kanan simetris saat statis
dan dinamis, kedalaman cukup, pergerakan dinding dada reguler, retraksi
(-), RR 23x/menit, SpO2 100%  breathing adekuat
• Circulation and haemorrhage control : HR 106x/menit, TD 145/92 mmHg,
CRT <2”, akral hangat +/+, perdarahan aktif (-)  sirkulasi stabil
• Disability : GCS E1M5V1 = 7, pupil anisokor 4 mm/2 mm, refleks cahaya +
melemah/+, lateralisasi ke kiri (+)
• Exposure : jejas pada bahu kanan (+), laserasi pada parietal telah dijahit
DATA DASAR

SECONDARY SURVEY

A : riwayat alergi (-)

M : ceftriaxone, ketorolac, citicoline, ranitidine, ondansetron
P : DM (-), HT (-)
L : >4 jam SMRS
E : jatuh dari ketinggian 3 meter
DATA DASAR
Aloanamnesis dengan keluarga pasien di IGD tanggal 17 Februari 2020 pukul
13.30
Keluhan utama : penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS pasien terjatuh dari tiang listrik dengan ketinggian +/- 3
meter. Setelah jatuh, pasien sadar, muntah (+), kejang (-), kemudian pasien
dibawa ke RS Ungaran. Di RS Ungaran, pasien mengalami kejang 1x, muntah
(+), dan kesadarannya menurun, sehingga pasien dirawat di ICU. X foto
cervical dilakukan, selanjutnya pasien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi.
 
Riwayat Penyakit Dahulu
HT (-), DM (-), pengobatan antikoagulan (-)
 
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan lulusan SLTA dan bekerja sebagai pegawai swasta.
Pembiayaan menggunakan JKN non PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.
DATA DASAR
PEMERIKSAAN FISIK (17 Feb 2020 pk 13.45)
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit berat GCS : E1M5VET
Tanda vital : RR : 23x/menit TD : 145/92 mmHg
HR : 106x/menit Suhu : 36,8°C
Mata : pupil anisokor Ø 4 mm/2 mm, refleks cahaya + melemah/+, racoon eye (-/-)
Hidung : rhinorrhea (-), rhinorrhagia (-)
Telinga : otorrhea (-/-), otorrhagia (-/-), Battle sign (-/-)
Nervus kranialis : sulit dinilai
Motorik : ekstremitas atas +/+ melemah, ekstremitas bawah +/+ melemah
Sensorik : respon terhadap nyeri (+)
Refleks fisiologis : ++/+++ ++/+++
Refleks patologis : -/- -/B+ C+
Klonus : -/-
Tonus : N/N N/N
Otonom : terpasang kateter DC
DATA DASAR
 DATA DASAR
Leher : jejas luka (-)
Thorax : jejas luka (-)
Paru
I : jejas pada bahu kanan (+), hematoma (+), hemithorax kanan = kiri saat statis dan dinamis
Pa : stem fremitus sulit dinilai, krepitasi (-)
Pe : sonor di seluruh lapang paru
Au : suara vesikuler kanan = kiri, wheezing -/-, ronkhi -/-
Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis pada SIC V lateral linea midclavicula
Pe : konfigurasi jantung dbn
Au : bunyi jantung I>II, gallop (-), murmur (-)
Abdomen :
I : tidak terdistensi, jejas (-)
Au : bising usus (+) normal
Pa : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba
Pe : timpani di seluruh regio abdomen
Ekstremitas : CRT <2”, akral hangat (+/+)
 DATA DASAR
STATUS LOKALIS
Kepala : regio parietal kanan
I : diskontinuitas jaringan kulit pada regio parietal kanan telah dijahit
Pa : krepitasi (-), step off deformity (-)
DATA DASAR
STATUS LOKALIS
Bahu kanan :
I : jejas (+), ekskoriasi (+), deformitas (-)
Pa : krepitasi (-), step off deformity (-)
DATA DASAR
STATUS LOKALIS
Punggung :
I : jejas (-), deformitas (-)
Pa : krepitasi (-), step off deformity (-)
DIAGNOSIS KERJA
• Cedera kepala berat GCS E1M5VET
• Hemiparesis sinistra spastik
• Vulnus laceratum regio parietal dextra sudah dijahit
Et causa jatuh dari ketinggian 3 meter
IpDx : S:–
O : darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, glukosa, studi koagulasi, X-ray
cervical AP-Cross Table lateral, X-foto polos thorax, CT scan kepala polos
IpTx : Oksigenasi 10 Lpm JR
Head up 30°
Pertahankan ET
IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 30 mg/8 jam IV
Ranitidine 50 mg/12 jam IV
IpMx : keluhan, tanda vital, GCS, status neurologi
IpEx : menjelaskan kepada keluarga mengenai rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil pemeriksaan pasien
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB. DARAH (17/02/2020, 19.02)

  Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 13,1 g/dL 13,2 – 17,3

Hematokrit 37,7 % 32-62

Eritrosit 4,28 10^6/uL 4,4 – 5,9

MCH 30,6 pg 27-32

MCV 88,1 fL 76 – 96

MCHC 34,7 g/dL 29-36

Leukosit 11,6 10^3/uL 3,8 – 10,6

Trombosit 160 10^3/uL 150 – 400

RDW 12,6 % 11,6 – 14,8

MPV 11,6 fL 4,0 – 11,0

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB. DARAH (17/02/2020, 19.02)
  Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Klinik
GDS 113 mg/dL 80 – 160
Ureum 34 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 1,3 mg/dL 0,6 – 1,3
Natrium 145 mmol/L 136 – 145
Kalium 3,7 mmol/L 3,5 – 5,0
Chlorida 114 mmol/L 95-105
Immunoserologi
HbsAg >1000 - <1,0
Koagulasi
Waktu Prothrombin 15,4 detik 11,0-14,5
PPT Kontrol 14,9 detik  
Waktu 28,9 detik 24,0-36,0
thromboplastin

APTT Kontrol 30,0 detik  

PEMERIKSAAN PENUNJANG
X RAY CERVICAL AP-CROSS TABLE LATERAL

Foto tidak layak baca

PEMERIKSAAN PENUNJANG
X FOTO THORAX AP SEMIERECT

• Cardiomegaly (LV)
• Pulmo tak tampak kelainan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS (17/02/2020, 16.02)

• Epidural hematoma pada regio parietal dan temporal kanan (volume +/- 80,4 cc)
• Contusio hematoma (volume +/- 2,4 cc) pada lobus temporal kanan kiri dan
parietal kiri disertai perifokal edema
• Tampak tanda peningkatan TIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. Cedera kepala berat 17/02/2020      

GCS E1M5VET
2. EDH temporoparietal dextra 17/02/2020      

3. Fraktur inkomplit clavicula dextra pars 17/02/2020

acromialis tertutup non komplikata

4. Hemiparesis sinistra spastik 17/02/2020

5. Vulnus laceratum regio parietal 17/02/2020

dextra sudah dijahit

6. HBsAg(+) 17/02/2020
DIAGNOSIS

• Cedera kepala berat GCS E1M5VET

• EDH temporoparietal dextra (volume +/- 80,4 cc)
• Fraktur inkomplit clavicula dextra pars acromialis tertutup
non komplikata
• Hemiparesis sinistra spastik
• Vulnus laceratum regio parietal dextra sudah dijahit
INITIAL PLAN
Ip.Dx :S:-
O:-
Ip.Tx : Pertahankan oksigenasi dengan ET on JR
Head up 300
IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 30 mg/8 jam IV
Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Usul kraniotomi evakuasi hematoma cito
Ip.Mx : tanda vital, GCS, status neurologis
Ip.Ex : Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang diagnosis, rencana
tindakan, komplikasi, dan prognosisnya
TERIMA KASIH