1.

ANDI/L/47
55.80.45

Laboratorium 28/9/13
Hb/Ht/Leu/Plt HST PT INR aPTT TT Fibrinogen D dimer KGD Adr Ur/Cr Na/K/Cl Ur/Cr SGOT/SGPT : 15/43.4/14.760/264.000
:13,7 (c: 11,6) : 0,83 :24,2 (c: 32) : 13,2 (c: 15,6) : 462 (150-400) : 323 (<500) : 145 : 36,3/0,52 : 138/4,9/104 : 36,3/0,62 : 161/542

Laboratorium (03-10-2013)
Bilirubin Total Bilirubin Direk Fosfatase Alkali AST/ SGOT ALT/ SGPT Protein Total Albumin Globulin HBs Ag Anti HBs Anti HAV Ig M Anti HAV Total Anti HCV : 0,37 : 0,17 : 94 : 28 : 145 : 5,7 : 3,2 (3,5-5,0) : 2,5 : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

Konsul GEH
Anjuran : USG Abdomen

 Diagnosis
(L) Parasagittal meningioma Hepatitis e.c ?

Rencana : Tumor removal

 2 cycles of cyclophosphamide (1,200 mg/m2) + vincristine (1.5 mg/m2) + adriamycin (75 mg/m2) ifophospamide (1,800 mg/m2) and etoposide (100/m2) Induction

Radiation (8 weeks later)

Irradiated with 4050 Gy

Same dose with induction 8 cycles 3 weeks interval

chemotherapy (3 weeks)

Chemotherapy

Acta Neurochir (2011) 153:14771485

 Diagnosis : Ewing Sarcoma (L) Temporooccipital Rencana :

Kemoradioterapi (rawat bersama Div. Hematoonkologi Anak)

3. Zurpanita /P/ 33th

57.22.40

 Differensial diagnosis

: SOL Sella Region

Functioning Pituitary Macroadenoma Meningioma

Rencana :
Teruskan terapi Bromocriptin MRI Brain ulang

 Diagnosis

: SOL Intraventrikel

Subependymoma

Rencana

MRI Brain + Kontras + MRA Redebulking

5. NARTI NADEAK / Pr / 36 Thn

57.34.68

Anamnesis
KU: lemah tubuh sebelah kanan T :
Hal ini terjadi sejak 2 bulan ini, terjadi secara perlahan, semakin lama semakin memberat Nyeri kepala (+), dialami sejak 6 bulan ini, nyeri seluruh kepala, bersifat hilang timul dan dapat dapat dihilangkan dengan anti nyeri. Riwayat muntah menyembur (+) sejak 2 minggu ini. Riwayat penglihatan semakin kabur (+) sejak 2 minggu ini, terjadi pada kedua mata pasien, dan semakin memberat dalam 1 minggu ini. Riwayat demam (+) sejak 2 minggu ini, batuk (+), dahak (+), darah (-) Riwayat sakit gigi (-), sakit telinga (-) Usia menarche tidak jelas, saat ini pasien tidak haid lagi, riwayat gangguan haid tidak jelas.
RPT RPO : (-) : (-)

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital Kesadaran Tek darah Frek nadi Frek nafas Suhu tubuh Kepala Leher Thorax Abdomen Ekstremitas : GCS 15 : 110/70 mmHg : 88 x/menit : 22 x/menit : 37 oC

: Mata: anemis/ikterik -/: Pembesaran KGB (-) : Normal : Normal : Normal

Status Neurologis
GCS 4/4mm, RC+/+ PTIK : 15 (E4M6V5), pupil isokor
: - Nyeri Kepala (+) - Papil Oedem bilateral (+) - Kejang (+) : (-) : (-) 5 : 3
3 5 + + + +

Meningeal sign Cerebellar Sign Motorik Refleks fisiologis

Refleks patologis : (-) Sensorik : Normal

Nervus Kranialis
N I NII : Normosmia : Visus OD=OS : 1/Funduskopi : papill oedem bilateral (+) Pupil isokor, 4/4, RC +/+ : Gerak bola mata (+) normal : Sensasi pada wajah normal : Sudut mulut tertarik kiri : Menelan normal : Angkat bahu lemah kiri : Lidah dijulurkan miring ke kiri

NIII,IV,VI NV NVII N IX,X N XI N XII

Laboratorium
Hb/Ht/L/T KGD adr HST PT INR APTT TT D-Dimer Fibrinogen Ur/Cr Na/K/Cl : 13,70/35,90/7,77/235.000 : 114,20 (<200) : 16,2 : 1,22 : 31,5 : 15,5 : 540 : 796,0 : 15,40/0,28 : 130/3,5/102 (13,50) (33,0) (17,0) (<400) (150-400)

Workup Infeksi
Mantoux Test : (-) BTA DS 3x : (-) Pemeriksaan HIV 3 metode : Nonreaktif

Tumor Marker
CEA CA 125 CA 19-9 Cyfra 21-1 CA 15-3 : 2,8 : 24,02 : 6,3 : 1,56 : 13,64 (N: 0-3) (N: 0-35) (N: 0-37) (N: <3,3) (N: <25)

IMMUNOSEROLOGI 11 Sept 2013

NILAI Anti Toxo IgG Anti Toxo IgM Anti Rubela IgG Anti Rubella IgM Anti CMV IgG 18,7 2,0 32,9 2.3 4,6 Rujukan < 32 = - , > 32 = + < 10= - , > 10 = + < 13.5 = - , > 15 = + < 0.9 = - , > 1.0 = + < 0.5 = - , > 1.0 = +

Anti CMV IgM

Anti HSV1 IgG Anti HSV1 IgM Anti HSV2 IgG Anti HSV2 IgM Chlamidya IgG Chlamidya IgM

3,2
71,4 5,1 2.0 2.2 43,8 8,5

< 0.7 = - , > 1.0 = +

< 9= - , > 11 = + < 9 = - , > 11 = + < 9 = - , > 11 = + < 9 = - , > 11 = + < 10 = - , > 10 = + < 10 = - , > 10 = +

 DIAGNOSIS : SOL Intrakranial o/t (L) Frontoparietal - Primary brain tumor: - High Grade Astrocytoma - Tumor like lesion: - Tuberculoma RENCANA : - MRI Brain - Tumor Removal

6. RIKI/L/54
57.60.31

Anamnesis
KU T : nyeri kepala :
Dialami penderita sejak 6 tahun ini. Awalnya nyeri dengan intensitas ringan sedang, pemicu tidak jelas, dan hilang dengan obat sakit kepala. Dalam 3 bulan terakhir, nyeri semakin memberat dan tidak hilang lagi dengan obat sakit kepala. Nyeri terutama dirasakan pada pagi hari dan memberat saat pasien mengedan. Mata kabur dialami penderita dalam 3 bulan ini, semakin lama semakin memberat, terutama pada mata kanan. Lemah separuh badan kiri dialami pasien dalam satu minggu terakhir. Pasien dapat berjalan, tetapi dengan menyeret. Riw. Penurunan kesadaran (+), 1 minggu yang lalu. Terjadi secara perlahanlahan. Awalnya penderita malas makan, kemudian tidak nyambung saat diajak berbicara. Pasien merupakan konsulan dari TS neurologi dengan diagnosis tumor otak. RPT : Panadol, dexamethason

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign : Kesadaran TD HR RR Temp Kepala Mata Leher Thorax Abdomen Genitalia

: GCS 15 (E4M6V5) : 160/100 mmHg : 80 x/min : 20 x/min : 37 C : : anemis (-), ikterus (-) : Pembesaran KGB (-) : SP: vesikuler (+) ST: : Peristaltik (+) normal : Normal

Status Neurologis
GCS : 15 (E4M6V5), pupil isokor 3/3mm, RC+/+ PTIK : Nyeri Kepala, papil edem bilateral Meningeal sign : (-) Cerebellar Sign : (-) Motorik :
5 5 + + + + 3 3

Refleks fisiologis :

Refleks patologis : (-) Sensorik : Normal

Nervus Kranialis
NI NII : Normosmia : VOD: 20/400 VOS : 1/300 Funduskopi : papil edema bilateral Pupil isokor,3/3, RC +/+ : Pergerakan bola mata normal : Mastikasi normal : Kerut kening normal, sudut mulut simetris : Pendengaran normal : Uvula medial : Angkat bahu (+) normal : Lidah julur medial

NIII,IV,VI NV NVII N VIII N IX,X N XI N XII

Laboratorium 26/9/13
Hb/Ht/Leu/Plt KGD Adr Ur/Cr Na/K/Cl : 14.6/43.8/10.32/256.000 : 133,6 : 50,5/0,45 : 143/3,6/108

 Diagnosis

: SOL (R) Frontal

Primary brain tumor : Convexity meningioma

Rencana

MRI + Kontras + MRA Tumor removal (pasien dan keluarga masih menolak)

7. SYARIFAH / L / 65
57.60.60

Anamnesis
KU : sulit berbicara T :
Dialami pasien dalam 1 minggu ini. Penderita tidak dapat berkomunikasi dengan baik Lemah separuh badan kanan dialami pasien dalam 1 tahun ini, semakin lama semakin memberat. Awalnya pasien mengeluhkan lemah pada kaki, kemudian diikuti lemah pada tangan. Nyeri kepala (+), dialami penderita dalam enam bulan ini. Nyeri hilang timbul dengan obat sakit kepala. Kejang (-), muntah menyembur (-), pandangan kabur disangkal RPT : (-) RPO : obat sakit kepala (tidak jelas).

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign : Kesadaran TD HR RR Temp Kepala Mata Leher Thorax Abdomen Genitalia

: E4M6Vafasia : 110/80 mmHg : 78 x/min : 22 x/min : 37 C : : anemis (-), ikterus (-) : Pembesaran KGB (-) : SP: vesikuler (+) ST: : Peristaltik (+) normal : Normal

Status Neurologis
GCS PTIK bilateral Meningeal sign Cerebellar Sign Motorik Refleks fisiologis : E4M6Vafasia, pupil isokor 3/3mm, RC+/+ : penurunan kesadaran, papil edem

: (-) : (-)
: sulit dinilai, kesan hemiparesis kanan :
+ + + +

Refleks patologis : (-) Sensorik : Normal

Nervus Kranialis
N I : sdn NII : pupil isokor, 3 mm, Rc +/+. Funduskopi papil edem bilateral NIII,IV,VI : Dolls eyes (+) NV : sdn NVII : sudut mulut simetris N VIII : sdn N IX,X : Uvula medial N XI : sdn N XII : Lidah istirahat medial

LABORATORIUM
Hb/Ht/L/T HST
PT INR APTT TT D dimer Fibrinogen

: 11,2/33,6/6610/218000
: 17,3 (C: 14) : 1,26 : 31 (C: 32,4) : 16,5 (C: 15,8) : 2400 : 526

KGD adr Ur/Cr Na/K/Cl

: 94 : 30/0,61 : 142/3,2/101

 Diagnosis

Primary brain tumor

Falx meningioma 1/3 AT Parasagittal meningioma

Rencana :
MRI + Kontras + MRA Tumor removal

8. GONTAR SITANGGANG/L/45
576733

Anamnesis
KU : Penurunan kesadaran T :
Dialami penderita dalam 2 minggu smrs. Pasien gelisah dan berbicara ngawur. Riw nyeri kepala (+), dalam 3 bulan ini, pemicu tidak jelas. Nyeri tidak berkurang dengan obat sakit kepala Muntah (+), dalam 1 minggu ini, frekuensi 2-3 kali/hari Pandangan kabur (+) dalam 1 bulan terakhir, progresif memberat Riw kejang (-), demam (-), penurunan berat badan (-), mencret lama (-) Pekerjaan pasien: supir truk antarkota Penderita sebelumnya dirawat di RS luar, kemudian dirujuk ke RSHAM RPT : tidak jelas RPO : tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign :
Kesadaran TD HR RR Temp : GCS 13 (E4M5V4) : 110/80 mmHg : 80 x/min : 22 x/min : 37 C

Kepala Mata Leher Thorax

Abdomen Genitalia

: : anemis (-), ikterus (-) : Pembesaran KGB (-) : SP: vesikuler (+) ST: : Peristaltik (+) normal : Normal

Status Neurologis
GCS PTIK bilateral Meningeal sign Cerebellar Sign Motorik Refleks fisiologis : 13 (E4M5V4), pupil isokor 3/3mm, RC+/+ : penurunan kesadaran, papil edem

: (-) : (-)
: sulit dinilai, lateralisasi (-) :
+ + + +

Refleks patologis : (-) Sensorik : Normal

Nervus Kranialis
N I : sdn NII : pupil isokor, 3 mm, Rc +/+. Funduskopi papil edem bilateral NIII,IV,VI : Dolls eyes (+) NV : sdn NVII : sudut mulut simetris N VIII : sdn N IX,X : Uvula medial, gag refleks (+) N XI : sdn N XII : Lidah istirahat medial

LABORATORIUM
Hb/Ht/L/T HST
PT INR APTT TT D dimer Fibrinogen

: 14,8/42,2/21270/300000
: 13 (C: 13,4) : 0,96 : 25,9 (C: 33,5) : 15,4 (C: 17) : 380 : 200

KGD adr Ur/Cr Na/K/Cl

: 129 : 35/0,62 : 139/4/104

 Diagnosis : Multiple SOL Supratentorial

Tumor like lesion
Cerebral toxoplasmosis Tuberculoma

Metastasis brain disease Primary brain tumor

High grade astrocytoma

Rencana :
Work up infeksi : Posyansus, TORCH, PCR TB

9. KURNIA PUTRA / L / 3 BULAN

57.40.88

Anamnesis
KU : Kepala Membesar T : Disadari orang tua pasien sejak lahir, Semakin lama semakin membesar. Riwayat Muntah (-), Kejang (-), riwayat demam (+). Pasien merupakan anak ke-1, Usia ibu saat hamil 18 tahun Riwayat kelahiran : spontan, pasien lahir cukup bulan, BBL : 3800 gram , PB : 47 cm, Langsung menangis. Riwayat kehamilan : Riwayat demam selama kehamilan disangkal, riwayat minum jamu-jamuan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat makan obat2an warung (-). Imunisasi tidak pernah dilakukan. Riwayat kontak dengan binatang (-). Pasien adalah rawatan sejawat anak dengan bronchopneumonia di RB4Anak dan dikonsulkan ke bagian bedah saraf. RPT: RPO: -

PEMERIKSAAN FISIK
Vital sign : Sens HR RR Temp Status Lokalisata : Kepala Mata Leher Thorax Jantung Abdomen Ekstremitas genitalia & anus : pGCS 15 (E4M6V5) : 118 x/min : 58 x/min : 38,4 C

: Makrosefali, LK : 49 cm, fontanella terbuka menonjol, venektase (+), seluruh sutura (+), transluminasi test (+), Mulut : Palatoschizis : sunset eyes (+). : trakea midline : tidak ada kelainan : SJ: normal, desah (-) : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Status Neurologis
pGCS: 15, pupil isokor, 3mm/3mm, RC +/+ PTIK : (-) Meningeal sign: (-) Cerebellar Sign: sulit dinilai. Motorik : Aktif + + Refleks fisiologis:
+ + -

Refleks patologis:

Sensorik: sulit dinilai

Nervus Kranialis
NI NII, III NIII,IV,VI NV NVII N VIII N IX,X N XI N XII : Tidak dapat dinilai. : Pupil isokor , 3 mm/3mm Rc +/+. : Sulit dinilai, sunset eyes phenomen (+). : Buka tutup mulut (+) normal. : Sudut mulut simetris. : Pendengaran sulit dinilai. : Menelan (+). : Sulit dinilai : Normal

Laboratorium
Hb/Ht/L/T :10,30/28.9/21.38/244.000 Bilirubin total : 0.35 (< 1) Bilirubin Direk : 0.4 (0-0,2) ALP : 201 (< 449) SGOT/SGPT : 64/34 KGD adr : 112,80 Ur/Cr/Uric acid : 7,00/0,20/1,2 Na/K/Cl : 110/3,7/80 T3 total : 1,21 (0,8-2) T4 total : 8,38 (5-14) TSH : 2,970 (0,27-4,2)

 Differensial diagnosis
Hydraencephaly

+ Labiopalatoschizis

Rencana

Konservatif Informed consent keluarga

10. Supriyati / Pr / 44th

57.54.77

Anamnesis
KU : Lemah keempat anggota gerak T :
Dialami pasien sejak 1 bulan ini, terjadi secara perlahan. Riwayat trauma (-). Sebelumnya pasien mengalami nyeri pada daerah leher sebelah kiri, kemudian disusul sebelah kanan sejak 1 tahun ini. Setelah itu, pasien mengeluhkan kelemahan pada kedua tungkai dan rasa kebas. Riwayat batuk lama (-), minum OAT (-), kontak dengan penderita TB (-) Pasien juga mengeluhkan susah BAB dan BAK. Riwayat Kejang (-) Riwayat Muntah (-).

RPT : RPO

:-

Pemeriksaan Fisik
VITAL SIGN Sens TD HR RR Temp : GCS 15 : 120/80 mmHg : 84 x/min : 20 x/min : 36,5 C

STATUS LOKALISATA Kepala : Mata : Pupil Isokor, 3mm, RC +/+. Leher : Normal. Pembesaran KGB (-) Thorax : Simetris, pernafasan thoracoabdominal. Abdomen : Simetris, soepel, tympani, peristaltik (+) normal Genitalia : tidak ada kelainan. RT : Sphincter ani longgar, mukosa licin, ampula rekti : kosong. ST: lendir (-), darah (-), feses (+).

Status Neurologis
GCS PTIK Meningeal sign Cerebellar Sign : 15 pupil Isokor 3mm, RC +/+ : (-) : (-) : (-)
44444 44444 11111 + + + + 11111

Motorik :

Reflex Fisiologis : Reflex Patologis :

Sensorik : hipestesia setinggi T4 ke bawah

Nervus Kranialis
N I NII, III NIII,IV,VI NV NVII N VIII N IX,X N XI N XII : Normosmia : Pupil Isokor, 3 mm, RC +/+ : Gerak bola mata(+) Normal : Buka tutup mulut(+)normal : Sudut mulut simetris : Pendengaran (+) normal : Uvula medial : angkat bahu (+) : Lidah medial

Laboratorium
Hb/Ht/L/T : 10.50/32.40/6.87/127

HST
PT INR APTT TT : 13.5 : 1.00 : 26.4 : 18.1 (14,00) (32,5) (17,0)

Na/K/Cl : 138/5.2/113 KGD puasa: 186 KGD 2 pp : 273 Ur/Cr : 45/0.90 Na/K/Cl : 136/4.0/109

MRI 23-9-13

 Diagnosis

Abses Paraspinal C7 Th1

Rencana

11. Ebo Sitorus / L / 18 thn

57.37.98

 KU : Nyeri kepala T :

Anamnesa

Dialami pasien sejak 2minggu sebelum masuk Rumah sakit, bersifat hilang timbul, durasi 30menit, dan dapat hilang dengan obat analgetik. Riwayat mata kanan berair (+) dialami sejak 2 bulan ini. Awal nya berair dan perih. Kelopak mata kanan terlipat kedalam (entropion). Kemudian mata kanan keluar nanah sejak 1 bulan ini. Demam (+), muntah (-), kejang (-). Langit-langit mulut berlubang dalam 1 bulan terakhir, diawali sariawan pada mulut. Semakin lama, sariawan semakin bertambah berat, pecah, dan akhirnya berlubang. Saat minum dari mulut, cairan keluar lewat hidung Riwayat penglihatan kabur (-). Penglihatan ganda (-). Pasien merupakan rawatan sejawat mata dan dikonsulkan ke bagian bedah saraf. Riwayat keluar cairan dari telinga sebelah kanan (+) dalam tiga hari ini. Cairan bening dan kental. RPT : Entropion. RPO : -

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign : Kesadaran TD HR RR Temp Kepala: Mata Leher Thorax Abdomen Genitalia Inguinal : GCS 15 E4M6V5 : 120/80 mmHg : 88 x/min : 22 x/min : 36,8 C : Pupil kiri 3 mm, RC : +, papil : normal Visus : 6/6 Pupil kanan : tidak dapat dinilai. : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Pembesaran KGB (-)

STATUS OPTHALMICA
OD VISUS PALP SUPERIOR ET INFERIOR C.T SUPERIOR ET INFERIOR C.B CORNEA COA IRIS NLP BLEPHAROSPASME SULIT DINILAI SULIT DINILAI SULIT DINILAI SULIT DINILAI SULIT DINILAI OS 3/60 (BEDSIDE) NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL

PUPIL
LENSA

SULIT DINILAI
SULIT DINILAI

3 mm. RC (+)
Jernih

Status THT
Hidung Cavum Nasi Septum Nasi Konka Inferior Orofaring Kanan Lapang, sekret Perforasi (+) Atrofi Pallatum mole, perforasi (+) Kiri Lapang, sekret Perforasi (+) Atrofi Pallatum mole, perforasi (+)

Status Neurologis
GCS15. Pupil Isokor, 3 mm, RC Ka/Ki : +/+ PTIK : Nyeri Kepala (+) Meningeal sign : Kaku kuduk (+), Kernig (+), Brudzinski I/II +/+ Cerebellar Sign : (-). Motorik : 5 5
5 5

Sensorik : dalam batas normal. + Refleks fisiologis : +

+ +

Refleks patologis : (-)

Nervus Kranialis
N I N II : Normosmia : VOS: 6/6 VOD : Sulit dinilai. Funduskopi : normal papil Pupil kiri 3 mm, RC + N III,IV,VI : gerakan bola mata OS (+) normal;OD sdn NV : Mastikasi normal NVII : Wajah simetris N VIII : Pendengaran (+) normal N IX,X : Uvula medial N XI : Angkat Bahu normal N XII : Lidah dijulurkan medial

Laboratorium
Hb/Ht/L/T HST :
PT aPTT TT INR

: 10,50 / 30,60 / 12.400 / 327.000

: 17,9. ( C : 14,3) : 35,3 ( C : 33,3) : 14,2 ( C : 16,3) : 1,29

Na+/K+/Cl Ur / Cr KGD adr

: 135 / 3,8 / 98 : 22,30 / 0,66 : 148,4 (<200)

 Differential Diagnosis
SOL o/t (R) Fronto-Parietal
1. Tumor Like Lesion
1. Brain Abscess 2. Tuberculoma

2. Primary Brain Tumor

1. High Grade Astrocytoma

3. Metastatic Brain Tumor Rencana : - Mri brain + iv contrast +MRA. - Workup infeksi - Craniotomy tumor removal.

 Diagnosis
Vulnus granulosum (L) Mastoid CSF leakage

Rencana : redebridement

13. By SUSANTI / Lk / 5 Hari

57.61.72

 KU : Benjolan di punggung bawah Telaah :

Anamnesis

Dialami pasien sejak lahir, benjolan tidak semakin membesar Riwayat muntah (-) Riwayat demam (-) Riwayat kejang (-) Pasien dengan gerak aktif dan menghisap kuat Pasien dilahirkan secara Spontan ditolong Bidan di klinik, tidak langsung menangis, riwayat biru (-), BBL: 2600 gr, PBL : tidak jelas. Usia ibu saat melahirkan 31 tahun, riwayat ibu menderita sakit (-) Riwayat kehamilan : ANC teratur ke Bidan, USG (-). Riwayat minum jamu-jamuan (-) , obat obatan (-). Riwayat keinginan menggugurkan kandungan (-). Pasien merupakan anak pertama.

RPT : RPO: -

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Frek . Nadi Frek Nafas Temperatur : 112 x/i : 40 x/i : 37 C : Mata : Pupil isokor 3mm, RC +/+, UUB Terbuka bulging, LK : 37 cm. : Dbn : Dbn : Benjolan dijumpai (+), ukuran : 4,5 x 3,5 cm, konsistensi lunak, Hiperemis (+), ruptured, : Dbn : laki-laki

Status lokalisata
Kepala
Dada Perut Punggung Ekstremitas Genitalia

Status Neurologis
CCS : E4M6V5, pupil isokor : 3 mm RC:+/+ Meningeal sign : (-) N. Kranialis : dalam batas normal Motorik : dalam batas normal R. Fisiologis : (+) R. Patologis : (-) Sensorik : sulit dinilai

Laboratorium
Hb/Ht/L/T PT INR APTT TT KGD adr Ur/Cr Na/K/Cl/Ca Bil.tot Bil.dir Procalcitonin T3/T4/TSH CRP Kualitatif IT Ratio : 15,40/39,80/15,62/168.000 : 14,1 (13,50) : 1,05 : 33,6 (33,5) : 16,5 (16,9) : 146,00 : 11,0/0,82 : 135/4,4/110/7,7 : 10,90 : 0,28 : 5,72 : 1,16/10,79/4,000 : negatif : 0,18

 Diagnosis
Ruptur myelomeningocele lumbal Obstructive Hydrocephalus

Rencana
MRI Spine Rekonstruksi cele

14. Lili Laia / PR / 14th

56.87.05

Anamnesis
KU : Nyeri Kepala T : Hal ini dialami sejak 2 minggu ini, nyeri bersifat hilang timbul, di seluruh kepala, dapat diredakan dengan anti nyeri. Riwayat kejang (+), muntah menyembur (-). Riwayat hoyong (+), terjatuh tiba-tiba pada saat berjalan (-) Riwayat gangguan pendengaran (+) dijumpai hanya pada telinga kanan. Riwayat telinga kanan berair (+) sejak 3 tahun ini, dalam 2 bulan terakhir cairan menjadi kental dan berbau, cairan berwarna hijau (+). Riwayat keluar darah dari telinga kanan (+) RPT : RPO : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign Sens TD HR RR Temp

: GCS 14 (E4M6V4) : 110/70 mmHg : 84 x/menit : 22 x/menit : 36,8 oC

Status Lokalisata Kepala: Mata Thorax Abdomen Extremitas

: Pupil Isokor, 3 mm RC +/+ : Normal : Normal : Normal

Status THT
Telinga Daun Telinga Liang Telinga Membran Timpani Kanan Normal Sekret dijumpai Sulit dinilai Kiri Normal Serumen dijumpai Sulit dinilai

Status Neurologis
GCS PTIK : 14, pupil isokor, 3mm, RC +/+ : Nyeri kepala(+) Muntah Proyektil (+) Meningeal sign: (-) Cerebellar Sign: tremor (+) Motorik : 5 5
5 5 + + + + -

Refleks fisiologis: Refleks patologis: Sensorik : Normal

Nervus Kranialis
NI N II : Sulit dinilai : Pupil isokor, 3 mm, RC +/+. Visus OD : Visus OS : Sulit dinilai Funduskopi : Papil edem bilateral : pergerakan bola mata (+) normal : sulit dinilai : Wajah Simetris : sulit dinilai : Uvula medial : sulit dinilai : sulit dinilai

NIII,IV,VI NV NVII N VIII N IX,X N XI N XII

Laboratorium
HB/L/HT/T PT APTT TT INR KGD Adrandom Ur/Cr Na/K/Cl : 13.00/ 9.20/37.50/289 : 17.1 (12.9) : 32.0 (31.4) : 18.2 (16.0) : 1.32 : 88.9 : 16.10/0.51 : 133/5.5/108

 Diagnosis
DD :

Multiple SOL Infratentorial

Tumor like lesion : Cerebral abscess Metastasis brain disease Primary brain tumor

Obstructive Hydrocephalus OMSK Maligna AD

POST OP

JUMAT 20 SEPTEMBER 2013

1. Jefri Dasopang/L/21 thn

53.34.93

Anamnese
KU: pompa shunt keluar dari kulit kepala T: Hal ini dialami pasien 2 minggu SMRS, pasien terjatuh ketika sedang berlari dan kepala bagian atas terbentur dengan semen, pasien sebelumnya pernah menjalani operasi pemasangan VP shunt di RS HAM 8 bulan yang lalu. Chamber shunt terbuka. Luka (+), Pus (+). Riwayat demam (+) bersifat naik turun, turun dengan obat penurun panas Riwayat kejang disangkal Riwayat minum OAT (+) sejak 9 bulan. Hingga saat ini pasien masih minum OAT

RPT: RPO: Paracetamol, OAT

PEMERIKSAAN FISIK
Vital sign : Kesadaran TD HR RR Temp Kepala : Mata Leher Thorax Abdomen Ekstremitas Genitalia

: GCS 15 : 120890 mmHg : 88 x/min : 24 x/min : 37,0 C : Pupil Isokor, 3mm/3mm, RC +/+ Papil normal : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) : Sp: vesikuler : Normal : Normal : Normal

Status Neurologis
GCS: 15 pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+ PTIK: (-) Meningeal sign: (-) Cerebellar Sign: (-) 5 5 Motorik :
5 5
+ + + + -

Refleks fisiologis: Refleks patologis:

Sensorik: Dalam batas normal

Nervus Kranialis
N I NII, III NIII,IV,VI NV NVII N VIII N IX,X N XI N XII : normosmia : Pupil isokor , 3 mm/3mm Rc +/+ : pergerakan bola mata (+) Normal : buka tutup mulut (+) normal : sudut mulut simetris : pendengaran (+) normal : uvula medial : angkat bahu (+) : lidah istirahat medial

Laboratorium
Hb/Ht/L/T HST
PT INR APTT TT

: 11,6/33,70/11,91/166
: 12,8 (C: 13) : 0,97 : 24,5 (C: 32,5) : 17,4 (C: 18,8)

Na/K/Cl : 133/3,2/106 KGD ad random: 109 Ur/cr : 20,20/0,50

 Diagnosis
Exposed Shunt

Tindakan Operator Asisten Tanggal

: Aff Shunt + EVD : IJ : FAD/MAR : 20 September 2013

SABTU 21 SEPTEMBER 2013

2. Rangga Alfira / Lk / 5 Thn

56.79.13

Anamnesis
KU : penurunan kesadaran T : Hal ini dialami pasien sejak 2minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat muntah menyembur (+) dialami pasien sejak 2 bulan ini, frekuensi muntah 2 x dalam 1 hari Riwayat gangguan penglihatan (+) dialami pasien sejak 3 bulan ini, awalnya pasien dapat membaca sekarang pasien hanya bisa membaca dengan jarak sekitar 10 cm Riwayat Kejang (-), Riwayat Demam (-) Riwayat Kontak penderita TB (-) Pasien sebelumnya sudah pernah operasi vp shunt pada tanggal 25 Juli 2013 karena di diagnosis dengan tumor otak dan hidrosefalus dan kemudian pasien paps..

RPT : Tidak ada RPO : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign Sens : GCS 8 E2M4V2 TD : 110/80 mmHg HR : 96 x/menit RR : 20 x/menit Temp : 36,7 oC Status Lokalisata Kepala: regio keens point sin: chamber shunt lancar, kembali < 20 detik. Mata : Pupil anisokor 4 mm /2mm RC -/+ , papil edema bilateral Thorax: Normal Abdomen: regio paraumbilikal sin: tampak luka insisi ukuran 4 cm baik. Extremitas : Spastik

Status Neurologis
pGCS : 8, pupil anisokor, 4mm/2mm RC -/+ PTIK : papil edema bilateral Meningeal sign: (-) Cerebellar Sign: (-) Motorik : 5 5
5 5 + + + + -

Refleks fisiologis: Refleks patologis:

Sensorik : Sulit dinilai

Nervus Kranialis
N I N II NIII,IV,VI NV NVII N VIII N IX,X N XI N XII : sulit dinilai : Pupil anisokor, 4 mm/2mm RC -/+. Funduskopi : Papil edem bilateral : sulit dinilai : sulit dinilai : wajah simetris : sullit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

Laboratorium
HB/L/HT/T PT APTT TT INR Albumin KGD Adrandom Ur/Cr Na/K/Cl : 13.40/ 16.19 / 37.20 / 356 : 17.0 (13.7) : 34.2 (33.4) : 12.9 (17.2) : 1,35 :: 114.30 : 27.70/0,38 : 139/3.7/109

Laporan operasi
I Insisi: horse shoe regio parietal II DO: 1. Kulit baik 2. Tampak tumor melekat pada ventrikel, warna coklat kemerahan, ukuran 4x 4cm konsistensi keras, immobile, terfiksir. III TO - pasien posisi supine dalam ga-ett - desinfeksi dengan a dan antiseptik prosedure - insisi sesuai design insisi - kulit sesuai do1, lapis demi lapis, kontrol perdarahan - flap kulit dipreparir - Burrhole 5 buah dibeberapa tempat craniectomy - duramater bulging cross insisi tampak sesuai do2 - duraplasty. Luka ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah drain 12 fr - operasi selesai.

 Diagnosis: SOL Intraventricular : - Ependymoma - Meduloblastoma - Choroid Plexus Papiloma Tindakan: Tumor Removal Operator: SI Asisten: SAB/GAP/DYS Tanggal tindakan: Sabtu 21 September 13

3. Juanda/ L/ 18 thn
57.50.80

1. Jenis kelamin 2. Usia 3. Penyebab trauma 4. Pola trauma 5. Tanggal/ jam/ tempat 6. Masuk IGD tgl / jam 7. Kesadaran

: Laki-laki : 18 tahun : KLL : Terjatuh dari kereta setelah menabrak pejalan kaki : 21 september 2013/ 07.15 wib, medan : 21 september 2013 /09.30 wib : GCS 13 (E4M5V4)

8. Pupil 9. LOC 10.PTA 11.Deficit neurologis 12.Trauma lain 13.Tanda- tanda vital TD HR RR 14. Head CT scan

: Pupil isokor, 3mm, RC +/+ : (+) : sulit dinilai : (-) :: : 120/75 mmHg : 82 x/i : 20 x/i : EDH o/t (L) parietal + EDH o/t (R) frontal + open depressed Fx o/t (R) frontal > 1 tabula

LABORATORIUM
Hb/Ht/Leu/Plt PT INR APTT TT D-dimer Fibrinogen KGD Ureum/kreatinin Na/K/Cl Albumin : 11,8/31,9/17,36/203.000 : 21,2 (14,1) : 1,57 : 29,9 (33,2) : 18,5 (15,8) : 1500 : 158 : 164 : 32,3/ 0,65 : 133/4,3/103 :4

 Diagnosis: - Head Injury GCS 7 - EDH o/t (L) Parietal - EDH o/t (R) frontal - open depressed Fx o/t (R) frontal > 1 tabula Tindakan: Craniotomy evakuasi EDH + craniectomy debridement Operator: Prof GS Asisten: DYS/ADE Tanggal tindakan: Sabtu/ 21 september 2013

LAPORAN OPERASI I
Insisi : temporofrontal sinistra 20 cm DO: 1. Kulit : Tampak luka ekskoriasi pada regio parietal sinistra. 2. Tulang : Fraktur linear pada frontoparietal kiri. 3. Perdarahan epidural 20 cc 4. Duramater : putih, intact, dan tidak bulging. TO: Dalam GA ETT, posisi supine, dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik, Drapping procedure. Dilakukan insisi temporofrontal sinistra pada DO 1. Tampak kutis, subkutis, fascia sampai tampak tulang pada DO 2 Dilakukan burr hole 6 buah, tampak duramater seperti DO 4, dilakukan dural tenting, kontrol perdarahan. Luka ditutup lapis demi lapis, operasi selesai.

Laporan operasi II
Design insisi: Insisi memperpanjang luka laserasi DO: - Kulit: Laserasi (R) frontal, pus (-) - Tulang: fraktur depressed > 1 tabula o/t (R) Frontal - EDH o/t (R) frontal 10 cc - Duramater: intak - TO: - GA ETT, posisi supine, dicuci berulang-ulang dengan saflon - Dilakukan tindakan a dan antiseptik, drapping procedure. - Dilakukan insisi sesuai design insisi, tampak DO 1. - Debridement berulang-ulang dengan povidone iodine dan peroksisa -Tulang depressed diknabel dan dibuang, tampak DO 2 dan 3 - Evakuasi Edh, kontrol perdarahan dan dural tenting - Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain NGT 12 Fr - Operasi selesai

MINGGU 22 SEPTEMBER 2013

4. Amidah/ P/ 59 thn
57.51.89

1. Jenis kelamin 2. Usia 3. Penyebab trauma 4. Pola trauma 5. Tanggal/ jam/ tempat 6. Masuk IGD tgl / jam 7. Kesadaran

: Laki-laki : 18 tahun : KLL : Pasien terjatuh dari kereta karena ditabrak oleh becak dari belakang : 21 september 2013/ 13.30 wib : 21 agustus 2013 /20.45 wib : GCS 7 (E2M4V1)

8. Pupil 9. LOC 10.PTA 11.Deficit neurologis 12.Trauma lain 13.Tanda- tanda vital TD HR RR 14. Head CT scan 15. Rotterdam score

: Pupil isokor, 3mm, RC +/+ (lambat) : (+) : sulit dinilai : (-) :: : 130/80 mmHg : 88 x/i : 24 x/i : Burst lobe o/t (L) Temporoparietal + SAH o/t (L) temporal :5

LABORATORIUM
Hb/Ht/Leu/Plt PT INR APTT TT KGD Ureum/kreatinin Na/K/Cl Albumin : 10,2/31,4/21,32/399.000 : 15,5 (14,0) : 1,11 : 28,8 (33,0) : 15,6 (16,5) : 183 : 24,8/ 0,96 : 143/3,8/114 : 4,4

 Diagnosis: - Head Injury GCS 7 - SDH o/t (L) Temporoparietal - SAH o/t (L) Parietal Tindakan: Craniectomy decompressi Operator: SI Asisten: DYS/ADE/STV Tanggal tindakan: Minggu/ 22 September 2013

Insisi: design question mark sinistra uk: 20 cm DO: - Kulit: Baik - Tulang: intak - Duramater kebiruan dan bulging. Duraplasty dengan fascia - SDH clot 30 cc, brain swelling

Laporan operasi

- TO: - Dalam GA-ETT, posisi supine, kepala miring ke kanan, dilakukan aseptik dan antiseptik procedure, drapping procedure. - Insisi sesuai design insisi dan sesuai DO1 - lapis demi lapis flap dipreparir, sesuai DO2 dan 3 - Dilakukan 6 buah burr hole di beberapa tempat, dilakukan craniectomy tampak DO4 - Dural tenting. Evakuasi clot SDH - Duraplasty watertight menggunakan graft fascia musculus temporalis - Dipasang 1 buah drain vakum NGT 12 Fr - Cranium disimpan di subkutis abdomen paraumbilikal sinistra - Luka operasi ditutup lapis demi lapis, operasi selesai

5. Emiaita /Pr/ 14 thn

57.52.13

1. Jenis kelamin 2. Usia 3. Penyebab trauma 4. Pola trauma 5. Tanggal/ jam/ tempat 6. Masuk IGD tgl / jam 7. Kesadaran

: Perempuan : 14 tahun : KLL : Pasien ditabrak sepeda motor ketika menyebrang jalan : 21-9-13/ 16.00 wib : 22-9-13/ 08.88 wib : GCS 14 (E4M6V4)

8. Pupil 9. LOC 10.PTA 11.Deficit neurologis 12.Trauma lain 13.Tanda- tanda vital TD HR RR 14. Head CT scan

: Pupil isokor, 3mm, RC +/+ (cepat) : (+) : (-) : (-) : (-) : : 110/70 mmHg : 120 x/i : 30 x/i : EDH o/t (L) Parietal

LABORATORIUM
Hb/Ht/Leu/Plt HST: - PT - INR - APTT - TT KGD Ur/Cr Na/K/Cl : 11,6/19,79/13,6/258.000

: 16,2 (13,10) : 1,26 : 27,5 (30,9) : 14,0 (17,9) : 198 : 14,6/0,25 : 137/3,5/108

 Diagnosis: - Head Injury GCS 15 - EDH o/t (L) Parietal Tindakan: Craniotomy evakuasi EDH Operator: Prof IJ Asisten: ABR/FAD/MAR Tanggal tindakan: Minggu 22 juni 2013

Laporan operasi
Insisi: Horseshoe sinistra regio parietal ukuran 20 cm DO: - Kulit: Baik - EDH clot: 40 cc - Source of bleeding: diploe - Duramater: Intak warna putih, buldging (-) - TO: - Dalam GA-ETT, posisi LLD, kepala miring ke kanan, dilakukan aseptik dan antiseptik procedure, drapping procedure. - Insisi sesuai design insisi dan DO1 - lapis demi lapis flap dipreparir, sesuai DO1 - Dilakukan 4 buah burr hole di beberapa tempat, dilakukan craniotomy tampak DO2 - Evakuasi clot EDH dengan source of bleeding sesuai DO3 dan kontrol perdarahan - Tampak duramater sesuai DO no 4 - Tulang dikembalikan dan difiksasi dengan vicryl 3.0 - Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain NGT no. 12

6. MARIA / Pr / 40TH
57.51.98

1. Jenis kelamin 2. Usia 3. Penyebab trauma 4. Pola trauma

5. Tanggal/ jam/ tempat 6. Masuk IGD tgl / jam 7. Kesadaran

: PEREMPUAN : 40 tahun : kepala membentur lantai : pasien terjatuh di kamar mandi akibat terpeleset di lantai yang licin : 22/9/13 (00.00) : 22/9/13 (02.30) : GCS 10 (E3M5V2)

8. Pupil 9. LOC 10.PTA 11.Deficit neurologis 12.Trauma lain 13.Tanda- tanda vital TD HR RR 14. Head CT scan

: Pupil isokor, 3mm, RC +/+ (cepat) : (+) : (-) : (-) : (-) : : 120/80 mmHg : 92 x/i : 22x/i : ICH (R) frontal

LABORATORIUM
Hb/Ht/Leu/Plt HST: - PT - INR - APTT - TT KGD Ur/Cr Na/K/Cl : 11,5/32,60/16,41/193.000

: 16,2 (13,10) : 1,26 : 27,5 (30,9) : 14,0 (17,9) : 153 : 29/0.71 : 141/4,2/111

 Diagnosis: - Head Injury GCS 10 - ICH (R) frontal Tindakan: decompresive craniectomy Operator: Prof GS Asisten: ABR/MAN/MAR Tanggal tindakan: 22/9/13

Laporan operasi
Insisi: question mark o.t (R) TP DO: - Kulit: Baik - tulang intak - dura bulging warna kehitaman - SDH o.t (R) TP vol 40cc - tulang disimpan di abdomen uk 15x20cm

- TO: - Dalam GA-ETT, posisi LLD, kepala miring ke kiri, dilakukan aseptik dan antiseptik procedure, drapping procedure. - Insisi sesuai design insisi dan DO1 - lapis demi lapis flap dipreparir, sesuai DO1 - Dilakukan 6 buah burr hole di beberapa tempat, dilakukan craniotomy tampak DO3 - dilakukan dural tenting, dura dibuka, tampak DO4 - dilakukan evakuasi sdh, dilanjutkan duraplasty dengan fascia - Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain NGT no. 12 - tulang sesuai DO5

SELASA 24 SEPTEMBER 2013

7. Fatimah / P / 76 thn
57.50.76

Anamnesa
KU T : Penurunan Kesadaran :
Dialami pasien sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Penururnan kesadaran terjadi tiba-tiba saat sedang beraktivitas. Riwayat nyeri kepala (+), riwayat muntah menyembur (+) Riwayat kejang 1x Riwayat trauma (-) Riwayat Lemah pada anggota gerak kanan (+). Riwayat penglihatan kabur (-), Penglihatan ganda (-) Riwayat hoyong dan jatuh tiba-tiba saat berjalan (-), riwayat gangguan pendengaran (-) Riwayat sakit paru paru (-), riwayat batuk lama (-), riwayat minum OAT (-) Riwayat sakit gigi (-), Riwayat nyeri telinga (-) Usia menarche tidak diketahui, pasien saat ini sudah menopause. Riwayat gangguan haid tidak jelas. Riwayat pemakaian kontrasepsi (-) RPT : riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu , tidak terkontrol RPO : tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign : Kesadaran TD HR RR Temp Kepala: Mata Leher Thorax Abdomen Genitalia

: GCS 8 (E2M4V2) : 200/110 mmHg : 82 x/min : 22 x/min : 36,7 C : Pupil isokor, 3mm/3mm, RC +/+ Papil oedema bilateral (-) : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) : SP: vesikuler (+) ST: : Peristaltik (+) normal : Normal

Status Neurologis
GCS : 8 (E2M4V2), pupil isokor 3/3mm, RC+/+ PTIK : - Nyeri Kepala (+) - Papil Oedem bilateral (-) Meningeal sign : (-) Cerebellar Sign : (-) 5 Motorik : 1
1 5 + + + + +

Refleks fisiologis :

Refleks patologis : babisky Sensorik : Normal

Nervus Kranialis
N I NII NIII,IV,VI NV NVII N VIII N IX,X N XI N XII : Sulit dinilai : Funduskopi : papil oedem bilateral (-) Pupil isokor,3/3, RC +/+ : sulit dinilai : Mastikasi normal : sudut mulut simetris : sulit dinilai : Uvula medial : sulit dinilai : sulit dinilai

Laboratorium (27-08-2013)
Hb/Ht/Leu/Plt HST PT INR aPTT TT KGD Adr Ur/Cr Na/K/Cl AGD : 11,20/30.001.90/238 : 15.1 (14,1) : 1.08 : 25.7 (33,2) : 14.0 (15,8) : 112 (<200) : 16.0/0.68 : 133/2.9/102
: 7.404/37.3/205.1/22.8 :23,9/-1.5/98.5

pH/pCO2/pO2/HCO3 CO2/BE/SatO2

Head CT-scan 21-09-13

8. IMRAN SINULINGGA / Lk / 23 Thn

(ANDREAS ANAR SINAGA / L / 24 Thn)

56.04.01
(55.72.91)

 KU : Defek pada kepala sebelah depan T: - Hal ini dialami pasien sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya sudah pernah operasi Craniotomy tumor removal di RS HAM karena trauma d/t Open fx. Depressed frontal > 1 tabula + EDH (L) Frontoparietal + Burst lobe Frontal - Riwayat nyeri kepala (-) - Riwayat kejang (-). - Riwayat muntah (-). RPT : Open fx. Depressed frontal > 1 tabula EDH (L) Frontoparietal Burst lobe Frontal RPO : -

Anamnesis

 Diagnosis : - Severe Head Injury GCS 7 - Open fx. Depressed frontal > 1 tabula - EDH (L) Frontoparietal - Burst lobe Frontal - fx. Zygoma kiri
Tindakan : Bifrontal Craniectomy Dekompresi Operator : Prof IJ

Asisten

: TOM/FAD

Hari/Tgl. : Minggu / 28 April 13

PEMERIKSAAN FISIK
Vital sign Sens TD HR RR Temp : GCS 15 : 120/80 mmHg : 84 x/min : 17 x/min : 36,8 C

Status Lokalisata Kepala

Mata Leher Thorax Abdomen Genitalia

: Regio Bifrontal : defek cekung ukuran 25 x 12,5 cm, infeksi (-), inflamasi : (-) : Pupil AnIsokor, 6/3mm, RC -/+ : Tidak dijumpai kelainan : Tidak dijumpai kelainan : Tidak dijumpai kelainan : Tidak dijumpai kelainan

Status Neurologis
GCS : 15, pupil Anisokor Ki>ka, 6/3 mm, RC -/+ PTIK : Meningeal Sign : (-) Cerebellar Sign : (-) Motorik : 55555 55555
55555 55555 + + + + -

Refleks fisiologis :

Refleks patologis:
Sensorik : normal

Nervus Kranialis
N I NII, III : Normosmia : Pupil Anisokor , Ki>ka, 6/3 mm RC -/+ NIII,IV,VI : Pergerakan bola mata (+) NV : Buka tutup mulut (+) normal NVII : Sudut mulut simetris N VIII : Pendengaran (+) N IX,X : Uvula Medial N XI : Angkat bahu (+) normal N XII : Lidah dijulurkan medial

Laboratorium
Hb/Ht/Leu/Plt PT INR aPTT TT Albumin KGD Adr Ur/Cr Na/K/Cl : 14,60/44,10/9,38/394.000 : 16,8 (12,50) : 1,22 : 36,0 (32,0) : 15,0 (17,0) : 5,0 : 71,0 (<200) : 18,50/1,01 : 141/4,3/109

 Diagnosis
Tindakan Operator Asisten Hari/Tgl.

: Skull Defect Bifrontal

: Cranioplasty Titanium Mesh : Prof.GS : SON/FAD/Ramses : Selasa / 24 September 2013

Laporan operasi
I Insisi : mengikuti insisi lama Bifrontal II DO: 1. kulit : tampak bekas insisi lama, baik 2. Defek cekung ukuran 25x12,5 cm 3. duramater intact 4. cranioplasty titanium mesh osteomed fiksasi miniscrew 10 buah III TO : - Pasien posisi supine dalam GA-ETT - lapangan operasi dicuci dengan saflon dan normal saline hingga bersih - desinfeksi dengan a dan antiseptik prosedure, drapping prosedure - insisi sesuai design insisi, kulit sesuai DO 1, lapis demi lapis kontrol perdarahan. - tampak defek sesuai DO2 dan DO3 - dilakukan aspirasi encepalomalacia di frontal kanan aspirasi cairan csf jernih diputuskan lanjut cranioplasty - dilakukan Cranioplasty sesuai DO4 - luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah tube drain 12 fr - operasi selesai.

RABU 25 SEPTEMBER 2013

9. Abdul Mutaleb / LK / 41thn

55.36.84

Anamnesis
KU : Defek pada kepala sebelah kanan T: Hal ini dialami pasien sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya sudah pernah operasi Craniectomy decompresi d/t acute SDH o.t (R) temporoparietal. RPT : acute SDH o.t (R) temporoparietal. RPO : -

 Diagnosis : - Severe Head Injury GCS 8 - SDH (R) FTP - Linear Fracture (L) Occipital Operation : Hemicraniectomy Decompressie Operator : Prof GS Assistant : YOL/FAD/MAN Day/Date : MONDAY / April 1st, 2013

PEMERIKSAAN FISIK
Vital sign Sens TD HR RR Temp : GCS 15 : 120/80 mmHg : 84 x/min : 17 x/min : 36,8 C

Status Lokalisata Kepala

Mata Leher Thorax Abdomen Genitalia

: Regio temporoparietal kanan: defek cekung ukuran 12x10cm, infeksi (-), inflamasi : (-) : Pupil isokor, 3/3, RC+/+ : Normal : Normal : Normal : Normal

Status Neurologis
GCS : 15, pupil isokor, 3/3 mm, RC +/+ PTIK : Meningeal Sign : (-) Cerebellar Sign : (-) Motorik : 55555 55555
55555 55555 + + + + -

Refleks fisiologis :

Refleks patologis:
Sensorik : normal

Nervus Kranialis
N I NII, III : Normosmia : Pupil isokor , Ki=ka, 3/3 mm RC +/+ NIII,IV,VI : Pergerakan bola mata (+) NV : Buka tutup mulut (+) normal NVII : Sudut mulut simetris N VIII : Pendengaran (+) N IX,X : Uvula Medial N XI : Angkat bahu (+) normal N XII : Lidah dijulurkan medial

Laboratorium
Hb/Ht/Leu/Plt PT INR aPTT TT Albumin KGD Adr Ur/Cr Na/K/Cl : 14,60/44,10/9,38/394.000 : 16,8 (12,50) : 1,22 : 36,0 (32,0) : 15,0 (17,0) : 5,0 : 71,0 (<200) : 18,50/1,01 : 141/4,3/109

 Diagnosis
Tindakan Operator Asisten Hari/Tgl.

: Skull Defect o.t (R) temporoparietal

: Cranioplasty Titanium Mesh : Prof. AA : ABR / ALV : Rabu / 25 September 2013

Laporan operasi
I Insisi : mengikuti insisi lama, question mark II DO: 1. kulit : tampak bekas insisi lama, baik 2. Defek cekung ukuran 12x10 cm, duraplasty intact 3. Cranioplasty titanium mesh osteomed fiksasi miniscrew 10 buah III TO : - Pasien posisi supine dalam GA-ETT - lapangan operasi dicuci dengan saflon dan normal saline hingga bersih - desinfeksi dengan aseptik dan antiseptik prosedure, drapping prosedure - Insisi sesuai design insisi, kulit sesuai DO 1, lapis demi lapis kontrol perdarahan. - tampak defek sesuai DO2 - dilakukan Cranioplasty sesuai DO3 - luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah tube drain 12 fr - operasi selesai.

10. Saliyem / Pr / 53 Thn

57.58.02

ANAMNESIS
KU : Penurunan Kesadaran Telaah:
Hal ini dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba saat istirahat Riwayat Muntah (+). Riwayat kejang (-). Riwayat sakit DM (-), Hipertensi (+), tidak terkontrol. RPT : Hipertensi RPO : Tidak jelas

Pemeriksaan Fisik
Vital sign Kesadaran : GCS 12 (E3M6V3) Tekanan darah : 160/90 mmHg Frekuensi nadi : 60 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 36,8 oC Kepala : mata : Pupil Isokor, 3 mm, RC+/+ Leher : normal Thoraks : normal Abdomen : normal Extremitas : normal

Status Neurologis
GCS : 12 (E3M6V3), Pupil Isokor, 3 mm, RC+/+ Peningkatan TIK : Muntah (+) Meningeal sign : (-) Cerebellar Sign : (-) Motorik : Sulit dinilai
+ + + +

Refleks fisiologis : Refleks patologis : Sensorik

: normal

Nervus Kranialis
N I NII NIII,IV,VI NV NVII N VIII N IX,X N XI N XII : Sulit dinilai : Pupil Isokor, 3 mm, RC +/+ : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sudut mulut simetris : Sulit dinilai : Gags reflex (+) : Sulit dinilai : Lidah istirahat medial

Laboratorium
Hb/Ht/L/Plt HST : PT INR aPTT TT KGD Adr Ur/Cr Na/K/Cl : 11,80/37,50/15,49/399.000 : 15,1 (14,30) : 1,07 : 28,3 (32,7) : 14,9 (16,5) : 85,60 (<200) : 67,90/2,63 : 144/3,7/107

DIAGNOSIS Tindakan

: Spontan IVH : EVD

Operator
Asisten Hari/Tgl

: Prof.AA
: ABR/FAD/Zuhri Nanda : Rabu / 25 September 2013

KAMIS 26 SEPTEMBER 2013

11. Jumiran / Lk / 51 Thn

57.58.33

ANAMNESIS
KU : Penurunan Kesadaran Telaah:
Hal ini dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba saat istirahat Riwayat Muntah (+). Riwayat kejang (-). Riwayat sakit DM dan Hipertensi disangkal. RPT : Tidak jelas RPO : Tidak jelas

Pemeriksaan Fisik
Vital sign Kesadaran : GCS 14 (E3M6V5) Tekanan darah : 240/140 mmHg Frekuensi nadi : 92 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 36,8 oC Kepala : mata : Pupil Isokor, 3 mm, RC+/+ Leher : normal Thoraks : normal Abdomen : normal Extremitas : normal

Status Neurologis
GCS : 14 (E3M6V5), Pupil Isokor, 3 mm, RC+/+ Peningkatan TIK : Muntah (+) Meningeal sign : (-) Cerebellar Sign : (-) Motorik : kesan lateralisasi ke kiri
+ + + +

Refleks fisiologis : Refleks patologis : Sensorik

: normal

Nervus Kranialis
N I NII NIII,IV,VI NV NVII N VIII N IX,X N XI N XII : Sulit dinilai : Pupil Isokor, 3 mm, RC +/+ : Sulit dinilai : Mastikasi (+) : Sudut mulut simetris : Pendengaran (+) : Gags reflex (+) : Angkat Bahu (+) : Lidah istirahat medial

Laboratorium
Hb/Ht/L/Plt : 14,20/41,60/17,27/284.000 HST : PT : 15,0 (14,30) INR : 1,05 aPTT : 27,5 (32,7) TT : 14,4 (16,5) D-Dimer : >5000 (<500) Fibrinogen : 895,0 (150-400) KGD Adr : 120,00 (<200) Ur/Cr : 97,00/3,00 Na/K/Cl : 147/4,0/104

DIAGNOSIS Tindakan

: Spontan IVH : EVD

Operator
Asisten Hari/Tgl

: RD
: ABR/FAD : Rabu / 25 September 2013

12. Tirta / Lk / 6 Thn

57.58.59

1. Jenis kelamin 2. Usia 3. Penyebab trauma 4. Pola trauma 5. Tanggal/ jam/ tempat 6. Masuk IGD tgl / jam 7. Kesadaran

: Laki - laki : 6 Tahun : Tertimpa Pintu Pagar Besi : Tertimpa dari arah depan : 25 September2013/ 17.45 wib/ Langkat : 25 September2013/ 21.45 WIB : GCS 13 (E4M6V3)

8. Pupil 9. LOC 10.PTA 11.Deficit neurologis 12.Trauma lain 13.Tanda- tanda vital TD HR RR 14. Head CT scan

: Pupil isokor, 3mm, RC +/+ : 30 : Sulit dinilai : (-) : (-) : : 100/70 mmHg : 102 x/i : 24 x/i : - fx frontal - contusio bifrontal

LABORATORIUM
Hb/Ht/Leu/Plt PT INR APTT TT D-Dimer Fibrinogen KGD Albumin Ureum/kreatinin Na/K/Cl : 9,90/29,70/15,45/264.000 : 19,2 (14,30) : 1,38 : 35,0 (32,7) : 18,7 (16,5) : 2100 (<500) : 161,0 (150-400) : 120,0 (<200) : 3,8 (3,8-5,4) : 17,0/0,30 : 140/3,9/108

 Diagnosis: - Open Depressed fx Bifrontal - Multipel Contusio Bifrontal - Brain Prolaps

Tindakan : Bifrontal Craniectomy debridement Operator : Prof. GS

Asisten
Hari/Tgl

: SON/ABR/FAD
: Rabu/ 25 September 2013

Laporan operasi
Insisi: Mengikuti luka lama + Bicoronal DO: - Kulit: Multiple lacerated wound kotor, dijumpai jaringan otak, pasir dan rambut - Tulang: Fraktur communitive o/t Bifrontal - Duramater: lacerasi 10 cm - Duraplasty dengan graft fascia latta TO: - Dalam GA-ETT, posisi supine, dilakukan aseptik dan antiseptik procedure, drapping procedure. - Eksplorasi luka laserasi, durante operasi dijumpai DO 1 & 2 - Debridement & irigasi berulang-ulang dengan H2O2 dan Povidone iodine 10% dan NaCl 0,9% hingga bersih, nekrotomi - Craniectomy fragment fraktur yang dinilai kotor dan menekan duramater - Kontrol sumber perdarahan, dilakukan duraplasty sesuai DO4 - luka operasi dijahit lapis demi lapis - Operasi selesai dengan 1 buah drain tube

13. Aliasmi/ Lk/ 36 thn

56.56.79

Anamnesis
KU T : Defek pada kepala :
Dialami pasien 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya menjalani decompressive craniectomy a/i Burst lobe o/t (L) frontotemporal akibat KLL Riwayat muntah (-) Riwayat kejang (-) Riwayat nyeri kepala (-) RPT: Burst lobe o/t (L) frontotemporal RPO: -

 Diagnosis: - Moderate Head Injury GCS 10 - Burst lobe o/t (L) frontotemporal + contusio o/t (R) temporal - Closed linier fx o/t (R) mastoid Tindakan: Decompressive Craniectomy Operator: SI Asisten: ABR/ADE/STV Tanggal tindakan: Minggu/ 07 Juli 2013

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Kesadaran Tek darah Frek nadi Frek nafas Suhu tubuh : GCS 15 : 120/70 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 36o C

Kepala
Mata Leher Thoraks Ekstremitas Abdomen

: Regio frontotemporal kiri : defek cekung ukuran 13 x 10 cm : Pupil isokor 3 mm RC +/+ : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : regio paraumbilical dextra : teraba tulang ukuran 8 x 8 cm.

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran Tanda PTIK P. meningeal Refleks:
Fisiologis Patologis

: GCS 15 : (-) : (-)

: Normal : (-)

Motorik Sensorik

5 5 5 5

: Normal

CRANIAL NERVES
NI N II ,III N III,IV,VI NV N VII N VIII N IX,X N XI N XII : Normosmia : Pupil isokor, 3 mm/3 mm, Rc +/+ : Pergerakan bola mata (+) normal : Buka tutup mulut (+) : Sudut mulut simetris : Pendengaran normal : Uvula medial : Angkat bahu (+) : Lidah istirahat medial

 Diagnosis: - Skull Defect (L) frontotemporal region Tindakan : Cranioplasty Operator : IJ Asisten : ABR/ADE/ALV

Hari/Tgl

: Kamis, 26 September 2013

Laporan operasi
Insisi : Question mark dextra mengikuti luka lama ukuran 20 cm DO: 1. kulit baik 2. defek cekung ukuran 13 x 10 cm 3.Duraplasty intak 4.Cranioplasty titanium mesh dan fiksasi dengan miniscrew 10 buah TO: - pasien posisi supine dalam GA-ETT - kepala dimiringkan ke kiri - lapangan operasi dicuci dengan saflon dan NACL 0.9% hingga bersih - desinfeksi dengan a dan antiseptik procedure, drapping procedure - insisi sesuai desain insisi - kulit sesuai DO 1, lapis demi lapis kontrol perdarahan. - flap kulit di prepair tampak sesuai DO2 dan DO3 - insisi paraumbilikal dekstra, lapis demi lapis kontrol perdarahan. Tampak tulang mengecil dibuang. - Cranioplasty sesuai DO4 - luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan drain 12 fr - operasi selesai

MINGGU 29 SEPTEMBER 2013

14. Riahukur BR Pencawan/PR/63Thn

57.61.81

Anamnesis
KU: penurunan kesadaran. T : Hal ini dialami pasien sejak 12 jam sebelum masuk RS, secara tiba2 pada saat istirahat. Riwayat nyeri kepala (-), riwayat muntah (-), riwayat kejang (-). Riwayat demam (-). Riwayat hipertensi (+) sejak 12 tahun yang lalu. RPT : Hipertensi. RPO : Tidak Ada.

Pemeriksaan fisik
Vital sign : GCS TD HR RR Temp Kepala Mata Thorax Abdomen Genitalia

: 8 E2M5V1 : 200/110 mmHg : 92 x/min : 30 x/min : 36,5 C : : Pupil isokor, 2mm/2mm, RC -/: Normal : Normal : Normal

Neurological status
GCS TIK Meningeal sign Cerebellar Sign Motorik : 8 E2M5V1 : (-) : (-) : (-) : Sulit dinilai, kesan lateralisasi ke kanan : dalam batas normal
++

Sensorik

+ + -

Reflex Fisiologis
Reflex Patologis

++

Cranial Nerves
N I N II N III,IV,VI N V N VII N VIII N IX,X N XI N XII : Sulit dinilai. : Pupil isokor 2 mm/2 mm, RC -/: Dolls eye phenomenom (+) : Refleks kornea (+) : Sudut mulut jatuh kekanan. : Sulit dinilai. : Gag refleks (+). : Sulit dinilai. : lidah istirahat medial.

Laboratorium
Hb/Ht/L/T : 15.50/43.50/17.02/263.000 KGD adr : 137,00 Ur/Cr : 54.30/1.28 Na/K/Cl : 137/4.3/102 HST : Fibrinogen/D-dimer: 180/2400
PT INR APTT TT : 13,9 (12.70) : 0.99 : 31,5 (32.0) : 15.5 (15.6)

 Diagnosis : - Spontaneus ICH thalamus + IVH Tindakan: EVD Operator: Prof IJ Asisten: SON/ADE/ALV Tanggal tindakan: 29 September 2013

Laporan Operasi
Insisi : linier pada Kochers point kanan DO: 1. kulit : Baik. 2. insersi ventrcular drain sampai 6cm, keluar CSF warna merah semu, tekanan sedang. TO: - Dalam GA ETT Posisi supine, kepala miring kanan . - Dilakukan aseptik antiseptik dan drapping prosedure - insisi sesuai dengan design insisi - kulit sesuai dengan DO 1 - Flap kulit dipreparir, tampak sutura coronaria 1cm anterior : burrhole 1buah, cross insisi silang duramater. - Tampak sesuai DO2. - Luka operasi ditutup lapis demi lapis dan drain EVD disambungkan, undulasi (+). - operasi selesai

SENIN 30 SEPTEMBER 2013

15. Surya Laksono/ L/ 15 thn

57.63.94

1. Jenis kelamin 2. Usia 3. Penyebab trauma 4. Pola trauma 5. Tanggal/ jam/ tempat 6. Masuk IGD tgl / jam 7. Kesadaran

: Laki-laki : 15 tahun : KLL : Jatuh dari kereta karena menabrak trotoar : 28 September 2013/ 19.15 wib/ Medan : 30 September 2013 /11.00 wib : GCS 5 (E1M3V1)

8. Pupil 9. LOC 10.PTA 11.Deficit neurologis 12.Trauma lain 13.Tanda- tanda vital TD HR RR 14. Head CT scan

: Pupil anisokor, 4/3mm, RC +/+ (lambat) : (+) : sulit dinilai : (-) :: : 150/100 mmHg : 160 x/i : 42 x/i : EDH o/t (R) Frontoparietal

LABORATORIUM
Hb/Ht/Leu/Plt PT INR APTT TT D-dimer Fibrinogen KGD Ureum/kreatinin Na/K/Cl : 12,1/37,0/11,13/204.000 : 19,0 (13,3) : 1,48 : 34,8 (33,2) : 14,7 (16,9) : 1400 : 409 : 107,1 : 27,3/ 0,78 : 149/4,2/12

 Diagnosis: - Head Injury GCS 7 - EDH o/t (R) Frontoparietal Tindakan: Craniotomy evakuasi EDH Operator: Prof GS Asisten: MNJ/STV Tanggal tindakan: Senin/ 30 September 2013

Insisi: design temporofrontal dekstra ukuran 20 cm DO: - Kulit: Excoriated wound o/t frontal - Tulang: Fraktur diastasis sutura squamosa - EDH clot 120cc - Source of bleeding: Arteri meningea media dan arteri vena diploic - Duramater: Intak, warna putih

Laporan operasi

- TO: - Dalam GA-ETT, posisi supine, kepala miring ke kiri, dilakukan aseptik dan antiseptik procedure, drapping procedure. - Insisi sesuai design insisi dan sesuai DO1 - lapis demi lapis flap dipreparir, sesuai DO2 - Dilakukan 4 buah burr hole di beberapa tempat, dilakukan craniotomy tampak DO3 - Dural tenting. Evakuasi clot EDH dengan source of bleeding sesuai DO4 dan kontrol perdarahan - Tampak duramater sesuai DO no 5 - Tulang dikembalikan dan difiksasi dengan silk 1.0 - Luka operasi ditutup lapis demi lapis. Operasi selesai

SELASA 1 OKTOBER 2013

16. Sahatman Sipayung/ L/ 41 thn

57.64.68

1. Jenis kelamin 2. Usia 3. Penyebab trauma 4. Pola trauma 5. Tanggal/ jam/ tempat 6. Masuk IGD tgl / jam 7. Kesadaran

: Laki-laki : 41 tahun : KLL : Pasien jatuh dari kereta karena kena lubang : 16 September 2013/ 18.30 wib Tebing tinggi : 30 September 2013 /21.30 wib : GCS 13 (E3M6V4)

8. Pupil 9. LOC 10.PTA 11.Deficit neurologis 12.Trauma lain 13.Tanda- tanda vital TD HR RR 14. Head CT scan

: Pupil anisokor, 4/3mm, RC +/+ (lambat) : (+) : (-) : (-) :: : 130/80 mmHg : 88 x/i : 18 x/i : Subacute SDH o/t (R) Frontotemporoparietal

LABORATORIUM
Hb/Ht/Leu/Plt PT INR APTT TT KGD Ureum/kreatinin Na/K/Cl : 16,4/46,7/14,98/310.000 : 14,5 (13,3) : 1,10 : 29,8 (33,2) : 13,2 (16,9) : 113,16 : 30,0/ 0,87 : 140/2,9/101

 Diagnosis: - Head Injury GCS 13 - Subacute SDH o/t (R) Frontotemporoparietal Tindakan: Craniectomy decompressi Operator: Prof GS Asisten: MNJ/MAN/STV Tanggal tindakan: Senin/ 30 SEP 2013

Insisi: design question mark dekstra uk: 20 cm DO: - Kulit: Baik - Tulang: intak - Duramater kebiruan dan bulging. Duraplasty dengan fascia - SDH clot 50 cc, brain swelling

Laporan operasi

- TO: - Dalam GA-ETT, posisi supine, kepala miring ke kiri, dilakukan aseptik dan antiseptik procedure, drapping procedure. - Insisi sesuai design insisi dan sesuai DO1 - lapis demi lapis flap dipreparir, sesuai DO2 dan 3 - Dilakukan 6 buah burr hole di beberapa tempat, dilakukan craniectomy tampak DO4 - Dural tenting. Evakuasi clot SDH - Duraplasty watertight menggunakan graft fascia musculus temporalis - Dipasang 1 buah drain vakum NGT 12 Fr - Cranium disimpan di subkutis abdomen paraumbilikal dekstra - Luka operasi ditutup lapis demi lapis, operasi selesai

SELASA 1 OKTOBER 2013

17. By SUSANTI / Lk / 5 Hari

57.61.72

 KU : Benjolan di punggung bawah Telaah :

Anamnesis

Dialami pasien sejak lahir, benjolan tidak semakin membesar Riwayat muntah (-) Riwayat demam (-) Riwayat kejang (-) Pasien dengan gerak aktif dan menghisap kuat Pasien dilahirkan secara Spontan ditolong Bidan di klinik, tidak langsung menangis, riwayat biru (-), BBL: 2600 gr, PBL : tidak jelas. Usia ibu saat melahirkan 31 tahun, riwayat ibu menderita sakit (-) Riwayat kehamilan : ANC teratur ke Bidan, USG (-). Riwayat minum jamu-jamuan (-) , obat obatan (-). Riwayat keinginan menggugurkan kandungan (-). Pasien merupakan anak pertama.

RPT : RPO: -

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Frek . Nadi Frek Nafas Temperatur : 112 x/i : 40 x/i : 37 C : Mata : Pupil isokor 3mm, RC +/+, UUB Terbuka bulging, LK : 37 cm. : Dbn : Dbn : Benjolan dijumpai (+), ukuran : 4,5 x 3,5 cm, konsistensi lunak, Hiperemis (+), ruptured, : Dbn : laki-laki

Status lokalisata
Kepala
Dada Perut Punggung Ekstremitas Genitalia

Status Neurologis
CCS : E4M6V5, pupil isokor : 3 mm RC:+/+ Meningeal sign : (-) N. Kranialis : dalam batas normal Motorik : dalam batas normal R. Fisiologis : (+) R. Patologis : (-) Sensorik : sulit dinilai

Laboratorium
Hb/Ht/L/T PT INR APTT TT KGD adr Ur/Cr Na/K/Cl/Ca Bil.tot Bil.dir Procalcitonin T3/T4/TSH CRP Kualitatif IT Ratio : 15,40/39,80/15,62/168.000 : 14,1 (13,50) : 1,05 : 33,6 (33,5) : 16,5 (16,9) : 146,00 : 11,0/0,82 : 135/4,4/110/7,7 : 10,90 : 0,28 : 5,72 : 1,16/10,79/4,000 : negatif : 0,18

 Diagnosis : Obstruktif Hidrosefalus Ruptur meningocelle lumbosacral Tindakan : EVD Operator : Prof. IJ Asisten : AMS/FAD

Hari/Tgl. : selasa / 1 Oktober 2013

Laporan Operasi
Insisi : Linier Kochers point kanan DO : insersi kateter venrikel 4 cm Keluar CSF Kuning jernih, tekanan tinggi TO : Posisi supine Insisi linier (R) Kocher Identifikasi duramater Permukaan duramater dibakar cross incision Insersi kateter ventrikel sesuai DO Fiksasi EVD

RABU 2 OKTOBER 2013

18. Samini / PR /64 Thn

57.64.46

16/9/2013 Pasien Mengalami Penurunan Kesadaran

Pasien Di rawat Di RS Luar Dengan Dx Stroke Iskemik

24/9/2013 Pasien Dirujuk ke RS Adam Malik

Keadaan Pasien Post Op Konversi H-2 S:O : A : Clear Terintubasi B : SIMV 14 RR 28 C : TD : 110/56 HR : 86 x/1 D : GCS E2M2Vt (4T) Pupil Isokor 2 mm RC +

Pasien Di diagnosa Spontaneus ICH + IVH

Post EVD H-7 (2/10/2013) Pasien Dilakukan Konversi Ke VP-shunt

Pasien Dilakukan EVD Cito

Laboratorium 2/10/2013
Hb/Ht/L/T KGD adr Ur/Cr Na/K/Cl Albumin : 10.20/34.80/16.16/311.000 : 300.60 : 65.6/0.35 : 138/5.7/105 : 2.4

Laporan Operasi
Insisi : linier pada Kochers point kanan DO: 1. kulit : Baik. 2. Insersi proximal shunt sampai 6cm. 2. Keluar CSF warna merah semu, tekanan sedang. TO: - Dalam GA ETT Posisi supine, kepala miring kanan . - Dilakukan aseptik antiseptik dan drapping prosedure - insisi sesuai dengan design insisi - kulit sesuai dengan DO 1 - Kontrol Perdarahan. - Flap kulit dipreparir, tampak sutura coronaria 1cm anterior : burrhole 1buah, cross insisi silang duramater. - Tampak sesuai DO2 dan DO3. - Luka operasi ditutup lapis demi lapis dan drain EVD disambungkan, undulasi (+). - operasi selesai

Laporan Operasi

Insisi : Melalui Luka lama Sekitar 5 cm Abdomen 2 jari dibawah arcus costa DO: 1. keluar CSF Xantachrome, Tekanan Kesan tinggi 2. Insersi Ventricular Shunt cathether sepanjang 7 c, 3. Insersi Peritoneal Cathether sepanjang 20 cm TO: - Dalam GA ETT Posisi supine, kepala miring kiri . - Dilakukan aseptik antiseptik dan drapping prosedure - insisi sesuai dengan design insisi - Dilakukan Tunneling sepanjang subkutis ke kranial hingga insisi kulit kepala di insersikan peritoneal shunt - Insisi pada kulit kepala sesuai insisi diatas tampak lubang burrhole terpaasang EVD, EVD dicabur dan di insersikan Ventricular cathether sesuai DO. - Peritoneal Cathether dan ventricular Cathether dihubungkan melalui resevoir sesuai DO - Insisi abdomen dilanjutkan hingga peritoneum, diinsersikan tip peritoneal cathether ke rongga abdomen - operasi selesai

19. Lili laia / PR / 14th

56.87.05

Anamnesis
KU T

: Nyeri Kepala :
Hal ini dialami sejak 2 minggu ini, nyeri bersifat hilang timbul, di seluruh kepala, dapat diredakan dengan anti nyeri. Riwayat kejang (+), muntah menyembur (-). Riwayat hoyong (+), terjatuh tiba-tiba pada saat berjalan (-) Riwayat gangguan pendengaran (+) dijumpai hanya pada telinga kanan. Riwayat telinga kanan berair (+) sejak 3 tahun ini, dalam 2 bulan terakhir cairan menjadi kental dan berbau, cairan berwarna hijau (+). Riwayat keluar darah dari telinga kanan (+)

RPT : SDH akut o/t (L) TP RPO : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign Sens TD HR RR Temp

: GCS 14 : 110/70 mmHg : 84 x/menit : 22 x/menit : 36,8 oC

Status Lokalisata Kepala: Mata Thorax Abdomen Extremitas

: Pupil Isokor, 3 mm RC +/+ : Normal : Normal : Normal

Status Neurologis
GCS PTIK : 14, pupil isokor, 3mm, RC +/+ : Nyeri kepala(+) Muntah Proyektil (+) Meningeal sign: (-) Cerebellar Sign: tremor (+) Motorik : 5 5
5 5 + + + + -

Refleks fisiologis: Refleks patologis: Sensorik : Normal

Nervus Kranialis
NI N II : Sulit dinilai : Pupil isokor, 3 mm, RC +/+. Visus OD : Visus OS : Sulit dinilai Funduskopi : Papil edem bilateral : pergerakan bola mata (+) normal : sulit dinilai : Wajah Simetris : sulit dinilai : Uvula medial : sulit dinilai : sulit dinilai

NIII,IV,VI NV NVII N VIII N IX,X N XI N XII

Laboratorium
HB/L/HT/T PT APTT TT INR KGD Adrandom Ur/Cr Na/K/Cl : 13.00/ 9.20/37.50/289 : 17.1 (12.9) : 32.0 (31.4) : 18.2 (16.0) : 1.32 : 88.9 : 16.10/0.51 : 133/5.5/108

Laporan operasi (VP-Shunt)

1. 2. 3. 4. 5. Insisi : Curvilinier kocher;s point kanan DO : Kulit, tulang, duramater : baik Insersi ventricular catheter 5 cm keluar CSF jernih putih tekanan sedang Insersi peritoneal catheter 20 cm Chamber shunt dihubungkan dan difiksasi VP-Shunt merk Integra TO : Dalam GA posisi supine, A dan Antisepsis serta drapping prosedur Insisi sesuai design, lapis demilapis kontrol perdarahan sesuai DO1 Dilakukan 1 buah burrhole, dan insersi ventricular catheter sesuai DO2 Dilakukan insisi transverse paraumbilical kiri dan tunneling ke arah cranial dan dilakukan insersi peritoneal catheter sesua DO3 Chamber dirakit sesuai DO4 dan DO5 Luka operasi ditutup lapis demi lapis Operasi selesai

KAMIS 3 OKTOBER 2013

20. Juniar Rosmaida / Pr / 50 tahun

53.01.53

Anamnesis
KU : Nyeri kepala T : Hal ini dialami pasien sejak 5 tahun ini, nyeri bersifat seluruh kepala, nyeri bertambah pada saat bangun pagi, awalnya nyeri hilang dengan analgetik, tetapi 1 tahun terakhir nyeri tidak hilang dengan analgetik dan nyeri kepala semakin memberat Riwayat kejang (+) , frekuensi kejang 1 x pada 3 bulan yang lalu , durasi kejang < 5 menit, setelah kejang pasien tidak sadar Riwayat pandangan kabur (-) Riwayat berdenging (+) Riwayat perkerjaan Guru RPT : RPO : Paracetamol

Pemeriksaan fisik
Vital sign : GCS TD HR RR Temp Kepala Mata Thorax Abdomen Genitalia

: 15 : 120/60 mmHg : 107 x/min : 33 x/min : 36,5 C : Normal : Pupil Isokor 3mm, RC + : Normal : Normal : Normal

Status Neurologis
GCS TIK Meningeal sign Cerebellar Sign Motorik : 15 : Kejang (+) : (-) : (-) 5 5 :
5 5 + + + + -

Reflex Fisiologis

Reflex Patologis
Sensorik

: Normal

Nervus Cranialis
NI N II : Normosmia : Pupil Isokor 2 mm, RC +/+ Visus ODS : 5/6 Lapangan Pandang : Normal Funduscopy : Papil normal : Gerakan Bola mata (+) normal : Motorik : Mastikasi (+) Normal Sensorik : Normal : Wajah simetris : Telinga Berdenging pada kedua telinga (+) : Uvula Medial : Angkat Bahu (+) Normal : Lidah Medial

N III,IV,VI NV N VII N VIII N IX,X N XI N XII

Laboratorium
Hb/Ht/L/T PT INR aPTT TT Ur/Cr Na+/K+/Cl KGD adr Albumin : 14.2/38.90/4.95/171 : 13.9 (C : 15.1) : 1.10 : 29.9 (C : 33.0) : 15.4 (C : 16.5) : 16.10/0.69 : 134/2.5/98 : 145.3 :-

 Diagnosis : - Convexity Meningioma. Tindakan: Tumor Removal Operator: Prof IJ Asisten: SAB/SON/MNJ Tanggal tindakan: 3 Oktober 2013

Laporan Operasi
DO : - Massa Tumor 5 x 6 cm warna putih keabu-abuan, sebagian padat sebagian kenyal , tidak hipervascular, inflitratif ke calvaria dan duramater TO : - Incisi horse shoe pada frontotemparietal kanan , lapis demi lapis, kontrol pendarahan, Tampak sesuai DO - Dilakukan Internal Debulking, Kontrol pendarahan - Tumor terangkat 95 %, Simpson grade V - Dilakukan Graft fascia duramater sesuai water thight - Tulang tidak dikembalikan, - Lapangan operasi ditutup lapis demi lapis

21. Dedi haryanto / LK / 13 thn

46.79.22

Anamnesis
KU T

: Nyeri Kepala :
Hal ini dialami sejak 1 bulan ini, nyeri bersifat hilang timbul, di seluruh kepala, dapat diredakan dengan anti nyeri. Riwayat kejang (-), muntah menyembur (-). 5 tahun yang lalu pasien terjatuh dari pohon dengan posisi kepala terlebih dahulu dan mata kiri pasien tertusuk dengan kayu. Dalam 1 bulan terakhir ini mata kiri pasien semakin membengkak dan tidak berfungsi lagi. Riwayat demam (+), batuk (-), pilek (-) Riwayat sakit telinga (-) Riwayat sakit jantung bawaan (-)

RPT : RPO :

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign Sens TD HR RR Temp

: GCS 11 (E3M5V3) : 110/70 mmHg : 84 x/menit : 22 x/menit : 37,4 oC

Status Lokalisata - Kepala: Mata

- Thorax - Abdomen - Extremitas

: OD: pupil 3 mm, RC + OS : pupil sulit dinilai, proptosis (+) : Normal : Normal : Normal

Status Neurologis
- GCS : GCS 11 (E3M5V3), OD: pupil 3 mm, RC + OS : pupil sulit dinilai, proptosis (+) PTIK : Nyeri kepala(+) Muntah Proyektil (+) Meningeal sign: (-) Cerebellar Sign: (-) 5 5 Motorik :
5 5 + + + + -

Refleks fisiologis: Refleks patologis:

Sensorik: Normal

Nervus Kranialis
N I N II NIII,IV,VI NV NVII N VIII N IX,X N XI N XII : Sulit dinilai : Pupil OD: pupil 3 mm, RC + OS : pupil sulit dinilai, proptosis (+) : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Wajah Simetris : sulit dinilai : Uvula medial : sulit dinilai : sulit dinilai

Laboratorium
HB/L/HT/T HST:
PT APTT TT INR

: 12.4/ 9.58/36.80/310
: 17.1 (12.9) : 32.0 (31.4) : 18.2 (16.0) : 1.32

KGD Adrandom : 88.9 Ur/Cr : 38.6/0.54 Na/K/Cl : 136/3.4/102

 Diagnosis : - brain abses + endopthalmitis oculi sinistra Tindakan: enukleasi + aspirasi abses Operator: GS Asisten: MNJ/SBR Tanggal tindakan: 3 Oktober 2013

Laporan Opreasi
DO:
Okuli sin kesan tidak viabel dan infeksius Orbital roof tidak intak/destruksi hubungan langsung denga brain tissue

TO:
Dalam GA anastesi, posisi supine, desinfeksi povidone iodine 10% draping prosedur Tali kendali pada soft tissu periorbita Diseksi submuskular ke segala arah dan enukleasi bola mata intoto Kontrol bleeding, irigasi berulang ulang dengan Nacl 0.9%, dipasang satu buah drain yang dilapisi antibiotik salap mata Luka operasi dijahit subkutis Operasi selesai

22. Kasmini / Pr / 50 Thn

57.39.81

Anamnesis
KU : Kebas pinggang ke bawah T : Hal ini dialami sejak 3 tahun SMRS. Hal ini diawali dengan kebas dan nyeri pada jari-jari kaki kiri dan menjalar ke kanan. Lama kelamaan rasa kebas dan nyeri menjalar hingga ke daerah perut bawah. Pasien juga mengeluhkan lemah pada kedua kaki sejak 3 bulan ini, kedua kaki terasa berat setelah berdiri lama. Riwayat trauma (+), terjatuh dari sepeda motor dengan posisi terduduk. Keluhan kebas dan nyeri kaki timbul 2 minggu setelah trauma. Riwayat demam, kejang dan muntah tidak dijumpai. Riwayat trauma disangkal Pasien kebiasaan mengangkat barang dengan kebiasaan membungkuk. Kebiasaan mengangkat berat disangkal. RPT : RPO :

Pemeriksaan Fisik
VITAL SIGN Sens TD HR RR Temp : GCS 15 : 110/70 mmHg : 88 x/min : 18 x/min : 36,8 C

STATUS LOKALISATA Kepala : Mata: Pupil Isokor, 3mm, RC +/+ Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Sp: vesikuler; ST: (-) Abdomen : Peristaltik (+) normal Genitalia : Normal DRE : Sphincter ani ketat, mukosa licin, Nyeri (-) Sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah (-) BCR : (+)

Status Neurologi
GCS: 15 pupil Isokor 3mm, RC +/+ PTIK: (-) Meningeal sign: (-) Cerebellar Sign: (-)
55555 55555
44444 + + 44444

Motorik :

Fisiological Reflex: Pathology Reflex:

+

Sensorik : Hipesthesia Setentang T10 ke bawah BCR (+)

Nervus Kranialis
N I NII, III NIII,IV,VI NV NVII N VIII N IX,X N XI N XII : Normosmia : Pupil Isokor, 3 mm, RC +/+ : Gerak bola mata(+) Normal : Buka tutup mulut(+)normal : Sudut mulut simetris : Pendengaran (+) normal : Uvula medial : Angkat bahu (+) : Lidah medial

Laboratorium
Hb/Ht/L/T : 16,4/ 46,7/ 14,98/ 310 Na/K/Cl : 140/ 2,9/ 101 KGD adr : 113,1 Ur/Cr : 30/ 0,87 PT/INR : 14,5 (13,3)/ 1,1 APTT/TT : 29,8 (33,2)/ 13,2 (16,9) Fibrinogen : 430 (150-400) D-dimer : 147 (<500) SGOT/ SGPT: 16/ 14

MRI LUMBOSACRAL
28 Agustus 2013

 Diagnosis : SOL intradural extramedullar T9-10 TINDAKAN : Operasi Laminectomy tumor removal : GS : SON/ GAP/ MNJ : Kamis/ 03 September 2013

OPERATOR
ASISTEN HARI / TGL

Laporan Operasi
DO:
Tumor diameter 2x3 cm, batas tegas, keras padat, kalsifikasi (+), tidak hipervaskular. Origin tumor berasal dari lateral kanan duramater, tumor menekan medulla spinalis TO: -Posisi prone, insisi vertikal midline setentang T8-11, kontrol perdarahan -Diseksi otot paraspinal, kontrol perdarahan -Identifikasi lamina T9-10, dilakukan bilateral laminectomy, tampak sesuai DO -Dilakukan debulking massa tumor, tumor terangkat 90%, kontrol perdarahan, PA simpson gr III -Dilakukan penjahitan duramater secara water tight -Lap Operasi ditutup lapis demi lapis, dipasang 1 buah vaccum drain