Tn.

S ; 30 th ; 173 cm ; 70 kg

S:

Pasien baru masuk via IGD rujukan Puskesmas Muara Lembu dengan keluhan kaki kiri tidak
bisa digerakkan post KLL 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien terjatuh
setelah menabrak truk yang sedang berhenti. Penurunan kesadaran (-). Benturan di kepala (-).
Muntah (-). Nyeri kepala (-). Tampak luka dan bengkak di tungkai bawah kaki kiri.
Perdarahan aktif (+). BAK dan BAB normal.

RPD :

- Riwayat trauma sebelumnya disangkal

- Riwayat konsumsi alkohol dan narkotika diangkal.
- Riwayat diabetes mellitus, hipertensi dan penyakit jantung disangkal.

O:

Airway :

Clear

Breathing :

RR 24 x/i regular ; SpO2 98 %, tidak ada penggunaan otot bantuan pernapasan

Circulation :

HR 96 x/i reguler kuat angkat ; TD 110 / 70 mmHg; akral hangat CRT < 2 detik

Disability :

GCS 15 (E4 V5M6) ; Pupil isokor 3 mm / 3 mm ; Reflek cahaya +/+

Exposure :

T 36,5 C ; laserasi di regio cruris anterior sinistra

Thorax :

Cor : BJ I & BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Dada simetris (-), Jejas (-), SN Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Jejas (-), Supel, BU (+) N, Timpani, NTE (-),

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-)

Status Lokalis :

Regio Cruris Anterior Sinistra

Look : Deformitas (+), perdarahan aktif (+), vulnus laceratum ukuran 10 x 5 x 2 cm

Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (+), akral hangat, CRT < 2 detik

Move : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+) ROM terbatas (+)

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hb : 12,8 gr/dl

Leukosit : 14.210 /mm3

Hematokrit : 39,3 %

Trombosit : 288.000 /mm3

GDR : 116 mg/dl

Ro. Cruris Dextra : Kesan : Tampak garis fraktur 1/3 Proximal Tibia Sinistra, Displaced.

A:

- Open Fracture Tibia Sinistra Gustilo Anderson Grade 3B

P:

- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
- Pasang Bidai dan Balut Tekan
- Advice dr. Alex, Sp.B : Rujuk tetapi pasien menolak
Pasien PAPS :
- Hecting situasi
- Ketorolac 3 x 30 mg
- Cefixime 2 x 200 mg
- Lansoprazole 1 x 30 mg