Template RS IGD

Dx : Furuncle, abcess

P:

IVFD RL 20 tpm

Inj ceftriaxone 2 x 1 gram

Inj metronidazole 3 x 500 mg

Inj Ketorolac 3 x 1 k/p

Pro operasi eksisi abses cito

S: Pasien datang dengan keluhan tangan kiri bengkak sejak +/- 1 minggu SMRS. Awalnya bengkak kecil,
namn=un makin hari semakin membesar. Nyeri (+), demam (-).

O:

KU: tampak sakit sedang

GCS: 15, compos mentis

TD: 130/80

Sh: 36 C

N: 86 x/mnt

RR: 20 x/mnt

Kepala: Normocephal

Mata: CA-/-, SI -/-

Thorax: VBS +/+, Rh +/+ kering di apex, Wh -/-

Jantung: BJ 1&2 reguler, m(-), g (-)

Abdomen: supel, BU (+), NT (-)

Ekstermitas: akral hangat

Status lokalis: et regio dorsum manus sinistra tampak edema, hiperemis, undulasi (+), teraba hangat,
nyeri tekan (+)

Leukosit: 12.880

A: Abses et regio dorsum manus sinistra

Dx: Bekas TB Paru, Pneumonia, Bronchiectasis, Diare Akut, Dyspepsia,Bacterial Infection

P: O2 3-4 lpm

IVFD RL 20 tpm

Inj Omz 2x1

Ambroxol 3 x 1

Cetirizine 2 x 1

Inj meropenem 3 x 1 gram

salbutamol 2 x 2 mg

Retaphyl 2x1

Nebu combivent 3 x 1 amp

loperamide 2 tab tiap BAB cair

Oralit 1 sacchet tiap BAB cair

Rawat ruang Infeksi

S :Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS semakin lama semakin memberat. Batuk (+) 4
bulan, dahak hijau (+), darah (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri perut hilang timbul +/- 7 hari SMRS.
Mual (+), muntah (-). Nyeri pinggang kanan (+). Ps juga BAB cair 2 hari sebanyak > kali/ hari, ampas (-),
lendir (-), darah (-).

Riwayat TB paru tahun 2017 pengobatan tuntas.

O:

KU: tampak sakit sedang

GCS: 15, compos mentis

TD: 110/50

Sh: 36,5 C

N: 120x/mnt

RR: 28 x/mnt

SpO2: 88% tanpa O2

Kepala: Normocephal

Mata: CA-/-, SI -/-

Thorax: VBS +/+, Rh +/+ di seluruh lapan paru, Wh -/-

Jantung: BJ 1&2 reguler, m(-), g (-)

Abdomen: supel, BU (+), NT epgastrium, RUQ,LUQ (+)

Ekstermitas: akral hangat

Leukosit: 20.100

Ro thorax PA: Honeycomb appearance (+)

A: Bekas TB Paru

Pneumonia

Bronchiectasis

Diare Akut

Dyspepsia

Bacterial Infection

Dx :CAD, HT Urgency, Bacterial Infection

P:

VFD RL 500 cc/24 jam

Amlodipin 1 x 5 mg

CPG 1 x 75 mg

ISDN SL 5 mg k/p

Spironolakton 1 x 25 mg

Inj Ceftriaxone 1 x 2 gram

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri mendadak seperti ditindih benda berat sejak 1 jam
SMRS. Pusing (+)

O:

KU: tampak sakit sedang

GCS: 15, compos mentis

TD: 180/110

Sh: 36,1 C

N: 67 x/mnt

RR: 20 x/mnt

Kepala: Normocephal

Mata: CA-/-, SI -/-

Thorax: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung: BJ 1&2 reguler, m(-), g (-)

Abdomen: supel, BU (+), NTE (-)

Ekstermitas: akral hangat, edema tungkai -/-

EKG: P Pulmonal di lead 2 (RAH), LVH

Leukosit: 21.080

A: CAD

HT Urgency

Bacterial Infection

Fracture of skull, open wound of head

P: Wound toilet

Hecting 8 jahitan

IVFD RL 20 tpm

Inj Ketorolac 3 x1 amp

Inj Ranitidine 2 x 1 amp

Inj Cefotaxime 2 x 1 gram

S: pasien datang setelah jatuh dari motor +/- 30 menit SMRS. Kecelakaan tunggal (+), pingsan (-), sesak
(+). Ada luka di daerah pelipis , darah (+) masih mengalir.

O:

Compos mentis

TD: 150/100

SH: 35,7

N: 97x/mnt

RR: 25x/mnt

GCS : E4M6V5

Status lokalis et regio supraorbita sinistra:

Luka (+) ukuran +/- 3x1x1 cm

Pus -

Darah +
Hiperemis +

Edema +

Nyeri tekan +

CT SCAN : DBN

Viral pneumonia

S :Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari, sesak sejak 1 hari SMRS semakin lama
semakin memberat. Batuk (+) 6 hari, dahak hijau (-), darah (-).

O:

KU: tampak sakit sedang

GCS: 15, compos mentis

TD: 110/50

Sh: 36,5 C

N: 120x/mnt

RR: 28 x/mnt

SpO2: 88% tanpa O2

Kepala: Normocephal

Mata: CA-/-, SI -/-

Thorax: VBS +/+, Rh +/+ di seluruh lapang paru, Wh -/-

Jantung: BJ 1&2 reguler, m(-), g (-)

Abdomen: supel, BU (+), NT epgastrium, RUQ,LUQ (+)

Ekstermitas: akral hangat

Leukosit: 12000

Ro thorax PA: Konsolidasi dengan air brochogram di lobus paru D/S