BORANG Arief

1. Ny.
Sri Sumartini; 54th; 167cm; 73kg
Pasien datang dengan keluhan mual sejak +-1 minggu SMRS. disertai pusing berputar sejak 1 hari ini,
lemas (+), badan terasa linu(+), intake makan minum sulit (+), demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB cair (-),
BAK dbn.
Pasien patah paha kaki kiri tanggal 13 November post terjatuh dan berobat ke ahli tulang, saat ini kaki
pasien masih bengkak dan masih terasa nyeri
Obat rutin DM :
Lantus, Apidra sudah 1 bulan stop
RPD : HT (-), DM (+)
Riwayat alergi : Disangkal
RPO: -
O/:
Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Tanda vital saat masuk
TD: 150/90
N: 110
RR: 24
T: 37
Spo: 97% tanpa oksigen
Stat. Generalis :
Kepala : normocephali
Mata : ca-/-, si -/-, pupil isokor 4mm/4mm, RCL/RCTL +/+
Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Thoraks : vbs kanan kiri baik, rhonki -/-, wh -/-, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU(+), supel, NTE (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, edema -/-/-/+
Hematologi
Hb : 10.7
Ht : 31
Eritrosit : 5.7
Leukosit : 25.900
Trombosit : 542.000
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 1
Segmen : 80
Limfosit : 10
Monosit : 9
NLR : 8.02
Antigen SARS COV-2 : Negatif
Kimia Darah
Ureum : 32
Kreatinin : 1.3
SGOT : 29
SGPT : 51
GDS : 370
A:
1. Hiperglikemi pada DM tipe 2

2. Fraktur distal femur sinistra
3. Sepsis
4. Vertigo
P:
- IVFD NaCl guyur 1000ml
- Apidra 10U
- Inj. Omeprazol 1x40
- Inj. Ondansentron 2x8mg
- Betahistin 3x6mg
- Flunarizin 2x10mg
- Pasang kateter
2. Ny. Nasiyah; 55th; 167cm; 68kg
Pasien datang dengan keluhan mual muntah >5 kali sejak 1 hari SMRS. demam sejak 1 hari naik turun,
pusing (+), nyeri kepala (+), intake makan minum sulit (+) karena selalu mual, lemas (+), batuk (-), pilek
(-), mimisan (-), gusi berdarah (-), riw. pergi jauh daerah endemik (-), BAB dan BAK dbn.
RPD: Riw. Maag (+), DM (-), HT (-)
RPO : -
O/:
Keadaan umum: cm, sakit sedang
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Tanda vital
TD: 118/71
N: 72
RR: 20
T: 36.6
Spo: 98% tanpa O2
Stat. Generalis :
Kepala : ca -/-, si -/-
Leher : pembesaran KGB (-), JVP (-)
Thoraks : vbs kanan kiri (+/+), rhonki -/- wheezing -/-, S1 S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s,
GDS Stick : 102
Hematologi
Hb : 12.8
Ht : 38
Eritrosit : 4.0
Leukosit : 5.800
Trombosit : 168.000
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 2
Segmen : 73
Limfosit : 18
Monosit : 7
NLR : 3.96

Kimia Darah
Ureum : 22
Kreatinin : 0.8
SGOT : 37
SGPT : 28
A:
1. Obs. Vomitus + dyspepsia + low intake
P :
IVFD NaCl 20 tpm
Inj. Omeprazol 1x40
Ondansentron 3x4mg
Paracetamol 3x500 mg
Konsul Sp.PD
3. Tn. IGK Rai Gunawan; 61th; 177cm; 78kg
RPS : Pasien datang dengan keluhan BAB cair >15 kali sejak 1 hari SMRS ampas sedikit (+), lendir (-),
darah (-), pusing (+), mual (+), muntah (+) >3 kali isi makanan, lemas (+), intake makan minum sulit (+),
demam (+) sejak 1 hari ini, mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-), riw. pergi jauh endemik (-), BAK
dbn
RPO: -
RPD : HT (-), DM (-)
O/:

Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD 100/70
N 84
R 22
S 37
SpO2 96% tanpa O2
Stat. Generalis :
Mata : ca -/-, si -/-, pupil isokor 4mm/4mm, RCL/RCTL +/+
Abdomen : supel, datar, BU (+), NTE (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, edema (-)
Hematologi
Hb : 14.5
Ht : 41
Eritrosit : 4.5
Leukosit : 12.100
Trombosit : 158.000
LED :
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 1
Batang : 2
Segmen : 80
Limfosit : 12
Monosit : 5
NLR : 6.79
Kimia Darah
Ureum : 31
Kreatinin : 1.6
SGOT : 24
SGPT : 21
GDS : 93
A:
1. GEA + Vomitus + Dyspepsia + low intake
2. Obs. Febris hari ke 1
P:
- IVFD RL 20 tpm
- inj. Omeprazol 1x40mg
- Ondansentron 2x8mg
- New diatab 2 tab tiap BAB
- Paracetamol 3x500mg
4. Ny. Warliah; 46th; 156cm; 56kg
S/ os datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 minggu smrs, pusing dirasakan hilanh timbul dan
dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala, pusing dirasa semakin memberat ketika membuka mata,
mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), mencret (-), demam (-), os. Juga mengeluhkan telinga kanan
tampak berdenging , penurunan pendengaran pada telinga kanan (+). Os juga pernah dirawat dengan
keluhan yg serupa yakni vertigo + meniere disease
RPD : riwayat vertigo (+), HT (-), DM (-), Jantung (-)
Riwayat alergi (-).
RPO : -
RPD: DM (-), HT (-), riwayat operasi (-).
O/
Kesadaran: CM
GCS: 15 (E4M6V5)
Tanda vital
TD: 130/80 mmHg
N: 84x/ mnt
RR: 20x / mnt
T: 36,6
Sp02 : 99% tanpa 02
Stat. Generalis :
Leher : pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-)
Thoraks : vbs kanan kiri baik, ronkhi -/-, wh -/-
Abdomen : supel, BU(+) normal, soepl, nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas: akral hangat, crt < 2 s, edema pedis (-/-)
Status neurologis :
R. Meningeal : kaku kuduk -
Brudzinki 1 :-/-
Brudzinki 2: -/-
R. fisiologis : normo refleks
R. Patologis : -/-
Morotorik : 5|5
5|5
Sensorik : normoestesia
N. Cranialis
N. VIII : tinitus +/-
Hematologi
Hb : 12.5
Ht : 36
Eritrosit : 3.9
Leukosit : 6.700
Trombosit : 286.000
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 6
Batang : 2
Segmen : 42
Limfosit : 44
Monosit : 6
NLR : 0.99
Kimia Darah
Ureum : 9
Kreatinin : 0.9
SGOT : 18
SGPT : 30
GDS : 109
A:
1. Vertigo Sentral dd/ vertigo perifer
2. Menierre Disease
P/
- IVFD RL 20 tpmm
- Betahistine tab 6 mg PO
- Flunarizine tab 10 mg PO
- Ondancetron tab 4 mg PO
- Inj. Omeprazole 40 mg IV
- Konsul Sp.N
5. Ny. Rachmalia; 37th; 163cm; 65kg
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak +-5hari SMRS. mual (+), muntah (-), pusing (+), lemas
(+), nafsu makan menurun (+), pasien sedang hamil G4P3A0 anak ke 4 dengan usia kehamilan 30 minggu
mulas2 (+), keluar flek/ perdarahan pervaginam (-), cairan (-), BAB dan BAK dbn
RPO: -
RPD : HT (-), DM (-)
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD 98/69
N 78
R 20
S 36.6
SpO2 99% tanpa O2
Stat. Generalis :
Hematologi
Hb : 11.0
Ht : 32
Eritrosit : 3.2
Leukosit : 6.000
Trombosit : 156.000
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 2
Segmen : 72
Limfosit : 24
Monosit : 2
NLR : 3.09
A:
1. G4P3A0 Hamil 30 minggu + Obs. Febris H5
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Konsul Sp.PD
- Konsul Sp.OG untuk kesejahteraan janin
6. An. Muhammad Naufal Alfahrezy; 14th; 146cm; 57kg
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Banyak tidur, kurang responsif,
bicara meracau. Demam sejak 1 hari SMRS, mendadak tinggi. Mual (+), muntah (+) warna kuning, BAB
cair > 10x/ hari. Lemas seluruh tubuh (+). Tidak mau makan minum (+). Riwayat minum alkohol atau
obat-obatan disangkal.
RPD : HT (-), DM (-), asma (-), TB paru (-)

RPO: -
O/:
Keadaan umum: sakit berat
Kesadaran : CM
GCS : 12 (E3 M6 V3)
TD: 90/50
N: 108
RR: 22
S: 38,7
Stat. Generalis :
Abdomen : BU(+), kembung (+), NT epigastrium (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s
Status neurologis
GCS 12 E3M6V3
TRM
Kaku kuduk (-)
Kernig (-)
Brudzinski I / II (-/-)
Laseque (-/-)
N II, III, IV, VI: pupil isokor 3 mm/3 mm, pasien tidak kooperatif untuk pemeriksaan gerak bola mata
n VII: pasien tdk kooperatif
N XII: sulit dinilai
Motorik
5555 | 5555
5555 | 5555
Sensorik; sulit dinilai
Refleks fisiologis: dbn
Refleks patologis: babinski negatif
Hb 14
Ht 40
Eritrosit 4,8
Leukosit 10.700
Trombosit 137.000
Hitung jenis
-/-/2/79/9/10
nlr 9,47
K 3,0
Na 135
Cl 97
GDS 137
ur 40
Cr 1,2
OT 48
PT 22
A:
Obs penurunan kesadaran + Obs febris ec susp DHF + GEA dehidrasi berat
P:
- IVFD NaCl 0,9% loading 500 cc
- Inj. Omeprazole 1x40 mg
- inj. ondansentron 8 mg
- inj paracetamol 1 gram iv drip
- sucralfat syrup 3x1c
- Konsul Sp. PD
Advice dr. Widya Sp.PD :
- infus NaCl + KCL 1 ampul tiap 8 jam (hari pertama)
- hari kedua infus RL 20 tpm
- Pamol 3x500mg
- curcuma 3x1
- domperidon 3x1 tab
- KSR 1x1
- cek DR per hari
- konsul Sp.S takutnya meningitis, encephalitis
7. Tn. R Eddy A Wildan; 71th; 168cm; 67kg

RPS : Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak 4 hari SMRS. turun dengan PCT namun naik
lagi. pusing (+), nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), lemas (+), intake makan minum sulit (+), batuk (-),
pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-), BAB dan BAK dbn
RPO: -
obat rutin HT : Ramipril 1x5mg
RPD : HT (+) controlled, DM (-), riw. pembengkakan jantung (+)
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD 129/76
N 67
R 20
S 36.2
SpO2 98% tanpa O2
Stat. Generalis :
Swab antigen : negatif
A:
2. Dyspepsia + Low intake
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Domperidon 3x1
- konsul Sp.PD
8. Tn. Cepi Supriadi; 39th; 166cm; 56kg
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri menjalar ke pinggang kiri sejak 1 hari SMRS. VAS 7-8.
demam (-), mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-). BAK nyeri anyang anyangan (-), BAB dbn
RPO : -
O/:
GCS : 15
Tanda vital
TD: 100/70
N: 68
Rr: 20
T: 36,7
Spo: 99% tanpa O2
GDS stick : 96
Stat. Generalis :
Thoraks : VBS +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, S1S2 reguler murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) , Nyeri tekan abd kiri (+) supel, CVA (-/+)
Ekstremitas: akral hangat Crt <2s
URIN
Warna : Kuning agak keruh
PH : 6.0
Berat Jenis : 1.015
Protein : Positif
Bilirubin : Negatif
Reduksi : Negatif
Urobilinogen : Normal
Nitrit : Negatif
Keton : Positif 3
Darah : Positif
Leukosit : 0-2
Eritrosit : 1-2
Silinder : Negatif
Epitel : 1-3
Kristal : Negatif
Bakteri : Negatif
A: Colic renal ec susp isk

P:
Ivfd RL 20 tpm
pronalgess supp 1x
Konsul Sp.PD
Advice dr. Joshua Sp.PD:
Ivfd nacl 0.9 20 gtt makeo + drip ketorolac /8 jam
Inj levo 500mg/24j
Inj omz/12j
Inj ondan 8mg/12j
Inj hyosin /12 j
Pct 3x500mg
Usg abdomen
9. Ny. Cicih Mulyasih; 68th; 157cm; 53kg
RPS : Pasien datang dengan keluhan BAB cair >10 kali sejak 1 hari SMRS ampas sedikit (+), lendir (-),
darah (-), pusing (+), nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) >2 kali isi makanan, lemas (+), intake makan
minum sulit (+), demam (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-), riw. pergi jauh endemik (-), BAK
dbn
RPO: -
RPD : HT (+) controlled amlodipin 1x5mg, DM (+), riw. jantung (-)

O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD 140/90
N 81
R 20
S 36.5
SpO2 98% tanpa O2
Stat. Generalis :
Hematologi
Hb : 14.1
Ht : 41
Eritrosit : 4.6
Leukosit : 14.300
Trombosit : 284.000
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 3
Batang : 2
Segmen : 76
Limfosit : 14
Monosit : 25
NLR : 5.14
Kimia Darah
Ureum : 36
Kreatinin : 1.1
SGOT : 12
SGPT : 20
GDS : 257
A:
1. GEA + Vomitus + Dyspepsia + low intake
2. DM tipe 2
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Ondansentron 3x4mg PO
- New diatab 2 tab tiap BAB cair
- Syr Antasid 3x1
- Konsul Sp.PD
10. Ny. Rokoyah; 66th; 160cm; 54kg
Pasien datang dengan lemas sejak 2 minggu SMRS, terutama sisi kiri tubuh (terutama kaki kiri), mulut
mencong ke kiri (+), menjadi sulit berjalan. Penurunan kesadadan (-), nyeri kepala (-), muntah
menyemprot (-), pandangan ganda (-). Ada mual (+), disertai muntah (+) setelah makan sejak 2 minggu
SMRS, penurunan nafsu makan (+). Demam (+) sejak 1 hari SMRS. Batuk (-), pilek (-), sesak (-). Nyeri BAK
(-), BAB cair (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD : HT (+) diketahui sejak 6 minggu SMRS, DM (-), kolesterol tinggi tidak diketahui. Strok (-), nyeri dada
(-).
RPO : -
Riwayat alergi :-
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD: 175/106
N: 103
Rr: 20
T: 36.8°C
Stat. Generalis :

Abdomen : supel, BU(+), NTE (+)
Status neurologis:
GCS : E4M6V5 (15)
TRM :
1. Kaku kuduk (-)
2. Brudzinski I/II (-/-)
3. Laseque (-/-)
4. Kernig (-)
N. kranialis :
1. N III, IV, VII : mata dapat mengikuti gerakan jari pemeriksa ke arah kiri, atas, bawah. Pupil isokor
4mm/4mm. RTCL +/+ RCL +/+
2. NVII
- lipatan nasolabial dan kerutan wajah simetris
- mulut mencong (+) ke kiri
- Pasien mengernyitkan dahi dengan tidak simetris, sisi kiri alis lebih tinggi
- saat tersenyum mencong ke kiri
3. NIX, X
Arkus faring sulit dinilai
Uvula sulit dinilai
5. NXII
- deviasi lidah (+) sedikit ke kiri
Motorik : (kiri lebih lemah)
5555 | 4444
5555 | 3333
Sensorik : sensorik ekstremitas atas simetris
ekstremitas bawah simetris
Refleks Fisiologis:
Biceps +2/+2
Patella +2/+2
Achilles +2/+2
Refleks patologis:
Babinski -/-
Swab antigen : Negatif
A:
1. Strok iskemik dd/ TIA
2. Hipertensi gr 2 + HHD
3. Suspek Old MI inferior
4. Dyspepsia + low intake
P:
IVFD RL + neurobion/8 jam
Inj. Omeprazole 1x40 mg
Inj. Ondansentron 2x4 mg

Inj. Mecobalamin 1x1 gram
Inj. Citicoline 1x500 mg
Kaptopril tab 3 x 12,5 mg
Amlodipine tab 1 x 10 mg
Rencana pasang kateter urin
Konsul Sp. N
11. An. Justin; 6 th; 137cm; 18kg
RPS : Pasien datang dengan luka bakar pada bagian wajah, perut, dada, lengan kanan dan kaki kiri.
Sebelumnya pasien membersihkan diri dengan BBM Pertalit setelah bermain cat, kemudian teman
pasien menyalakan korek api, yang langsung menyambar BBM dan tubuh pasien.
RPD : disangkal
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD: -
N: 80
RR: 20
T: 37
Stat. Generalis :
Kepala : normocephali, luka bakar (+) di pipi kanan
Thoraks : vbs kanan kiri baik, rhonki -/-, wh -/-, murmur (-) gallop (-), luka bakar (+) kering
Abdomen : BU(+), supel, nyeri tekan (-), luka bakar (+) dasar luka pink, bula(+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, edem -/-/-/-, luka (+) di lengan kanan dan betis kiri, dasar luka pink,
bula (+)
Thorak Abdomen gr 2A: 12%
Wajah leher gr 2A: 1%
Extremitas atas kanan gr 2A-B:2%
Extremitas bawah 2B - 3: 1 - 2%
Hematologi
Hb : 14.3
Ht : 44
Eritrosit : 5.3
Leukosit : 22.500
Trombosit : 488.000
LED :
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 2
Segmen : 77
Limfosit : 13
Monosit : 8
NLR : 5.97
A: Combutio gr 2A-3 16% ec. Api
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Konsul Sp.B
Advice dr. Sondang Sp.B :
Rawat inap
IVFD RL 20 tts/mnt
Inj Cefotaxim 2x1g
Tablet Paracetamol 3x250 mg
Diet biasa
Rawat luka:
- cuci NaCl 0.9%, bulla jangan dibuang, cukup diaspirasi cairannya
- keringkan
- oleskan Burnazin
- tutup kassa
12. Nn. Arini; 14th; 134cm; 45kg
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak 3 hari SMRS. pusing (+), nyeri kepala (+),
mual (+), muntah (+) 3 kali/hari isi makanan, lemas (+), intake makan minum sulit (+), batuk (-), pilek (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-), BAB dan BAK dbn
RPO: -
RPD : HT (-), DM (-)

O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD 99/69
N 116
R 22
S 38.4
SpO2 96% tanpa O2
Stat. Generalis :
Hematologi
Hb : 13.7
Ht : 40
Eritrosit : 4.8
Leukosit : 3.600
Trombosit : 164.000
LED :
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 2
Segmen : 61
Limfosit : 30
Monosit : 7
NLR : 2.00
A:
P:
- IVFD RL 20 tpm
- inj. Ondanentron 2x8mg
- Konsul Sp.PD
13. Nn. Elisa; 23th; 165cm; 58kg
Pasien datang dg kel nyeri perut sejak 1 hari SMRS disertai mual (+), muntah (+), bab cair 2x per hari dan
demam sejak kemarin.
RPD: -
O/:
Keadaan umum: CM
GCS : 15
Tanda vital
TD: 100/60
N: 147
Rr: 34
S : 37.0
spo2: 98 dg nasal kanul 4 Lpm
Stat. Generalis :
Terpasang NGT coklat hitam , residu +
Thoraks : vbs kanan kiri baik, rhonki -/-, wh -/-, murmur (-) gallop (-), bj1&2 reg
Abdomen : distensi (+), BU menurun, NT diseluruh lapang perut, defans (-)
Genitalia: terpasang DC (+)
Hematologi
Hb : 9.6
Ht : 29
Eritrosit : 3.8
Leukosit : 26.700
Trombosit : 360.000
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 2
Segmen : 87
Limfosit : 2
Monosit : 9
NLR : 52.93
BNO :
Susp ileus obstruktif letak tinggi
Tidak tampak tanda pneumo peritoneum
A: Ileus Obstruktif + ISK + sepsis
P:
IVFD NaCl 30 tpm
Ceftriaxone 1x2 gr
Levofloxacin 1x500mg
OMZ 1x40mg
Pamol 3x1
Domperidone 3x1
Diatab 2 tab/ bab
Puasa
14. Ny. Robiah; 54th; 164cm; 65kg
Pasien datang dengan keluhan muntah coklat sejak hari ini. Muntah > 5x. Darah segar (-). mual (+). Nyeri
ulu hati (+) Nafsu makan turun (+). BAB hitam (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Demam (-). Di IGD
pasien masih muntah 4x. Pasien minum jamu gendong hampir setiap hari. Riwayat minum obat anti
nyeri (-). Nyeri dada menembus ke punggung (-), menjalar ke lengan kiri (-)
RPD : HT (+) amlodipin 5 mg, DM (-), asma (-), TB paru (-)

RPO: -
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD: 168/92
N: 90
RR: 20
T: 36,5
Stat. Generalis :
Leher : pembesaran KGB (-)
Abdomen : BU(+), supel, NT epigastrium (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, edema -/-/-/-
Foto thorax : terlampir
Lab : terlampir
EKG: terlampir — T inverted pada I, avL, V1-V6

Hematologi
Hb : 12.8
Ht : 37
Eritrosit : 4.8
Leukosit : 13.100
Trombosit : 300.000
LED :
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 2
Segmen : 86
Limfosit : 10
Monosit : 2
NLR : 8.63
Kimia Darah
Ureum : 28
Kreatinin : 1.1
GDS : 150
Elektrolit
Natrium : 145
Kalium : 3.5
Chlorida : 103
A: obs vomitus ec susp gastritis erosif (?) + CAD iskemi anterolateral + hipertensi
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 1 amp
- Inj. Ondancentron 8 mg
- inj omeprazole 40 mg
- asam tranexamat 3x500 mg
- konsul Sp.PD
- Advice dr. Joshua Sp.PD :
Ivfs rl 15 gtt makro
Inj omz/24j
Inj ondan 8mg/12j
Sukralfat syr 3x1
Inj ceftriaxone 2gr/24j
Amlodipin 1x10mg
Asam tranexamat k/p
Cpg 1x75mg siang
Cek GD puasa dan 2 jpp
Lipid profile
15. Ny. Titik Wahyuni; 46th; 165cm; 60kg
RPS : Pasien datang dengan keluhan mual sejak 2 hari SMRS nyeri perut ulu hati (+), muntah (-), terasa
cepat lelah (+), sedikit sesak apabila selepas aktifitas ringan (+), nafsu makan menurun (+), pusing (-)
demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri dada (-), BAB dan BAK dbn.
RPO: -
Obat rutin DM :
1. Acarbose 2x1
2. pasien lupa nama obat
RPD : DM (+), HT (-), Riw. jantung (-), paru (-)
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD 140/80
N 90
R 28
S 36
SpO2 100% tanpa O2
Stat. Generalis :
GDS Stick : 433
Hematologi
Hb : 15.5
Ht : 47
Eritrosit : 5.3
Leukosit : 17.700
Trombosit : 326.000
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 1
Segmen : 85
Limfosit : 10
Monosit : 4
NLR : 8.32
Kimia Darah
Ureum : 29
Kreatinin : 1.3
SGOT : 10
SGPT : 8
A:
1. Hiperglikemi pada DM tipe2
3. Leukositosis
P:
- IVFD RL 20 tpm
- inj. Ondansentron 2x8mg
- Syr Antasid 3x1
- Metformin 3x500mg
- Konsul Sp. PD
16. Ny. Siti Rodiah; 51th; 166cm; 62kg
RPS : Nyeri dada sejak sekitar 7 jam SMRS (19.00) lokasi dada tengah menjalar ke lengan kiri, seperti
ditimpa beban berat, keringat dingin (+), durasi +- 20-30 menit. Mual (-), muntah (-), demam (-), nyeri
muncul saat istirahat terkadang saat aktifitas.
Nyeri dada baru pertama kali dirasakan kembali, sebelumnya pernah muncul gejala serupa sekitar 10
tahun yang lalu.
RPO : HT (+), DM (-), Riw. Jantung (-)
Obat Rutin HT : Amlodipin 1x10mg (namun 2 hari ini tidak minum, obat habis belum kontrol)
O/:
GCS : 15
Tanda vital
TD: 180/110
N: 77
Rr: 20
T: 36,5
Spo: 99% tanpa O2
Stat. Generalis :
Abdomen : BU (+) , NTE (+) supel
Hasil lab pasien :
Hb/L/Tr : 13.7/11800/253000
Ur/Cr : 20.5/0.9
Na/K/Cl : 138/3.6/99
SGOT/SGPT 30/32
Gds 374
Swab antigen negatif
A : STEMI anterior
Hiperglikemia reaktif dd/dm tipe 2

P/
IVFD RL 20 tpm
ISDN 5mg SL
Loading CPG , aspilet
ISDN 5mg SL 3x
Captopril 3x25mg
Atorvastatin 1x20mg
Amlodipin 1x10mg
Omz 1x40mg iv
17. Ny Yayah Aisah; 52th; 160cm; 65kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas memberat sejak tadi pagi. Nyeri perut kanan atas
hilang timbul sejak 1 bulan SMRS. Mual (+), muntah (+) 1x. Isi makanan, darah (-). Nafsu makan turun
(+). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD : maag (+), HT (-), DM (-), asma (-), TB paru (-),
RPO: -
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD: 100/70
N: 71
RR: 20
T: 36,6
Stat. Generalis :
Abdomen : BU(+), supel, NT hipokondrika dextra (+), murphy sign (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, edema -/-/-/-

A:
1. Colic abdomen ec susp cholelitiasis
P:
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Ketorolac 1 ampul
- Inj. Ranitidin 1 ampul
18. Tn. Munandar; 51th; 164cm; 66kg
RPS: pasien datang dengan keluhan nyeri telapak tangan kiri sejak 3 hari SMRS. Nyeri setelah pasien
terjatuh terpeleset dan menumpu pada telapak tangan kiri. Setelah jatuh terasa nyeri (+), bengkak (+),
sulit digerakkan (+). Nyeri bagian tubuh lain (-). Kemudian, pasien diurut. Setelah diurut, tangan semakin
bengkak dan nyeri.
RPD: DM (-), HT (+) tidak terkontrol, penyakit jantung (-), asma (-)
Riwayat alergi (-)
RPO: -
O/:
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5)
TTV saat masuk
TD 160/106
HR 80
RR 20
Suhu 36,5
SpO2 98%
Status generalis:
Stat. Generalis :
Mata : ca-/- si -/-, pupil isokor 4mm/4mm, RCL/RCTL +/+
Abdomen : supel, BU(+), NTE (-), CVA -/-
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, terdapat edema (+), nyeri tekan pada manus sinistra
Status lokalis manus sinistra:
Look: edema (+), deformitas (+)
Feel: hangat (+), nyeri (+), mati rasa (-), nadi distal (+)
Move: nyeri pergerakan (+), jari sulit digerakan
A:
Susp. Fraktur Manus Sinistra
P:
Inj ketorolac 1 ampul
Arm sling
Konsul SpOT
19. Tn. Mugin; 52th; 169cm; 74kg
RPS: pasien datang dengan keluhan nyeri pada ibu jari kiri sejak 3 jam SMRS. Disertai luka lecet di pipi,
pasien post KLL terjatuh dari motor. penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-).
RPD: DM (-), HT (-)
Riwayat alergi (-)

RPO: -
O/:
TTV saat masuk
TD 120/72
HR 69
RR 20
Suhu 36,6
SpO2 98%
Status generalis:
Stat. Generalis :
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, nyeri tekan pada digiti sinistra
Status lokalis manus sinistra:
Look: deformitas (+)
Feel: hangat (+), nyeri (+)
Move: nyeri pergerakan (+), jari sulit digerakan
A:
Fraktur dislokasi Interphalang digiti 1 Manus sinistra

P:
Inj ketorolac 1 ampul
Immobilisasi
Konsul Sp.OT
20. Ny. Lilis Ernawati; 38th; 167cm; 56kg
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak 4 hari SMRS. turun dengan PCT namun naik
lagi. pusing (+), nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), lemas (+), intake makan minum sulit (+), timbul
bentol bentol merah di paha sampai ke kaki (+) terasa gatal (+), batuk (-), pilek (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), riw. pergi jauh daerah endemik (-), BAB hitam (-), BAB dan BAK dbn
RPO: -
RPD : HT (-), DM (-)
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD 100/70
N 118
R 20
S 38.1
SpO2 98% tanpa O2
Stat. Generalis :
Hematologi
Hb : 15.5
Ht : 47
Eritrosit : 5.3
Leukosit : 4.600
Trombosit : 145.000
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 1
Segmen : 85
Limfosit : 10
Monosit : 4
NLR : 8.32
A:
1. Obs. Febris ec susp. Demam Dengue
2. Urticaria
P:
- IVFD RL 20 tpm
- inj. Ondan 2x4mg
- Cetirizin 2x1
- Konsul Sp.PD
21. Nn. Irmawati; 18th; 168cm; 62kg
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam terus menerus sejak 3 hari SMRS. pusing (+), mual (+),
muntah (+) 2 kali sejak tadi pagi, lemas (+), nafsu makan menurun (+), batuk (-), pilek (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-), riw. pergi jauh daerah endemik (-), BAB hitam (-), BAB dan BAK dbn
RPO: -
RPD : HT (-), DM (-)
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD 120/80
N 123
R 22
S 36.7
SpO2 98% tanpa O2
Stat. Generalis :
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, edema (-), urticaria (+)
Hematologi
Hb : 13.3
Ht : 46
Eritrosit : 5.3
Leukosit : 4.500
Trombosit : 120.000
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 1
Segmen : 85
Limfosit : 10
Monosit : 4
NLR : 7.32
A:
1. Dengue Fever
P:
- IVFD NaCl 0.9 20 tpm

- Konsul Sp.PD
22. Tn Sutarno; 58th; 166cm; 64kg
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati berulang sejak 1 minggu SRMS, memberat 3 jam SMRS,
mual (+), muntah (-), demam (-), tidak nafsu makan dan minum (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Sudah berobat 2x ke klinik tidak ada perubahan. Nyeri dada (-)
RPD : HT (-), DM (-), asma (-), jantung (-)
Riwayat alergi : disangkal
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD: 130/90
N: 70
RR: 20
T: 36,4
Stat. Generalis :
Kepala : normocephali,
Mata : ca+/+, si -/-, pupil isokor 4mm/4mm, RCL/RCTL +/+
Thoraks : vbs kanan kiri baik, rh-/-, wh -/-, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+), NYeri tekan epigastrium (+) nyeri tekan hipogastrika sinistra (+)
A: Dispepsia + Low Intake
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 50mg 1 amp
- Inj. Ondansentron 8mg 1 amp
- Konsul Sp.PD
23. Ny. Irma Yulianti; 38th; 165cm; 59kg
Pasien sesak napas berat -+ 3 jam SMRS, napas berbunyi (+), kaki bengkak (-), nyeri dada (-), batuk (+),
pilek (-), demam (+) 1 hari SMRS
RPD :
Riwayat Asma (+), R/ HT (+)
Riw. Alergi :
Alergi udara dingin dan debu
O/:
Kesadaran : CM, GCS 15
Pasien terlihat sesak, masih dapat berbicara dalam kalimat namun tampak kelelahan dan napas
berbunyi
Tanda vital
TD: 161/115 mmHg
N: 112x/mnt
Rr: 26x/mnt
S : 36,6
Spo2 : 90 % tanpa oksigen
Stat. Generalis :
Mata : anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : JVP -/-, KGB -/-
Thoraks : vesikular +/+, wheezing +/+ sepanjang ekspirasi, rk -/-, BJ I& II reguler, murmur -, gallop -
Abdomen : supel, datar , nyeri tekan (-)
Ekst : akral hangat, CRT <2s, edema -/ -
Hematologi
Hb : 13.2
Ht : 41
Eritrosit : 5.6
Leukosit : 12.900
Trombosit : 398.000
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 6
Batang : 1
Segmen : 65
Limfosit : 23
Monosit : 5
NLR : 3.80
A:
Asma eksaserbasi akut derajat sedang + Susp. Pneumonia
Terapi yang sudah diberikan:
Nebulisasi combivent 1 flacon (ventolin dan pulmicort sedang habis)
TD 150/90 mmHg
N 95
RR 24
T 36,6
SpO2 91% tanpa oksigen —> 95% dengan NK 4 lpm
Dada: wheezing (+/+) sepanjang ekspirasi, rk (+/+) hanya terdengar saat pasien batuk
P:
NK 3-4 lpm
IVFD NaCl 20 tpm
Dexamethasone tab 3x1
Konsul Sp. P
Advice dr. Nancy Sp.P:
PCR diagnostik
Aminofilin 1 amp drip dlm NS 500cc per 12 jam
NAC 3x300mg
Metilprednisolon 2x125mg
Bila PCR negatif --> inhalasi combivent 4x, pulmicort 2x
Levofloxacin 1x500mg iv
Omeprazol 2x1 kap
24. Ny. Sri Sukmayasari; 45th; 167cm; 56kg
Pasien sesak napas berat -+ 6 jam SMRS, napas berbunyi (+), batuk (+), pilek (+), demam (+), kaki
bengkak (-), nyeri dada (-), pasien lebih nyaman posisi duduk dibanding berbaring, BAB dan BAK dbn
RPD :
Riwayat Asma (+), HT (-), DM (-)
Riw. Alergi :
Alergi udara dingin
O/:
Kesadaran : CM, GCS 15
Tanda vital
TD: 110/70 mmHg
N: 98x/mnt
Rr: 28x/mnt
S : 36,6
Spo2 : 94% tanpa oksigen
Stat. Generalis :
Mata : anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : JVP -/-, KGB -/-
Thoraks : vesikular +/+, wheezing +/+ sepanjang ekspirasi, rk +/-, BJ I& II reguler, murmur -, gallop -
Abdomen : supel, datar , nyeri tekan (-)

Ekst : akral hangat, CRT <2s, edema -/ -
Darah Rutin
Hb : 11.6
Ht : 35
Leukosit : 5.300
Trombosit : 263.000
NLR : 4.81
Hitung Jenis
0/2/77/16/5
GDS : 82
Swab Antigen : Negatif
A:
Asma eksaserbasi akut derajat sedang + Susp. Pneumonia
Nebulisasi ventolin + pulmicort 1×
TD 150/90 mmHg
N 95
RR 2
T 36,6
SpO2 94% tanpa oksigen —> 98% dengan NK 3 lpm
Dada: wheezing (+/+) minimal namun masih terasa sesak, rk (+/-)

P:
NK 3 lpm
IVFD NaCl 0.9 20 tpm
inj. Omeprazol 40mg
Konsul Sp. P
25. Tn. Rudy Gozal; 57th; 167cm; 68kg
Pasien datang dengan kelemahan sisi tubuh kiri sejak 10 jam SMRS. Pasien sulit berjalan dan
mengangkat tangan kiri. Mulut mencong (-), bicara pelo (-), nyeri kepala di seluruh bagian kepala (+) VAS
3-4, penurunan kesadaran (-). Muntah (-). Kejang (-). Pandangan ganda (-), nyeri dada (-). Makan minum
normal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD :
- Hipertensi (+) tidak minum obat
- DM (+) metformin 1x500 mg tidak rutin minum obat
- jantung tidak pernah periksa
- kolesterol tidak pernah periksa
- merokok (-)
RPO :
- metformin 1x500 mg
Riwayat alergi :-
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)

TD : 170/100
N: 94, ireguler
Rr: 21
Suhu: 36,4
Stat. Generalis :
Mata : ca-/-, si -/-, pupil isokor, RCL/RCTL +/+
Thoraks : vbs kanan kiri baik, rh -/-, wh -/-, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+), NT (-)
Status neurologis:
GCS : E4M6V5 (15)
TRM :
1. Kaku kuduk (-)
3. Laseque (-/-)
4. Kernig (-)
N. kranialis :
1. N III, IV, VII : mata dapat mengikuti gerakan jari pemeriksa ke arah kiri, atas, bawah. Pupil isokor. RTCL
+/+ RCL +/+
2. NVII
- wajah tampak simetris

- pasien dapat menutup kedua mata dengan erat, serta dapat mengernyitkan dahi dengan simetris dan
mengangkat kedua alis simetris
- saat tersenyum simetris
3. NXII
- deviasi lidah (-)
Motorik :
5555 | 3333
5555 | 3333
Sensorik: kesan sisi kiri < kanan
Refleks Patologis: babinski (-)
GDS 247 -> pagi ini belum minum obat
TD post captopril 25 mg
TD 140/80
A:
1. Susp CVD iskemik dd/ stroke hemoragik
2. Hipertensi
3. DM Tipe 2
4. VES
P:
IVFD RL 20 tpm
Captopril 1x25 mg
Inj citicoline 2x500 mg
Inj mecobalamin 2x500 mg
Inj omeprazole 2x40 mg
Konsul Sp. S
26. Ny. Ida Hamda; 57th; 166cm; 64kg
Pasien datang dengan nyeri kepala terus menerus sejak 3 hari SMRS. VAS 3. disertai kebas anggota gerak
kanan (+), pusing (+), Mual (+), muntah (-), Mulut mencong (-), bicara pelo (-), penurunan kesadaran (-),
Kejang (-), pandangan ganda (-), nyeri dada (-). Makan minum normal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD :
- Hipertensi (+) Controlled Amlodipin 1x10mg
- DM (-), Jantung (-), Paru (-)
RPO :
Amlodipin 1x10mg (terahir minum tadi pagi)
Riwayat alergi :-
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD : 170/134
N: 100
Rr: 22
Suhu: 36,3
Stat. Generalis :
Mata : ca-/-, si -/-, pupil isokor, RCL/RCTL +/+
Thoraks : vbs kanan kiri baik, rh -/-, wh -/-, murmur (-) gallop (-)
Status neurologis:
GCS : E4M6V5 (15)
TRM :
1. Kaku kuduk (-)
3. Laseque (-/-)
4. Kernig (-)
N. kranialis :
1. N III, IV, VII : mata dapat mengikuti gerakan jari pemeriksa ke arah kiri, atas, bawah. Pupil isokor. RTCL
+/+ RCL +/+
2. NVII
- wajah kesan tampak simetris
- lipatan nasolabial dan kerutan wajah kesan simetris
- saat tersenyum kesan simetris

3. NXII
- deviasi lidah (-)
Motorik :
5555 | 5555
5555 | 5555
Sensorik: Menurun | Normal
Refleks Patologis: babinski (-)
Hematologi
Hb : 13.3
Ht : 43
Eritrosit : 5.4
Leukosit : 9.000
Trombosit : 326.000
LED :
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 3
Segmen : 56
Limfosit : 37
Monosit : 4
NLR : 1.45

Kimia Darah
Ureum : 39
Kreatinin : 1.4
SGOT : 90
SGPT : 104
GDS : 213
TD post captopril 25 mg
TD 142/98
A:
1. Susp CVD iskemik
2. Hipertensi
3. Transaminitis
P :
IVFD RL 20 tpm
Captopril 1x25 mg
Inj mecobalamin 2x500 mg
Inj omeprazole 1x40 mg
Konsul Sp. S
27. Tn. Martinus; 51th; 165cm; 68kg
RPS : Nyeri dada menembus ke punggung sejak 1 jam SMRS dirasakan terus menerus, saat di igd keluhan
masih ada. dirasakan saat aktivitas ringan. Keringat dingin (+) pusing (+) sebelumnya mual (+), saat ini
mual (-) muntah (-).
Nyeri dada baru pertama kali dirasakan, sebelumnya belum pernah dirasakan keluhan yang serupa.
RPO : HT (-), DM (-), Riw. Jantung (-)

O/:
GCS : 15
Tanda vital
TD: 130/80
N: 77
Rr: 20
T: 36,3
Spo: 99% tanpa O2
Stat. Generalis :
Abdomen : BU (+) , NTE (-) supel
EKG: ST Elevasi lead II, III, AVF
Hematologi
Hb : 17.7
Ht : 51
Eritrosit : 6.8
Leukosit :21.000
Trombosit : 319.000
LED :
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 2
Segmen : 80
Limfosit : 13
Monosit : 5
NLR : 6.43
Kimia Darah
Ureum : 15
Kreatinin : 1.0
SGOT : 128
SGPT : 45
GDS : 159
A: STEMI

P/
Th saat ini
O2 2 lpm
Loading CPG 300mg
Loading Aspilet 160mg
ISDN 3x5mg
Atorvastatin 1x20mg
Omeprazol 1x40mg
Konsul Sp.JP
28. Tn. Supriatno; 27th; 167cm; 76kg
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam mendadak tinggi sejak +- 1 jam SMRS. demam sudah
dirasakan sejak 4 hari naik turun. menggigil (+), disertai mual (+), muntah (+) >10 kali, lemas (+), intake
makan minum sulit (+), BAB cair (+) 1 kali ampas (+), pusing(+), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAK dbn
RPO: -
RPD : HT (-), DM (-)
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD 96/52
N 110
R 22
S 40
SpO2 99% tanpa O2
Stat. Generalis :
Kepala : normocephali, bibir pucat (+)

Hematologi
Hb : 17.4
Ht : 51
Eritrosit : 5.8
Leukosit :21.600
Trombosit : 262.000
LED :
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 3
Segmen : 84
Limfosit : 9
Monosit : 4
NLR : 8.68
Kimia Darah
Ureum : 23
Kreatinin : 1.4
SGOT : 25
SGPT : 22
GDS : 190
A:
1. Obs. febris H4 + Obs. Vomitus + Dehidrasi Sedang + Low Intake

P:
- IVFD NaCl 0.9 loading 1 kolf lanjut 30 gtt makro
- PCT drip 1x
- inj. Ceftriaxon 1x2gr
- Konsul Sp. PD
29. Ny. Suryati; 58th; 165cm; 55kg
S: Os datang dengan kaki bengkak dan bernanah -+ 3 minggu SMRS, awalnya di telapak kaki, makin
parah 5 hari SMRS sampai ke punggung kaki, luka sulit sembuh dan makin bernanah. Saat ini, ada
keluhan mual (+) muntah (-), nafsu makan menurun (+). demam (+), sesak (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
RPD: DM (+), HT (-), asma (-), TB paru (-), jantung (-)
RPO:
Galvusmet 1x1 pagi
Glucophage 1x1 malam
Levofloxacin 2x1
Spironolactone 1x1
Sumagesic 3x1
Racikan batuk 3x1
Racikan anti nyeri 2x1
O/
GCS 15, CM, TSS

TD 130/90
Nadi 113
RR 20
Suhu 37,7
SpO2 98% O2 room air
Kepala: normocephal
Mata: CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher: KGB (-)
Thorax: vesikular +/+, rhonkhi -/-, wheezing -/-, BJ 1 2 reguler, murmur(-),
Abdomen: supel, BU (+), NTE (+)
Ekstrimitas: Abses pedis dekstra, pus (+), bengkak (+), eritema (+)
GDS Stick 273
Hematologi
Hb : 12.6
Ht : 37
Eritrosit : 4.1
Leukosit :12.100
Trombosit : 455.000
LED :
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 2
Segmen : 76
Limfosit : 15
Monosit : 7
NLR : 5.09
Kimia Darah
Ureum : 37
Kreatinin : 1.4
SGOT : 13
SGPT : 14
GDS : 264
A:
Sepsis e.c Selulitis Pedis Diabetikum
P:
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Omeprazole 40 mg vial 1x1
- Konsul Sp. PD
Advice dr. Joshua Sp. PD:
Ivfd nacl 0.9 20gtt makro + drip ketorolac/8jam
Inj ceftriaxone 2gr/24j
Drip metronidazole 500mg/8j
Inj omz/24j
Inj ondan 8mg/12j
Pct 3x500mg
Galvusmet 2x1 (1-0-1)
Glucophage 1x1 siang
Malam ini obat dm masuk galvusmet dan glucophage ya
Konsul bedah untuk debridement

Cek GDS/12 jam
30. Tn. Suryana; 49th; 165cm; 57kg
Pasien datang dengan lemas seluruh tubuh sejak +- 30 menit SMRS, mendadak setelah minum obat
cefadroxil, keluhan disertai sempat pingsan dua kali di rumah, mual (+) muntah (+). Demam (+) hari ke-3,
batuk (+), pilek (+).
RPD :
Angioedema (+) tahun 2015 post minum cefadroxil, DM (+) sejak 6 tahun SMRS tidak dikontrol rutin. HT
(-), jantung (-), ginjal (-), strok (-).
Riwayat alergi :
Cefadroxil (6 tahun SMRS) —> wajah menjadi bengkak-bengkak dirawat
RPO : (mulai hari ini)
Cefadroxil
Grantusif (decrrometrophan, guaifenesin, diphenhydramine)
Ibuprofen
Dexamethasone
O/: (saat masuk)
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4M6V5)
TD: 100/53 mmHg (15.10) —> 113/61 mmHg post loading RL 500 mL —> turun lagi 93/50 mmHg (15.35)
N: 112 kuat, reguler —> 102
RR: 24
T: 38.9 —> post PCT drip 1000 mg
Spo: 92% room ajr —> 97% dengan NK 6 lpm
GDS stick 188
Stat. Generalis :
Kepala : normocephali, edema wajah (-)
Mata : ca-/-, si -/-, pupil isokor 4mm/4mm, RCL/RCTL +/+, injeksi (+/+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, edema tungkai (-/-/-/-)
Lab
DR 16.7/49/10.300/184.000
DC 0/0/1/71/23/5
NLR 3.06
A:
1. Susp syok anafilaktik ec alergi cefadroxil
2. DM tipe 2
3. Obs febris h-3
P:
- O2 NK 6 lpm
- IVFD RL loading 500 mL —> lanjut RL 30 tpm
- PCT drip 1000 mg
- Inj. Dexa 1 amp

- Inj. Difenhydeamine 1 amp
- Inj. Ondansentron 1 amp
- Konsul Sp. PD
Advice dr. Joshua Sp.PD:
Ivfd loading 1000 RL 30gtt makro
Inj omz/24j
Inj ondan 8mg/12j
Inj dexa/12j
Cetirizin 2x1
Jika setelah loading 1000 map dibawah 65, masuk NE ya tappering up aja seperti biasa target MAP > 65
Cek GDS tiap 12 jam
31. Tn. Sugito; 59th; 170cm; 76kg
RPS : Pasien datang dengan keluhan lemas seluruh tubuh sejak 4 jam SMRS didahului dengan mual
muntah (+) 1x banyak isi makanan, pusing (+), nyeri kepala (+), penurunan kesadaran (+), demam (-),
batuk (-), pilek (-), lemah anggota gerak satu sisi (-), BAB dan BAK dbn
RPO: -
Obat Rutin DM : Metformin 3x1
Obat Rutin HT : Amlodipin 1x5mg
RPD : HT (+), DM (+), riw. jantung (-), riw. stroke (-)
O/:

Kesadaran : Apatis
GCS : 10 (E3 M3 V4 )
TD 188/100
N 74
R 20
S 36.2
SpO2 100% tanpa O2
Stat. Generalis :
Pemeriksaan lab: terlampir
Rontgen thorax : terlampir
GDS Stick : 326
Hematologi
Hb : 14.9
Ht : 42
Eritrosit : 4.5
Leukosit :24.200
Trombosit : 212.000
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 1
Segmen : 85
Limfosit : 8
Monosit : 6
NLR : 10.59
Kimia Darah
Ureum : 23
Kreatinin : 1.3
SGOT : 14
SGPT : 20
URIN
Warna : Kuning agak keruh
PH : 5.0
Berat Jenis : 1.025
Protein : Negatif
Bilirubin : Negatif
Reduksi : Positif 3
Urobilinogen : Normal
Nitrit : Negatif
Keton : Positif 2
Darah : Negatif
Leukosit : 1-2
Eritrosit : 4-6
Silinder : Negatif
Epitel : 2-3
Kristal : Negatif
Bakteri : Negatif
A:
1. Obs. Penurunan kesadaran ec KAD dd/ SH dd SNH
2. Sepsis
P:
- IVFD RL loading 500cc
- pasang kateter
- Rencana loading NaCl 500cc
- Konsul Sp. PD
32. Tn. Wawan Suhardono; 51th; 167cm; 73kg
RPS: pasien datang dengan keluhan nyeri bahu kanan dan kaki sejak 15 menit SMRS. pasien post KLL
dengan tertabrak mobil dan sempat terlindas ban mobil. lemas (+), penkes post KLL (-), muntah (-), sesak
(-), nyeri kepala (-)
RPD: DM (-), HT (-), penyakit jantung (-) Riwayat alergi (-)
O/:

TTV saat masuk
TD 110/80
HR 88
RR 20
Suhu 36,0
SpO2 96%
Status generalis:
Stat. Generalis :
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, terdapat edema (+), nyeri tekan pada tumit dextra
Status lokalis bahu dan knee dextra:
Look: edema (+)
Feel: hangat (+), nyeri (+), mati rasa (-), nadi distal teraba lemah
Move: nyeri pergerakan (+)
Hematologi
Hb : 13.2
Ht : 39
Eritrosit : 4.8
Leukosit :22.100
Trombosit : 245.000
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 2
Segmen : 82
Limfosit : 10
Monosit : 6
NLR : 8.18
A:
fraktur proksimal humerus dextra + fraktur fibula tibia proksimal dextra
P:
inj. ketolorac 1 amp
inj. ranitidin 1 amp
immobilisasi
Konsul Sp. OT
Advice dr. Manihuruk Sp. OT:
Acc Rawat
Rencana ORIF
33. Ny. Yayah Sofiati; 54th; 163cm; 57kg
Pasien datang dengan nyeri pinggang bawah sejak 4 hari SMRS. memberat sejak 1 hari ini terus
menerus, dirasakan menjalar dari pinggang ke kaki, VAS 7/10. dirasakan terus menerus nyeri makin
dirasakan saat berjalan ataupun duduk. disertai kesemutan di telapak kaki (+) Keluhan mual (-) muntah
(-) kebas (-) demam (-) batuk (-) kelemahan anggota gerak (-) BAK dan BAB dbn.
RPO :
RPD : disangkal
Riwayat alergi :-
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD: 100/70
N: 110
Rr: 20
T: 36.4
Stat. Generalis :
Abdomen : supel, BU(+), NTE (+)
Status neurologis:
GCS : E4M6V5 (15)

TRM :
1. Kaku kuduk (-)
3. Laseque (+/+)
4. Kernig (+/+)
N. kranialis :
1. N III, IV, VII : mata dapat mengikuti gerakan jari pemeriksa ke segala 1 arah. Pupil isokor 4mm/4mm.
RTCL +/+ RCL +/+
2. NVII
- wajah tampak simetris
- mulut mencong (-)
- saat tersenyum simetris.
3. NIX, X
Arkus faring simetris
Uvula berada ditengah
Disfoni (-)
Disfagia (-)
5. NXII
- Tidak ada fasikulasi maupun papil atrofi
- deviasi lidah (-)
- kekuatan lidah simetris kanan kiri

Motorik : (Kanan | Kiri)
Ekstremitas atas 5555|5555
Ekstremitas bawah 5555|5555
Sensorik :
Ekstremitas atas : Normal | Normal
Ekstremitas bawah : Normal | Normal
Refleks Fisiologis:
Biceps +2/+2
Triceps +2/+2
Patella +2/+2
Achilles +2/+2
Refleks patologis:
Babinski -/-
Chaddock -/-
Hoffman -/-
Tromner -/-
Oppenheim -/-
Gordon -/-
Schaeffer -/-
Hematologi
Hb : 11.0
Ht : 32
Eritrosit : 3.9
Leukosit :22.400
Trombosit : 249.000
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 1
Batang : 1
Segmen : 91
Limfosit : 4
Monosit : 3
NLR : 21.05
Kimia Darah
Ureum : 63
Kreatinin : 1.3
SGOT : 12
SGPT : 27
GDS : 474
A: Low back pain ec susp HNP
P :
IVFD RL 20 tpm + ketolorac 1 amp
inj. omeprazol 1x40mg
eperison 3x50mg
Konsul Sp. S
34. Ny. Ade Rosliani; 32th; 167kg, 54kg

RPS : Pasien datang dengan keluhan muntah >10 kali sejak 1 hari SMRS. terus menerus, mual (+), nyeri
kepala (+), demam (+) 1 hari SMRS, menggigil (+), lemas (+), intake makan minum sulit (+), mimisan (-),
gusi berdarah (-), BAB hitam (-), BAB dan BAK dbn
RPO: -
RPD : HT (-), DM (-)
O/:
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TD 137/89
N 118
R 20
S 36.3
SpO2 97% tanpa O2
Stat. Generalis :

Hematologi
Hb : 9.4
Ht : 30
Eritrosit : 4.3
Leukosit :5.700
Trombosit : 247.000
LED :
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 3
Batang : 2
Segmen : 59
Limfosit : 31
Monosit : 5
NLR : 1.87
Kimia Darah
Ureum : 10
Kreatinin : 0.8
SGOT : 18
SGPT : 25
A:
1. Obs. Vomitus + Dyspepsia + Low Intake
P:
- IVFD RL 20tpm
- Konsul Sp. PD
Ivfd nacl 0.9 20gtt makro
Futrolit infus tiap 24 jam
Inj omz/24j
Inj ondan 8mg/12j
Sukralfat syr 3x1
Curcuma 2x1
Pct k/p
Cek DR riap 24 jam
Widal
35. Tn. Sarno; 56th; 171cm; 75kg
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati memberat sejak 1 hari SMRS. menjalar ke perut kanan dan
kiri. Nyeri VAS 6. Mual (+), muntah(-), BAB cair (-). Pasien sulit makan, nafsu makan menurun (+), demam
(-), batuk (-), pilek (-). Sesak (-). BAK tidak ada keluhan. riw minum jamu atau obat rutin (-)
BAB terahir kemarin tidak ada keluhan, flatus (+)
Pasien memiliki kebiasaan minum kopi banyak tiap hari.
RPD: DM (-), HT (-), maag (+),
RPO :
Omeprazole 2x20 mg
O/:
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Tanda vital
TD: 110/70
N: 103
RR: 21
T: 36.2
Spo: 99% tanpa O2
Stat. Generalis :
Thoraks : vbs kanan kiri (+/+), rhonki -/- wheezing -/-, S1 S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+) 5x/menit, nyeri tekan epigastrium (+) nyeri tekan hipokondrium dextra dan
sinistra, perut kembung (-) defans (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s,
Hematologi
Hb : 10.4
Ht : 30
Eritrosit : 3.3
Leukosit :15.400
Trombosit : 674.000
LED :
Hitung Jenis
Basosfil : 0
Eosinofil : 1
Batang : 2
Segmen : 84
Limfosit : 8
Monosit : 5
NLR : 9.84
Kimia Darah
Ureum : 29
Kreatinin : 0.7
SGOT : 46
SGPT : 96
GDS : 100
A: Abdominal pain + Dispepsia + Low intake
P :
IVFD RL 20 tpm
Inj omeprazol 1x40 mg
Inj ondansentron 2x8 mg
Paracetamol 3x500 mg
pronalges supp 1x
Konsul Sp. PD
Tambah inj ceftriaxone 2gr/24j
Sukralfat syr 3x1
Inj buscopan /12j

Curcuma 2x1

BORANG Arief

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG Arief

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1. Ny.

Sri Sumartini; 54th; 167cm; 73kg

Lantus, Apidra sudah 1 bulan stop

RPD : HT (-), DM (+)

Riwayat alergi : Disangkal

Keadaan umum: sakit sedang

GCS : 15 (E4 M6 V5)

Tanda vital saat masuk

Spo: 97% tanpa oksigen

Mata : ca-/-, si -/-, pupil isokor 4mm/4mm, RCL/RCTL +/+

Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, edema -/-/-/+

Antigen SARS COV-2 : Negatif

1. Hiperglikemi pada DM tipe 2

- IVFD NaCl guyur 1000ml

- Inj. Omeprazol 1x40

- Inj. Ondansentron 2x8mg

2. Ny. Nasiyah; 55th; 167cm; 68kg

RPD: Riw. Maag (+), DM (-), HT (-)

Keadaan umum: cm, sakit sedang

GCS : 15 (E4 M6 V5)

Spo: 98% tanpa O2

Kepala : ca -/-, si -/-

Leher : pembesaran KGB (-), JVP (-)

Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s,

GDS Stick : 102

Antigen SARS COV-2 : Negatif

1. Obs. Vomitus + dyspepsia + low intake

IVFD NaCl 20 tpm

Inj. Omeprazol 1x40

3. Tn. IGK Rai Gunawan; 61th; 177cm; 78kg

RPD : HT (-), DM (-)

Riwayat alergi : Disangkal

Keadaan umum: sakit sedang

GCS : 15 (E4 M6 V5)

Tanda vital saat masuk

SpO2 96% tanpa O2

Mata : ca -/-, si -/-, pupil isokor 4mm/4mm, RCL/RCTL +/+

Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Abdomen : supel, datar, BU (+), NTE (+)

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, edema (-)

Antigen SARS COV-2 : Negatif

1. GEA + Vomitus + Dyspepsia + low intake

2. Obs. Febris hari ke 1

- inj. Omeprazol 1x40mg

- New diatab 2 tab tiap BAB

4. Ny. Warliah; 46th; 156cm; 56kg

RPD : riwayat vertigo (+), HT (-), DM (-), Jantung (-)

Riwayat alergi (-).

RPD: DM (-), HT (-), riwayat operasi (-).

Keadaan umum: sakit sedang

TD: 130/80 mmHg

RR: 20x / mnt

Sp02 : 99% tanpa 02

Kepala : ca -/-, si -/-

Leher : pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-)

Thoraks : vbs kanan kiri baik, ronkhi -/-, wh -/-

Abdomen : supel, BU(+) normal, soepl, nyeri tekan epigastrium (+)

R. Meningeal : kaku kuduk -

R. fisiologis : normo refleks

N. VIII : tinitus +/-

1. Vertigo Sentral dd/ vertigo perifer

5. Ny. Rachmalia; 37th; 163cm; 65kg