Tn.

A ; 66 th ; 165 cm ; 73 kg

S:

Pasien baru masuk via IGD dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kanan sejak 10
jam sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan dirasakan tiba-tiba. Sebelumnya pasien merasakan
nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu. Mulut mencong ke kiri. Bicara pelo (+). Nyeri ulu hati (+)
terasa menyesak ke dada. Nafsu makan menurun. Demam (-) Mual (-) Muntah (-) BAB dan
BAK biasa. Riwayat bepergian ke luar daerah (-). Riwayat kontak dengan pasien positif covid 19
(-). Pasien merupakan perokok aktif.

RPD :

- Riwayat stroke (+) terakhir dirawat 3 bulan yang lalu

- Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol
- Riwayat diabetes mellitus dan penyakit jantung disangkal

O:

KU : Tampak Sakit Sedang

Kes : CMC

TD : 170 / 100 mmHg

HR : 74 x / menit

RR : 20 x / menit

T : 36,4 C

SpO2 : 99 %

Kepala : Normocephal

Mata : CA (-/-), SI (-/-), Refleks cahaya (+/+), Pupil isokor 3 mm / 3 mm

Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

Thoraks :

Cor : BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : SN vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, BU (+) N, Tympani, NTE (+).

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Status Neurologis :

Tanda rangsangan meningeal (-)

Kekuatan motoric :

Superior 1111/5555 inferior 1111/5555

Refleks fisiologis (++/++)

Refleks patologis (-/-)

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hb : 12,6 g/dl

Hematokrit : 35,0 %

Leukosit : 9.520 / uL

Trombosit : 444.000 / uL

GDR : 110 mg/dl

Rapid Test : Non Reaktif

Ro Thoraks : Kesan : Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan

EKG : Kesan : Sinus Rhytm HR 70 x / menit

A:

- Hemiparese Dextra ec Susp SNH DD SH

- Hipertensi Stage II
P:

- IVFD Asering 20 tpm

- Inj. Citicolin 1 gr / 8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
- Suvesco tablet 2 x 10 mg
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Candesartan 1 x 16 mg
- Terpasang catheter