TANGGAL MASUK : 21/06/2022

NAMA : T. A
USIA : 22 thn

dx: CKB + Susp fraktur zygomatikum sinistra + VL a/r facial sinistra

S : Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 30 menit SMRS. Keluhan lain seperti
mual (-) muntah (-) kejang(-) keluar darah dari hidung telina (-), luka terbuka robek di wajah
di kiri, perdarahan aktif.
Post KLL tunggal

O/ KU : TSB
Kes : koma E1V1M3
TD : 155/83 mmHg
HR : 64 x/m
RR : 24 x/m
S : 36,7C
SpO2 : 98% tanpa O2 Hb : leukosit 12.200

Kepala :
VL a/r facial 10x2cm krepitasi+ tampak tendon
Hematoma a/r parietal sinistra, krepitasi-
Mata : ca+/+ isokor, rc+/+
Thorax : ves+/+ rh-/- wh-/-
Simetris
Abd : bu+ soepel
Eks : hangat, jejas (-)

P
IVFD Nacl 0,9 20tpm
Inj omz 1 amp
Inj ATS
Inj cefotaxim 1gr
Inj kalnex 1 amp
Inj ketorolac 1 amp
Collar neck + DC
Saran Ct scan non kontras

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 21/06/2022
NAMA : Tn. S
USIA : 71 th

Dx: Obs Hemoptoe ec susp TB paru relaps + DM

S/ Pasien datang dengan keluhan batuk darah berwarna merah segar sejak 1 hari SMRS
kadang darah merah segar kadang merah tua, pasien sedang berobat jalan di poli paru rsud
awn.
riwayat pengobatan paru 6 bulan sejak lama tapi dinyatakan sembuh
riwayat DM (konsumsi obat DM glucagon)

O/n : KU TSS
Kes GCS : E4V5M6
Hb : 10.2, Ht : 30.1 %, eritrosit
TD : 140/60 mmHg 3.440.00
N: 64x/menit GDS 158
RR: 24x/menit Rontgen : TB paru aktif
S: 37⁰ C
Spo2: 98% dengan nasal o2
Kep : CA-/-, SI-/-
Thorax
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : VBS +/+ rh -/- wh-/-
Abd : supel. bu(+)
Eks : akral hangat, CRT < 2 detik.
Edema-/-

P/
NS 20 tpm
inj omz 2x40 mg
inj kalnex 3x1 amp
inj. Cefobactam 2x1g
Po. Nac 3x1
Po. Amlodipin 1x10mg

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 21/06/2022
NAMA : Ny. A
USIA : 30 thn

Dx: Kolik Abdomen ec dispepsia + obs vomitus

S/ Pasien datang ke IGD dengan dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yll hilang timbul
Nyeri perut (+), Keluhan disertai mual (+), muntah (+), setiap kali makan, intake makanan
sulit. Pasien post melahirkan 40 hari yll, skg perdarahan jalan lahir tidak ada.
pasien sedang menyusui
riwayat maag (+)

O
Kes CM
TSS Leukosit 13.300

TD: 100/80mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 38 C
Spo2: 98% tanpa O2

Kepala : ca -/- si -/-,

Leher : Distensi jugular (-)
thorax :
C : Bj 1-2 reguler, M (-), G(-)
P : Vbs+/+, Rh -/- Whz -/-
Abd : bu (+) meningkat, supel , NTE (+) epigastrium, distensi (-)
Eks : Edema -/-, akral hangat (+). Crt < 2 ,

P/
IVFD RL 20 tpm inj. cefobactam 2x1 g
Inj santdgesic extra 1 amp
Inj omeprazole 2x1 iamp
inj ondansentrom 2x1 amp
Po. sucralfat 3x1 C
dr. Juniani Sunarjo
TANGGAL MASUK : 21/06/2022
NAMA : Ny. S
USIA : 54 thn

Dx: DM +ulkus DM pedis dextra

S/ Pasien datang dengan keluhan Lemas sejak 4 hari SMRS, mual (-), muntah (-). OS
mengeluhkan luka pada punggung kaki kanan sejak 1 minggu SMRS, semakin lama semakin
membesar, perdarahan (+)
Riw DM (+)

O/
Hb : 10.8, leukosit 53.900, Ht :
Ku : TSS 32.4%
Kes: CM Gds : 357, ur 42.3, Cr 0.74
TD: 140/70 mmHg Na : 123, K 2.2, Cl 88, Ca 0.95
N: 114 x/menit Tubex +4Gds
RR: 36x/menit
S: 36,7 C
Spo2: 96 % tanpa O2

Kep : CA +/+ SI -/-

Thorax :
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : VBS ka=ki, ronkhi -/- wh-/-.
Abd : Supel, Datar, BU (+) n, NT (-) epigastrium
Eks : akral hangat, CRT <2 detik

p/
IVFD NS 20tpm Humalog 8 u bolus, selanjutnya 3x8unit
Inj OMZ 1 x 40 mg inj cefotaksim 2x1
Inj. metronidazole 3x1
Konsul Sp. B ( Debridement) raber Sp.PD ( Ns3/24 jam (2x), rl+kcl 50l6 jam (4x), humalog
3x12 u, cek alb, tol op sedang berat, saran tunda op sampai perbaikan elektrolit)

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 21/06/2022
NAMA : Tn. F
USIA : 52 thn

dx: HT Urgensi + DM
S: Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 3 jam SMRS. Keluhan lain seperti sesak (-),
Nyeri ulu hati (-) mual (+) muntah (+) 1x, BAB dan BAK dbn. Pasien memiliki riwayat
penyakit Hipertensi dan DM tidak terkontrol

O/
leukosit 19.800
KU TSS
GDS : 236
KES: CM
TD: 210/110 mmHg
HR :98x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,5 C
Spo2: 99% room air

Kep : CA -/- SI -/-

Thorax :
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : VBS ka=ki, rh -/-, wh-/-
Abd : cembung, BU (+) normal, NT (-)
Eks : akral hangat, CRT < 2 detik

Px Penunjang Terlampir

P
IVFD NS 20 tpm konsul Sp. PD : glimepirid 1x1 mg, evaluasi klinis nyeri
Inj omz 1 x 40 mg kepala, inj. ceftri 1x2 g
Po amlodipine 1 x 10 mg
Po candesartan 1 x 16 mg

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 21/06/2022
NAMA : An. B
USIA : 9thn / 25 kg

dx: CKS + Susp fraktur Cruris Sinistra+ VL regio temporalis sinistra

S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka terbuka pada pelipis kiri post KLL 30 menit SMRS.
Nyeri (+) perdarahan (-), keluar cairan darah dari telinga kiri pasien (+), mual (-), muntah (-), kejang
(-), os mengeluhkan juga nyeri pada kaki kiri,
awal datang sadar penuh, kemudian penurunan kesadaran.

O
KU TSS Leukosit 21.700
Kes E3V4M5 GDS 161
N: 113x/menit Rontgen : fraktur tibia-fibula
RR: 22x /menit
S: 36.4 C
Spo2: 100%

Kepala : CA -/-, SI -/-.

Thorax : C : murmur (-), gallop (-)
P : SD vesikuler +/+, ronkhi -/- , wh -/-
Abdomen : supel, BU (+), NT (-)
Eks : akral Hangat, CRT <2 detik
Status lokalis temporalis sinistra :
Vulnus laceratum regio temporalis sinistra uk +-1x3cm nyeri (+), perdarahan (-), perdarahan
dari telinga (+),terpasang tampon rembesan (+)
Status lokalis cruris sinistra :
Deformitas (+), bengkak (+), nyeri (+), luka (-), perdarahan (-)

P/
Inf. RL 20 tpm Inj kalnex 1/2 amp extra
Inj. Omeprazol 1x30mg Inj. Ketorolac 3x1/2 amp
Inj Vit K 1/2 amp Pro close reduction + long leg cast

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 21/06/2022
NAMA : An. M
USIA : 7 thn/ 45 kg

dx : DSS + Severe dengue, encephalopati dengue + Susp hepatitis akut ec Komplikasi

dengue DD hepatitis akut unknown origin
S/ Rujuk : PRO PICU ISOLASI
Saat ini : Sesak nafas, Mata kuning, BAK kuning pekat seperti teh, demam naik turun (sudah
6 hari)
Pasien awal masuk tgl 4/5/22 jam 21.45 : demam 3 hari naik turun disertai diare cair >6x
Mual muntah + Mengalami penurunan KU tgl 6/5/22 jam 08.40 (Pasien gelisah, trombosit
35.000) Pindah ke ICU tgl 7/5/22

O/
KU : TSS
Kes : E4V5M6
Hb 8,3, Ht 25,4, Leuko 21.440, Trombosit
N : 41 xmenit 43.000, SGOT 13.980, SGPT 4.280, Ur 30,
Cr 0,61, Bilirubin total 13.14, Bilirubin
RR : 22 x/menit
direk 8,25, Bilirubin indirek 4,89,
S : 36 C Albumin 2,7, GDS 64

Spo2 : 90% tanpa O2

Kep : SI +/+ CA +/+
Pulmo : rh -/- wh -/-
Cor : S1-2 reguler Bising (-)
Abdomen : BU+ saat ini hepar dan lien sulit dinilai.
Ekstremitas : oedem +/+/+/+ , hematoma, purpura ar cubiti dx et sin

p/
IVFD RL 90cc/ jam Inj ondan 2x1 iv
Vit k 5mg sc 3 hari berturut2 Inj Pct 4x500mg iv kp
Lactulac syr 3x5ml Inj Cefotaxim 3x1gr iv
Curcuma 3x5ml Inj dexa 3x1 amp iv
Ursodeoxycholic acid 2x1 cap Transfusi 1 kantung PRC
Inj omz 2x1 iv Post transfusi lasix 1 amp

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 21/06/22
NAMA : Tn. A
USIA : 27 th

Dx: obs vomitus + Anemia ec Susp CKD + CHF

S/ pasien datang dengan keluhan muntah muntah seja 12 jam SMRS, muntah > 10x, muntah
berisi air,lemas (+), sesak (-), btuk (-), demam (-), BAB dbn BAK berkurang, bengkak pada
kaki (+)
RPD : Pasien datang dengan rujukan dari Hasna medika Indramayu degan Acute on CKD +
Anemia

O/
Ku : TSS
Kes: CM
TD : 130/90 mmHg Hb 5.4, Ht 19,1, eritrosit 2.380.000
N: 73 x/menit GDS 140, Ur 618.5, Cr 42.8
RR: 20 x/menit Rontgen : kardiomegali
S: 36,5 C
Spo2: 98% tanpa o2

Kep : CA +/+ SI -/-

Thorax :
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : VBS ka=ki, ronkhi -/- wh-/-
Abd : datar, supel, BU (+) normal, NT (-)
Eks : akral hangat, CRT <2 detik

P/
IVFD RL venflon
Inj Ondancentorn 3x4mg
Inj omeprazole 1x 40 mg
Konsul Sp. PD : inj. ceftri 1x2 g, Prc 2 bag, ( B12, Bicnat, CaCo3 As. Folat) 3x1, pro hd
citox dan cdl

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 21/06/2022
NAMA : Ny. W
USIA : 50 th

DX : GEA + obesitas

S/
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak hari ini. mencret 15x hari ini, cair(+), ampas(-), muntah
3x. lemas(+), habis makan rujak lotek sebelumnya.
nyeri perut(+). lemas(+)

Riw ht(-),dm(-)

O/
Ku TSS
Kes E4V5M6 CM
TD: 120/70mmhg
N: 101x/m
rr: 22x/m
s: 36.6 c
Spo2: 99%

Leukosit 15.400
Kepala : CA-/-, SI -/-
Rongent : kardiomegali
Thorax:
SD ves +/+, rh-/-, whz -/-
BJ I-II reg, m (-), g(-)
Abd: supel, BU (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas: akral hangat

P/
IVDF Loading rl 500 cc selanjutnya 20tpm
Inj omeprazole 2x40mg
Inj Ondansentron 3x4mg
New diatab 2 tab/setiap BAB

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 21/06/2022
NAMA : Tn . R
USIA : 73 th

Dx : HIL sinistra inkarserata + susp ileus

S/ pasien datang dengan keluhan muntah muntah sejak 2 hari SMRS , muntah > 10x dalma
24 jam, OS mengeluhkan sukut BAB sejak 2 hari SMRS, flattus (-), OS mempunyai keuhan
bnejolan pada selangkangan kiri, benjolan awalnya keluar masuk, tetapi sekarang tidak bisa
dimasukan kembali, nyeri (+), demam (-)

O/
Kes CM
TD 150/90mmHg
hr 82 x/mnt teraba kuat
R 24 x/mnt EKG : normal
S 36,7C
Leukosit 10.700, GDS 141
SPO2 96% tanpa o2

Kepala : CA -/-, SI-/-

Leher dbn
Thorax :
P: SDV +/+, rh -/- di basal kedua paru, wh -/-
C: S1 S2 ireguler, murmur (-), gallop (-)
Abd : soepel, BU (+), NTE(-)
Genetalia : HIL sinistra nyeri (+), benjolan tidak dapat dimasukan kembali
Eks: Akral hangat, CRT <2"

P/
IVFD RL 20 tpm
DC
NGT
puasa
inj omeprazole1x40mg
inj ondancentron 3x1
Konsul Sp. B (Extra stesolid supp I, ketorolac/8 jam. Op besok)

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 21/06/2022
NAMA :Tn . C
USIA : 32 th

Dx : Retensi urin ec nefrolitiasis

S/ Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak 1 jam SMRS, nyeri BAK (+) hematuria (-),
Demam (-), mual(-), muntah (-), BAB dbn,

Riw. OS Di rawat hari ini dan meminta APS pukul 12.00 dan penolakan operasi, dengan Riw
USG dengan DX nefrolitiasis, sekarang pasien sudah ingin operasi
RPO : Nutriflam 2x1, Urief 2x1

O/
Kes: compos mentis
TD 120/80mmhg EKG : normal
HR 81x/m
rr 18x/m Lab : leukosit 24.100, eritrosit 5.230.000,
suhu 36,2 C
Gds 254
spo2 99%
BNO : kesan hydronefrosis dextra dan nephrolithiasis
Kepala : CA -/-, SI-/- dextra, cystitis kronis dengan multiple vesicolithiasis,
Leher dbn susp vesikolithiasis
Thorax :
P: SDV +/+, rh -/-, wh -/-
C: S1 S2 ireguler, murmur (-), gallop (-)
Abd : Distensi (-), BU (+), NTE (-), NT suprapubik (-), CVA -/-
Eks : akral hangat ,CRT < 2 dtk

P/
IVFD RL 20 tpm
Pasang DC set
Inj ketorolac 3x1 amp
Inj omz 1x1 amp
konsul Sp.BU à pro op litotripsi

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 21/06/2022
NAMA : Tn . P
USIA : 71 th

Dx : OF H-2 + elektrolit imbalans+ Obs dyspneu ec susp chf

S/ pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 Hari Smrs, cepat cape(+), keluhan disertai
batuk (+), demam (+), sejak 2 hari SMRS mual (-), muntah (-), bengkak pada tangan dan
kaki (-)

O/
Kes CM
TD 150/80 mmHg
hr 86 x/mnt Lab : leukosit 11.600, GDS
R 28 x/mnt 243
S 39,9 C
SPO2 95% tanpa o2 Elektrolit : Na 125, K 3.2, Cl
91, Ca 0.36
Kepala : CA -/-, SI-/- Rontgwn : kardiomegali
Leher dbn
Thorax :
P: SDV +/+, rh +/+ , wh -/-
C: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abd : soepel, NT(-), turgor baik
Eks: pitting edema (-), Akral hangat, CRT <2"

P/
IVFD 20 tpm
NK 2 lpm
inj omeprazole 1x40 mg
Inf PCT 3X1gr
Konsul Sp. PD à cefobactam 2x1 g, glimepirid 1x2 mg

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 22/06/2022
NAMA : An. A
USIA : 5 th/ 14 kg

Dx : OFH 4 ec susp DSS

S/ Os mengeluh demam sejak 4 hari smrs. Demam naik turun disertai mual, muntah (-) nyeri
perut (+). BAB dan BAK dbn. Mimisan (-) gusi berdarah (-)

O
KU TSS
KES: CM
HR : 149x/menit Lab : trombosit 89.000, Ht
RR: 24 x/menit 53.2%, eritrosit 7.300.000
S: 37.8C
Spo2: 99% tanpa O2
akral hangat, CRT <2 detik

Kep : CA -/- SI -/-

Kaku kuduk(-)
Thorax :
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : VBS ka=ki, rh-/-, wh-/-
Abd : Supel, BU (+)
ekstr: hangat, crt <2 detik

P/
IVFD RL 22 tpm makro
cek dl/8 jam, dengue blood,
awasi ttv
ranitidin 3x1/4 ampul
pro picu

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 22/06/2022
NAMA : Ny. M
USIA : 42 th

Dx : Obs penkes susp SH + hemiparesis dextra

S/ Pasien datang dengan keluhan tangan dan kaki kanan sulit di gerakan sejak 17 jam smrs.
Keluhan dirasakan tiba-tiba saat bangun tdr jam 04.00 WIB. Keluhan lain seperti nyeri kepala
(+), pusing (+), mual (+), muntah (-), BAB dan BAK dbn.

riw. HT (+) >5 thn tidak terkontrol

O/
KU TSS
Somnolen E3V afasia M5
TD 180/100 mmHg
N 81x/menit Lab : normal
RR:28x/ menit Ct scan : hematom a/r
S: 37 C temporal sinistra
Spo2: 97 %

Mata : CA -/-, SI-/-

Thorax :
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : sdv +/+, rh -/- wh -/-,
Abd : Soepel, NTE (-) BU (+)
Eks : akral hangat, crt<2d
Motorik
1111|5555
1111|5555

P/
IVFD NS 20 tpm
Inj. Omeprazole 1x40mg
Inj. Citicolin 2x500 mg
inj manitol 4x100
konsul Sp. BS à pro craniotomi

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 22/06/2022
NAMA : Tn . D
USIA : 53 th

Dx : Anemia gravis + paraparesis ec susp HNP (?) + obs long febris

S : Pasien datang dengan lemas sejak 2 minggu SMRS. kelemahan kedua ektremitas bawah
(+) sejak 2 minggu, demam sejak 10 hari, muntah darah (-), BAB darah (-), sulit BAB sejak
10 hari dan BAK dbn. Pasien memiliki riwayat jatuh dari terpeleset dg posisi duduk +/- 2 bln
yll

riwayat ht dan dm disangkal

O
KU TSS
KES: CM Hb: 4.3, trombosit 81.000, Ht : 14.6 %,
TD: 130/80 mmHg
HR :93x/menit
RR: 24x/menit
S: 36,7 C
Spo2: 100 % room air

Kep : CA +/+ SI -/-

Thorax :
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : VBS ka=ki, rh -/-, wh-/-
Abd : cembung, BU (+) normal, NT (-)
Eks : akral hangat, CRT < 2 detik
Motorik 5555|5555
3333|3333

P
IVFD RL 20 tpm
nk 3lpm
Inj omz 2 x 40 mg
Inj santagesik 1amp extra
Konsul Sp.PD à Pro mdt, prc 2 bag, omz 2x1 amp

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 22/06/2022
NAMA : Ny. M
USIA : 48 th

Dx : obs febris H 2 + CKD on HD + Anemia

S/ pasien datang dengan keluhan demam post HD sejak 2 hari SMRS. Keluhan lain seperti
lemas (+), sesak (+), mual (+), muntah (+) setiap makan, nyeri ulu hati (-), bab bak tak.

riw dm (-)
riw ht (+)
hd rutin selasa dan jumat sudah 7bulan, terakhir hd hari selasa

O/
KU : TSS
kes : CM Hb: 7.1, leukosit 18.000, trombosit 134.000,
Ht : 21.4 %, eritrosit 2.350.000, Ur 90.0, Cr
Td : 150/90 mmHg 6.14
Hr : 104 x/menit
Rr : 48 x/menit
S : 39,3 C
Spo2 : 95% tanpa O2

Kepala : ca +/+ si -/-

Leher : Distensi jugular (-)
thorax :
C : Bj 1-2 reguler, M (-), G(-)
P : Vbs +/+, Rh -/-, Whz -/-
abd : bu (+)
Eks : Edema -/-, Crt <2 detik

P/
ivfd NS venflon Inj ondancentron 3x1 amp
Nasal kanul 3lpm po bicnat/caco3/b12/asfolat 3x1
Inj Paracetamol 3x1g k/p demam Konsul Sp.PD à cefobactam 2x1 g, prc 1 bag extra, hd
inj Omeprazole 1x40 mg lanjut

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 23/06/2022
NAMA : Ny. S
USIA : 70thn

DX : Post Hipoglikemi + HT + obs involuntary movement susp SNH dd SH?

S/ asien datang dengan keluhan lemas sejak 2 hari SMRS. riw jatuh 2 hari sebelumnya. riw
penurunan kesadaran (-) Gerakan involunter pada tangan dan kaki kiri (+) bicara pelo (-), mual (-),
muntah (-), muntah menyemprot (-), nyeri kepala hebat(-). Kejang (-)
RIW HT (+) DM(-)

P/
Ku : TSS
Kes CM GDS jam 07.00 50
TD: 180/90 mmHg
GDS jam 09.00 78
HR : 120x/menit
RR : 20x/ menit
s : 36,7C
SpO2 : 99% tanpa O2

Kepala CA-/- SI-/-

Thorax:
SD ves +/+, rh-/-, whz -/-
BJ I-II reg, m (-), g(-)
Abd: BU Nyeri tekan(-), defans (-), CVA -/-
Eks: akral hangt, CRT<2 detik,
Motorik
5/Tidak bisa dinilai
5/Tidak bisa dinilai

p/
D10 20 tpm
NK 3 lpm
Bolus D40 2 fl
inj OMZ 1X40mg
PO Amlodipin 1x10 mg
Konsul Sp.PD à protokol hipoglikemia
konsul Sp. S àCiticolin 2x500mg

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 23/06/2022
NAMA : Tn. S
USIA : 25 thn

DX : CKD on HD + obs. dypsneu susp. BP

S/ pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Menurut keluarga pasien saat
batuk pasien mengeluarkan darah menggumpal dalam jumlah tidak banyak. mual (+), lemas
(+), nafsu makan dbn, bab bak dbn.
batuk terus menerus (+) hingga cdl lepas

HD rutin senin-jumat

P/
Ku : TSS
Kes CM
TD: 190/140 mmHg Lab : Hb 7.5, leukosit 18.300, Ht
N: 135x/menit 23.4%, eritrosit 2.880.000
rr: 32x/menit
s: 36.9 C GDS : 203,Ur 192.1, Cr 16.99
Spo2: 75% O2 NRM 15 lpm + 5 lpm Rontgen : Kardiomegali dengan
edema paru alveolar
Kepala : CA-/-, SI -/-
Thorax:
SD ves +/+, rh+/+, whz -/-
BJ I-II reg, m (-), g(-)
Abd: BU menurun, Nyeri tekan(+) di epigastrium, defans (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, Edema +/+

P/
IVFD NS venflon
Pasang DC
inj Omeprazole 1x40 mg
konsul Sp. PD à inj nicardipin 5mg/jam, inj furosemid 10mg/ jam, inj bicnat 100 meq dlm
100cc/4 jam
Konsul Sp.PD à Agd elektrolit pt apt, Omz 1 x 40 mg iv, Icu
Konsul Sp.P à Swab antigen, moxifloxacin 1x400mg drip

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 19/05/2022
NAMA : Ny. J
USIA : 23 thn

DX : ENL

S/ Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 4 hari SMRS. Mual (+), demam tinggi (+), nyeri
menjalar dan nyeri sendi (+),muntah (+). Makan dan minum tidak mau, seluruh badan terasa lemah
dan tidak bisa di gerakan (+), lesi kusta menjadi aktif dan kemerahan.
RPD: riwayat penyakit kusta sejak 4 tahun yang lalu, rutin kontrol di PKM Gegesik

P/
Ku : TSS
Kes CM Lab : Hb 9.9, leukosit 17.900,
TD 100/70 mmHg eritrosi 31.800.000, anemia
N 84 x/mnt hipokrom mikrositer, segmen
RR 20 x/mnt 92.8, limfosit 4.7,
S 37 C GDS 183
SPO2 98% tanpa o2

Kepala : CA +/+, SI-/-

Leher dbn
Thorax :
P: SDV +/+, rh -/-, wh -/-
C: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abd : soepel, NT(-), turgor baik
Eks: Akral hangat, CRT <2"

Status lokalis : lesi kusta aktif dan banyak, globus (+), nodul eritema (+) generalisata pada
ektremitas atas dan bawah, infiltrate difus.

P/
IVFD RL 20 tpm
Inj. Omz 1 x 40 mg
Inj ondansetron 3 x 1 amp

Konsul Sp.KK
Inj. metil prednisolon 1 x 125 mg (atas persetujuan dari sp.pd)
Inj. levofloksasin 1 x 750 mg à skin test dahulu
Po. cetirizin 1 x 10 mg
Po. neurobion 1 x 1 tablet
Salf. Gentamisin cr 2x UE sehari utk luka
Salf. Betametason cr 2x UE sehari utk bercak merah
Konsul Sp.PD à Tx lanjut, Cek gdp 2pp

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 20/05/2022
NAMA : Ny. R
USIA : 38 thn

DX : obs vomitus + tetraparese e.c hipokalemi

S/ Pasien mengeluhkan muntah 3x, kaki dan tangan terasa lemas sejak 12 jam SMRS,
kesemutan(-) SMRS. demam (-), diare(-)

RPD HT(-) DM(-)

O/
Ku : TSS
Kes: CM Lab : leukosit 17.900,
TD : 110/70 mmHg
trombosit 541.000
N: 88 x/menit
RR: 22 x/menit Elektrolit : K 2.1, Cl 111
S: 36. 6 C
Spo2: 99% tanpa o2

Kep : CA -/- SI -/-

Thorax :
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : VBS ka=ki, ronkhi -/- wh-/-
Abd : datar, supel, BU (+) normal, NT (-)
Eks : akral hangat, CRT <2 detik
Motorik
3/3
4/4

P/
IVFD RL 20 tpm
inj Omz 1x40 mg
inj Ondancetron 3x1
konsul Sp.PD à Ceftriaxone 1 x 2 gr iv, Ivfd nacl + kcl 25 meq/8 jam 4x

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 23/06/2022
NAMA : An. S
USIA : 8 thn/ 20 kg

DX : OFH 3 + vomitus

s : Os mengeluh demam sejak 3 hari smrs. Demam naik turun disertai nyeri perut (+), &
muntah(+) 4x sejak kemarin sore, mimisan(-), gusi berdarah(-). BAB BAK dbn.

O
KU TSS
KES: CM
HR : 144x/menit
RR: 20 x/menit
S: 39 C Lab : normal
Spo2: 99% tanpa O2

Kep : CA -/- SI -/-

Kaku kuduk(-)
Thorax :
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : VBS ka=ki, rh-/-, wh-/-
Abd : Supel, BU (+), turgor cepat NTE (+)
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik

P/
IVFD RL tpm makro
Inj. Omz 1x20mg
Inf. Pct 3x200mg

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 23/06/2022
NAMA : An. R
USIA : 13 thn/ 32 kg

DX : febris hari ke - 3 ec DF

S/ abdominal pain ec susp APP perforasi susp peritonitis

S/ Os dibawa keluarga keluhan nyeri seluruh perut sejak 1 hari SMRS, keluhan disertai mual
dan muntah 1x, demam (+), Batuk pilek (-), BAB BAK dbn, flatus (-) dan BAB terakhir
kemarin

Riw post urut (-)

Kes CM Lab : leukosit 16.310

Hr 143 x/menit
Rr 27 x/menit
T 37,9 C
Spo2 99% room air

Thorax sdv +/+, ronkhi -/-

S1s2 reguler
Abd : Bu (+) menurun, defans muskular (+), NT seluruh lapang abdomen (+), rovsing’s sign
(+), blumberg’s sign (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

P/
IVFD RL 20tpm
Inj. Ondansentron 2x3,2mg
Inj. Omz 2x32 mg
Inj Pct 3x320 mg kp
Konsul Sp. B à pro apendiktomi, Inj cefobactam 500mg /8 jam

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 23/06/2022
NAMA : Tn.R
USIA : 54 thn

DX : Open Fraktur grade IIIC a/r 1/3 distal digiti II manus dextra

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pd jari telunjuk kanan akibat kerkena gir motor saat
sedang bekerja sejak kemarin sore smrs keluhan diserta luka terbuka pada telunjuk kanan
disertai tulang terexpose keluar & jari tdk dpt digerakan

O:
KU TSS Rongent : comminuted os distal
Kes cm phalang digiti 2 manus dextra
TD 130/90 disertai multiple vulnus
N: 88xmenit laceratum disekitarnya
RR: 22x/menit
S: 36.3 C
Spo2: 98% Free Air

Kep : CA-/- SI-/-

Thorax
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : VBS +/+ rh -/- wh-/-
Abd : supel. BU(-)
Eks : akral hangat, CRT < 2 detik
st. lokalis
a/r digiti II manus Dextra
Open fraktur grade IIIC
L tulang terexpose (+) deformitas (+) nekrosis (+)
F nyeri tekan (+)
M ROM terbatas (+)

P/
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj omz 2x40 mg
inj ceftriaxone 2x1g
ATS 1500 ui
Kosnsul Sp.OT à Pro debridement + repair stump k/p amputasi setinggi phalanx media

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 23/06/2022
NAMA : Ny. N
USIA : 45 thn

DX : skizofrenia

S : os datang diantar keluarga nya sulit tidur 10 hari. pasien koperatif dan mengeluh badan
terasa kaku namun dapat di gerakan, nafsu makan menurun, BAB dan BAK dbn

riwayat kontrol (-)

O:
ks cm
TD 150/100
HR 117
rr 20
suhu 36,5
SpO2 99% tanpa O2

Kepala : Ca +/+ Si -/-

Thorax :
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : VBS ka=ki, rh -/-, wh-/-
Abd : Supel, BU (+), nte (-)
Eks : akral hangat, CRT<2s, oedem pitting edema (-/-)

P/
Lorazepam 2 mg 0-0-1
Saran kontrol ke poli jiwa

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 23 /06/2022
NAMA : An. R
USIA : 4 th/ 13.5kg

Dx: tetanus

S: Pasien datang dengan keluhan rahang+kedua kaki dan tangan kaku sejak 3 hari SMRS,
pasien riwayat sering sakit gigi, pasien mengatakan menjadi kesulitan makan sejak 3 hari
SMRS, badan terasa kaku (+), demam(-), riwayat kejang (-), mual(-), muntah(-), BAB BAK
dbn

O:
KU: TSS
Kes CM
N: 105
rr: 20
s: 36.5
Spo2: 97% tanpa o2

Kepala CA-/- SI-/-

Mulut: trismus (+), buka mulut 1 jari
Leher kaku(+)
Thorax:
SD ves +/+, rh-/-, whz -/-
BJ I-II reg, m (-), g(-)
Abd: kaku (+), opistotonus(+), Nyeri tekan(-), defans (-)
Ekstremitas: ROM terbatas di kedua ekstremitas superior, akral hangat, CRT < 2 detik

P/
IVFD RL 15 tpm
Inj diazepam/valium 4mgr
inj cefotaxime 2x675mgr
ats 1500 iu

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Tn. W
USIA : 49 thn

DX : Penkes ec SH

S: pasien datang dengan penkes sejak kurang lebih 9 jam SMRS. Penkes tiba2. Muntah 1x.
Mengeluh nyeri pada pundak. Riwayat sakit sebelumnya tidak diketahui.

O
ku TSB
kes E2V2M4
TD: 130/90 mmHg
N: 62 x/menit
RR: 23 x/menit
S: 36,5 C Trombosit 14.900, Ht 38.8,
SpO2: 99% Room air eritrosit 4.200.000

Kep : CA -/- SI -/- Ct scan : hidrosevalus, terdapat

Thorax : lesi hiperdens di ventrikel
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : SDV +/+, rh +/+ wh-/-
Abd : datar, supel, BU (+) n, NT (-)
Eks : akral hangat ,CRT <2 detik
Kekuatan motorik:
3|5
3|5

P/
O2 10 LPM NRM
IVFD NS 20 tpm
Inj omz 1 x 40 mg
Inj manitol 4 x 125 mg
Inj citicolin 2 x 500 mg
Konsul Sp. S à ICU citikolin manitol kalnex ambacim omz konsul
Konsul Sp. BS à pro vp shunt

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Ny. S
USIA : 52 th

dx: HT emergency + Obs vomitus + Low Intake

S: Pasien datang dengan keluhan muntah > 10x sejak 2 jam SMRS, muntah dirasakan tiap
kali makan, keluar air, mual (+), nyeri kepala (+), BAB BAK dbn, bapil (-), nyeri perut (-),
makan minum kurang
RPD: HT (+) tidak berobat rutin

Gds 150
O Elektrolit : na 3.0, Ca 1.10
ku TSS, Rongent : Kardiomegal dengan susp
kes CM edema paru intrastitial

TD: 220/129 mmHg

N: 78 x/menit
RR: 36 x/menit
S: 36,7 C
Spo2: 100 % Room air
Kep : CA +/+ SI -/-
Thorax :
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : SDV +/+, rh -/- wh -/-
Abd : supel, NTE(-) CVA -/-, BU (+)
Eks : akral dingin, CRT > 2detik, edema -/-

P/
IVFD NS loading 250 cc selanjutnya 20 tpm Po candesartan 1x16 mg
O2 NK 5 lpm Konsul Sp.PD à Ivfd nacl 500 cc /24 jam, Ksr 2 x 600 mg 3 hari
DC Cek ur cr, Drip perdipin, Drip furosemid 5 mg/jam, Rawat HCU
Inj omeprazole 2x40 mg Konsul Sp.S à Citikolin, hctscan
Inj ondansentron 3x4 mg
Po amlodipin 1x10 mg
dr. Juniani Sunarjo
TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Tn. T
USIA : 51 th

Dx: kolik abdomen ec perforasi gaster + obs dypneau

S/ Nyeri perut di semua lapang perut sejak 2 hari SMRS. Keluhan di sertai dengan sesak (+),
tidur dengan 2 bantal, mual (+) muntah (-), BAB (-) dab flatus (-) sejak 2 hari yll.
Riw HT (-)
Riw urut (-)

O/
TSS
Kes E4V5M6
TD 120/80 mmHg Leukosit 15.200, Ht : 55.2%, 340.000
N: 98x/menit BNO ; gambaran ileus bowel dengan
pneumoperitoneum
RR: 24x/menit
S: 36.7 C
Spo2: 85% tanpa O2

Kepala CA-/- SI-/- Leher

Thorax:
SD ves +/+, rh +/+, whz -/-
BJ I-II reguler, m (-), g(-)
Abd: BU (+), Nyeri tekan (-)di epigastrium, defans (-), CVA -/-
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik

P/
IVFD NaCl 20 tpm
O2 NRM 5 lpm
NGT dekompresi
DC
Inj omeprazole 1x40mg
Inj Ondansentron 3x4mg
Inj Ketorolac 1 amp extra
Konsul Sp. B à pro laparotomi, Infus futrolit 25 tpm, Inj cefobactam 2x1gr, Inj
Metronidazol 3x500, Puasa, dc dan ngt

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Ny. W
USIA : 42 thn

DX : Oedem anasarka ec susp CHF dd CKD + obs dyspneu

S : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari SMRS, Keluhan memberat sejak 2
hari SMRS, keluhan disertai bengkak pada kaki dan tangan, nyeri perut (+), batuk (-), demam
(-), mual (+), muntah (-), PND (+), orthopnea (+), dypneau d’effort (+)

Riw DM (-), Riw HT (-) jantung (-)

O
EKG : LVH
KU TSS
Kes E2V2M4 Lab : leukosit 11.2, ht 51.0%, eritrosit 5.48, gds
TD : 100/80 125, ureum 96.9, creatinin 2.22
N: 89x/m
RR: 40x/menit AGD : PH 7.1, PCO2 115.4, PO2 130, HCO3
S: 36c 42.1, TCO2 46, Thb 16.3, HCT 48
Spo2: 56% tanpa 02 Rongent : Kardiomegali dengan edema pulmo
spo2 : 94 % dengan NRM 15 lpm dan efusi pleura bilateral

Kep : CA-/- SI-/-

leher : kaku kuduk (-)
Thorax
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : VBS +/+ rh +/+ wh-/-
Abd : supel. NTE (-) ,
Eks : akral hangat, CRT < 2 detik
edema +/+
+/+

p/
Infus NS venflon
RM 6 Lpm
DC
inj omeprazole 1x40 mg
Drip furosemide 5 mg/ jam
Drip ntg mulai 2.5 mcg/mnt
pro intubasi
Co2 narkose
Konsul Sp. PD

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Ny. S
USIA : 64 thn

DX : Vomitus + Low intake + HT + HNP

S/ Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari SMRS, 3x, keluar makanan, mual (+),
disertai nyeri pundak (+), biasa kontrol di poli saraf dgn HNP, BAB BAK dbn, bapil (-),
demam (-), nyeri perut (-), makan minum kurang

RPD: HNP (+)

O/
ku TSS, Leukosit 24.400, trombosit
kes CM 521.000
TD: 180/90 mmHg
Rontgen : kRDIOMEGALI
N: 124 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 36,5 C
Spo2: 98 % Room air

Kep : CA -/- SI -/-

Thorax :
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : SDV +/+, rh -/- wh -/-
Abd : supel, NTE (+), CVA -/-, BU (+)
Eks : akral hangat, CRT < 2detik, edema -/-

P/
IVFD asering loading 500 cc selanjutnya 30 tpm
Inj omeprazole 1x40 mg
Inj ondansentron 3x1 g
Inj ketorolac 3x1 g
Po amlodipin 1x10 mg
Po candesartan 1x16 mg
Konsul Sp.PD (Cek ur cr, Cetri 2 x 2 gr iv)

dr. Juniani Sunarjo