Tn.

R ; 50 th ; 160 cm ; 60 kg

S:

Pasien baru masuk via IGD rujukan Puskesmas Lubuk Jambi dengan keluhan penurunan
kesadaran post KLL ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien terjatuh ke
sungai setelah menabrak jembatan ketika mengendarai sepeda motor. Pasien tidak
menggunakan helm sehingga posisi kepala terbentur. Pasien tidak sadarkan diri setelah
kejadian. Keluar perdarahan dari telinga (-) Muntah darah (+) Kejang (-) Muntah menyembur
(-) Tampak luka robek pada punggung kaki kanan. Perdarahan aktif (+)

RPD :

- Riwayat trauma sebelumnya disangkal

- Riwayat konsumsi alkohol dan narkotika diangkal.
- Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung tidak diketahui

O:

Airway :

Gargling, terpasang guedel

Breathing :

RR 24 x/i regular ; SpO2 98 % dengan NRM 10 lpm

Circulation :

HR 128 x/i reguler kuat angkat ; TD 130 / 90 mmHg; akral hangat CRT < 2 detik

Disability :

GCS 5 (E1 V2 M2) ; Pupil anisokor 4 mm / 2 mm ; Reflek cahaya +/+

Exposure :

T 36,5 C ; laserasi di frontalis dextra

Thorax :

Cor : BJ I & BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Dada simetris (-), Jejas (-), SN Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Jejas (-), Supel, BU (+) N, Timpani, NTE (-),

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-)

Status Lokalis :

Regio Frontalis Dextra

Look : Deformitas (-), perdarahan aktif (-), vulnus laceratum (+) uk 3 x 1 x 0,2 cm

Feel : Krepitasi (-) Nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hb : 11,7 gr/dl

Leukosit : 12.570 /mm3

Hematokrit : 35,6 %

Trombosit : 342.000 /mm3

GDR : 125 mg/dl

Rapid Test : Non Reaktif

Ro. Cranium : Kesan : Tidak tampak garis fraktur

A:

- CKB GCS 5
- Vulnus Laceratum e/r Frontalis Dextra

P:

- O2 10 lpm via NRM

- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
- Pasang NGT dan Catheter
- Hecting Luka
- Advice dr. Alex, Sp.B : Rujuk tetapi keluarga menolak