Borang Igd New

Kasus 1 (19 Mei 2021)
Tn. H/19th/laki-laki/357097/Dsn II Tanjung Kerang/umum
S=
Os post kecelakaan lalu lintas 15 menit SMRS. Terdapat luka lecet di tangan dan kaki. Nyeri di paha
kanan dan sulit digerakkan. Nyeri di lengan kanan bawah dan sulit diluruskan. Bengkak (+) gangguan
sensibilitas (+) kelemahan otot di lengan kanan bawah dan paha (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : Compos Mentis;

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Tanda Vital : TD:131/89mmHg; HR:86x/menit, RR:18x/menit; S:36,2 C, Spo2 : 100
 Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-)
 Leher : JVP 5+-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
 Thorax : pulmo: retraksi (-), simetris statis dan dinamis, suara nafas vesikular+/+, rhonki-/-,
wheezing-/-; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
 Abdomen : datar, sopel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-)
Look : Adanya deformitas dari jaringan tulang, namun tidak menembus kulit. Paha dan lengan
kanan bawah tidak bisa digerakkan.
Feel : teraba deformitas tulang dibandingkan dengan sisi yang sehat, nyeri tekan, bengkak.
Move : tidak dapat digerakkan.
Pemeriksaan Penunjang
 Foto Rontgen : closed frakture neck radius dextra + close frakture shaft femur dextra
A=
No. ICD X : T14. Frakture of inspecified body
No. ICPC : L76 farcture other
P=
IUFD RL gtt XX makro
Pasang spalk
Inj. Ceftriaxon 2x1gr (IV) ST
Inj. Ketorolac 3x30mg (IV)
Inj. Omeprazole 2x40mg (IV)
Inj. Tetagram (IM)
Kasus 2 (19/05/2021)
Tn. T / 56th/laki-laki/357103/Bandar Jaya/BPJS
S=
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 5 jam SMRS. Batuk sejak 6 bulan yang lalu, 3 hari yang
lalu sampai hari ini os jika batuk mengeluarkan bercak darah. Demam (+) naik turun dialami sejak
2minggu ini. Penurunan berat badan (+). Malaise (+) berkeringat malam tanpa kegiatan fisik. Riwayat
TB paru 6 tahun yang lalu, dinyatakan sembuh.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : TD:126/79mmHg; HR:127x/menit, RR:30x/menit; S:38 C, Spo2 : 97
 Thorax : pulmo: retraksi (-), simetris statis dan dinamis, suara nafas vesikular+/+, rhonki +/-,
 Foto Rontgen : di apeks paru terdapat gambaran bercak-bercak awan dengan batas yang
tidak jelas.
A= berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa TB paru
kasus kambuh
No ICPC II : A70 Tuberculosis
No ICD X : A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed
P=
IUFD RL gtt XX/m makro
Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV (ST)
Inj. Omz 2x40mg (IV)
Sucralfat syr 3x1C (PO)
Asetylsistein 3x200mg (PO)
PCT 3X500mg (PO)
Kasus 3 (19/05/21)
Tn. F/56thn/laki-laki/000030/bpjs
S=
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 6 jam SMRS. Sesak tidak dipengaruhi posisi maupun
aktifitas. Batuk (+) sejak 1 hari yang lalu, dahak berwarna putih. Demam (-) os riwayat perokok berat
20 tahun yang lalu.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Thorax : pulmo: retraksi (-), simetris statis dan dinamis, suara nafas vesikular+/+, rhonki +/+,
wheezing-/+; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
A=
PPOK Eksasebasi Akut
P=
O2 nasal canul 5l
Nebule combivent + pulmicort
Ambroxol syr 3x1C
Salbutamol 3x1
MP 3X1
Asetylsistein 3x1
Kasus 4 (19/05/2021)
Tn. A/46th/laki-laki/ranta kasih/115150/bpjs
S=
Nyeri ulu hati sejak 18jam SMRS. Nyeri terasa senak dan penuh sampai ke dada tembus ke belakang,
mual (+) muntah (-). Riwayat keluhan serupa dan berobat ke poli jantung dengan diagnosa APS dan
CAD.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Thorax : pulmo: retraksi (-), simetris statis dan dinamis, suara nafas vesikular+/+, rhonki -/-,
 EKG : ST depresi di lead II,AVF,V3,V4
A=
UAP dd NSTEMI
P=
IUFD Nacl 0,9% gtt XX/m makro
Loading clopidogrel 300mg (PO)
Loading aspilet 160mg (PO)
Arixtra 1x2,5mg (SC)
Atorvastatin 1x20mg (PO) malam
Nitrokaf 2x2,5mg (PO)
Concor 1x2,5mg (PO) mulai besok pagi
Antasida syr 3x1C (PO)
Diazepam 1x2mg (PO) malam
Kasus 5 (20/05/21)
Anak. a/ 3th / laki-laki / BB 14kg / 328275 / Dsn. III Bailangu / BPJS
S=
Demam sejak 2 hari SMRS, demam terus menerus, menurut keterangan keluarga kejang 1x dirumah
selama 5 menit, muntah (+) frek 2x berisi makanan, batuk (-), pilek (-). BAB & BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : HR:100x/menit, RR:22x/menit; S:39 C, Spo2 : 99
 Thorax : pulmo: retraksi (-), simetris statis dan dinamis, suara nafas vesikular+/+, rhonki -/-,
A=
KDS
P=
IUFD RL gtt X/makro
Inj. Bactesyn 3x600mg
Paracetamol 160mg supp extra
Paracetamol flash 3x200mg (IV)
Luminal 2x3/4 tab
Domperidon syrup 3x1cth
Kasus 6 (20/05/2021)
tn. b/30th/laki-laki/babat toman/356595
S=
Pasien mengeluh luka pada tangan dan kaki kiri bernanah dan berbau. Riwayat patah kaki dan
tangan kiri 2 minggu yang lalu. Demam (-) mual & muntah (-) batuk & pilek (-). BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (+)
Look : Adanya deformitas dari jaringan tulang, menembus kulit. Paha dan lengan kiri tidak bisa
digerakkan.
Foto Rontgen : Fraktur Terbuka regio cruris sinistra + fraktur tertutup regio antebrachii sinistra
Lab :
Hb : 7.3 g/dl
Lekosit : 12.5
Eritrosit : 2.60
Trombosit : 707
Hematokrit : 23.1
A=
Fraktur Terbuka regio cruris sinistra + fraktur tertutup regio antebrachii sinistra + Infeksi sekunder
P=
IUFD RL gtt XX makro
Inj. Ceftriaxon 2x1gr (IV)
Inj. Gentamicin 2x1 (IV)
Inj. Ranitidin amp 2x1 (IV)
Inj. Ketorolac amp 3x1 (IV)
Rencana Transfusi PRC 2 kolf, premed difenhidramin 1amp diencerkan
Rencana operasi debridement + pemasangan gips
Kasus 7 (20/05/2021)
Ny. S/50th/PEREMPUAN/ desa sungai batang/ 099565/ umum
S=
Os datang dengan keluhan sakit kepala 2hr SMRS. Sakit kepala sebelah (-) Berputar (-) melayang (-)
mata berair (+) gatal (-) perih (-) Batuk & pilek (-). BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

A=
Cluster Headache
P=
Paracetamol 1000mg extra
Paracetamol 3x500mg
Amlodipin 1x5mg
Mecobalamin 3x1
Kasus 8 20/05/2021
Ny. I/28th/perempuan/lawang wetan/357168/ umum
S=
Pasien mengeluh nyeri seluruh lapangan perut sejak 1hari, demam (-) mual (+) muntah (+) frekuensi
5x/hari. Sebelumnya os mengelukan sakit perut kanan bawah 2minggu yang lalu. Demam (+) Mual
(+) Pasien juga mengeluh belum flatus sejak semalam. BAK dan BAB normal. Keputihan (-) keluar
darah dari kemaluan (-)
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : TD:135/60mmHg; HR:100x/menit, RR:20x/menit; S:38,2 C
 Abdomen : Defense muscular, bising usus (+) normal, nyeri tekan mc burney (+)
Pemeriksaan Penunjang :
Hb : 11.7
Lekosit : 15.2
Eritrosit : 4.90
Trombosit : 263
Neutrofil : 82
A=
Peritonitis ec perforasi appendicitis
P=
 NGT terpasang (alir)

 Terpasang kateter urine
 IUFD RL gtt XX/makro
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr
 Inj. Metronidazole 3x500mg
 Inj Ranitidin 2x1amp
 Inj Ketorolac 3x1amp
 Inj Ondancentron 3x1amp
 Rencana Laparatomi Explorasi
 Pasien puasa
Kasus 9 21/05/21
Ny. U / 56th/ perempuan / Berlian Jaya / 357229 /bpjs
S=
Luka busuk pada kaki kiri sejak 10 hari SMRS, nyeri (+) awalnya kaki melepuh 2 bulan yang lalu
menghitam 1 bulan yang lalu. Demam (+) sejak 10 hari, Lemas (+) mual (+) muntah (-) penurunan
nafsu makan (+) batuk & pilek (-) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : TD:130/69mmHg; HR:94x/menit, RR:20x/menit; S:38C
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. NT (-)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-), Spo2 digiti 1 : - , spo2 digiti II : 84%, spo2 digiti
III : 83%, SPO2 digiti IV : 87%, SPO2 digiti V : 90%
A : berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Gangren

Pedis Sinistra + DM tipe 2
P:
IUFD Nacl 0,9% gtt xx tpm
Inj. Metronidazole 3x500mg (IV)
Inj. Ketorolac 3x1amp (IV)
Novorapid 3x8 unit (SC)
Kasus 10 22/05/21
Ny. S / 30th / perempuan / 357233 / umum
S=
Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS, nyeri hilang timbul. Demam (-) mual (+) muntah (-)
batuk & pilek (-) penurunan nafsu makan (+) riwayat diurut (-) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : bising usus (+) normal, nyeri tekan mc burney (+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Colic
Abdomen ec susp Appendicitis Akut
P=
IUFD RL gtt 20 tpm
Inj. Metronidazole 3x500mg (IV)
Kasus 11 22/05/21
Ny. D / 56th / perempuan/ 357234 / bayung lincir
S=
Nyeri ulu hati sejak 1 bulan SMRS, nyeri hilang timbul. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah >10x/ hari yang dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. Pasien
juga mengeluh lemas. Demam (+) hilang timbul. BAB dan BAK normal. Riwayat hipertensi dan DM
sejak tahun 2009.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : cembung, soepel, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)
HB : 6.6 g/dl
Lekosit : 7.5
Eritrosit : 2.42
Trombosit : 216
Hematokrit : 18.6
Glukosa sewaktu : 120
Albumin : 3.4
Ureum : 162
Kreatinin : 10.42
Natrium darah : 123
Kalium darah : 6.10
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis
Gastropati DM + HT stage II + Anemia + Hipoalbumin + Hipo natremia + hiperkalemia + CKD + DM
tipe II
P=
IUFD RL gtt XX tpm
Inj. Ondancentron 3x1amp (IV)
Bolus insulin 10unit extra
Paracetamol 3x500mg (PO)
Sucralfat syr 3x2C (PO)
Asam Folat 3x1 (PO)
Amlodipin 1x10mg (PO)
Transfusi 4 kolf PRC
Transfusi 1 kolf PRC rencana HD
Pemasangan CDL acc di OK IBS
Cek BSN, BSPP, HBA1C lapor dpjp
Kasus 12 22/05/21
tn. M / 31th / laki-laki / 357232 / desa ngulak
S=
Penurunan kesadaran secara tiba-tiba sejak 9 jam SMRS, kelemahan sesisi tubuh sebelumnya (-)
kejang (-) sakit kepala (+) demam (+) sejak 1 minggu. Menggigil (+)Batuk & pilek (+) dahak berwarna
putih (+) lendir (-) darah (-) batuk hilang timbul sejak 1 bulan. Mual & muntah (+) 2x/ hari. BAB dan
BAK normal. Riwayat pemakaian sabu terakhir 14/05/2021.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : Delirium (E3M5V2)

 Abdomen : datar, soepel, bising usus (+) normal.
Hemoglobin : 10.8g/dl
Lekosit : 12.8
Eritrosit : 4.45
Trombosit : 633
Hematokrit : 32.5
Glukosa sewaktu : 128mg/dl
Ureum : 25mg/dl
Kreatinin :0.90 mg/dl
Natrium darah : 120 mmol/l
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Penurunan
Kesadaran ec meningoensefalitis
P=
O2 NRM 15 L
Terpasang OPA
Terpasang NGT
Terpasang kateter urin
IUFD Nacl 0,9% gtt XX
Inj. Omeprazol 2x40mg (IV)
Inj. Dexametasone 4x5mg (IV)
Inj. PCT 3X1000mg (IV)
Cek hbsag, anti HIV, anti HCV
Kasus 13 22/05/21
Anak. A / 8th/ laki-laki / 204712 / BB 25KG
S=
Terjatuh dari ayunan 12 jam SMRS. Dengan ketinggian 3 meter, jatuh terduduk tangan menahan
beban. Tangan kanan bengkak. Nyeri (+) ROM terganggu.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : HR:110x/menit, RR:22x/menit; S:36,2 C, Spo2 : 100
Look : Adanya deformitas dari jaringan tulang, namun tidak menembus kulit. lengan kanan tidak
bisa digerakkan.
Foto Rontgen : Close frakture supracondyler humerus dextra
P=
Immobilisasi dengan arm sling
Pct 3x1/2 (PO
Pro orif elektif, konsul ulang tgl 03/06/21
Kasus 14 23/05/21
Anak F/ 2th / laki-laki / 311926 / desa rimba ukur / BB 10KG
S=
Batuk sejak 2 hari SMRS. Berdahak (+) berwarna putih. Disertai nafas yang tampak cepat. Demam
sejak hari ini, demam tinggi terus menerus. Kejang (-) mimisan (-) gusi berdarah (-). Riwayat kejang
demam.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : HR:116x/menit, RR:35x/menit; S:37,6 C, Spo2 : 99
 Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (+)
 Thorax : pulmo: retraksi intercostal & epigastrik (+), simetris statis dan dinamis, suara nafas
vesikular+/+, rhonki +/+, wheezing-/-; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
Glukosa sewaktu : 100mg/dl
Hemoglobin : 12.9
Lekosit : 14.6
Eritrosit : 4.62
Trombosit : 320
Hematokrit : 35.7
Neutrofil : 80
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa
Broncopneumonia
P=
Nebule combivent extra IGD
IUFD RL gtt X makro
Inj. Bactesyn 2x250mg (IV)
PCT syr 3x1cth (PO)
Kasus 15 23/05/21
Ny. R / 59th / perempuan / 105009 / Talang jaya betung
S=
Os datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan, keluhan dirasakan memberat 5 hari
yang lalu. Keluhan disertai sulit bicara dan menelan. Lemas dan lesu (+). Mual (+) muntah (-) bapil (-).
Riwayat stroke 20th yang lalu.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : (E4M6Vafasia)
 Abdomen : datar, soepel, bising usus (+) normal.
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-) kekuatan otot 1111/5555
Hemoglobin : 12.8
Lekosit 13.1
Eritrosit : 4.36
Trombosit : 305
Hematokrit : 37.8
Glukosa sewaktu : 257
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Cerebral
infarction + DM
P=
IUFD Asering gtt XX
Miniaspi 1x80mg (PO)
Clopidogrel 1x75mg (PO)
Metformin 3x500mg
Omeprazole 1x20mg
Piracetam 3x1200mg (PO)
Pasang NGT
Kasus 16 (28/05/21)
TN. H/ 38tn/ laki-laki / 315801
S=
Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 7 hari SMRS. Mual (+) Muntah (+) frekuensi 2x/hari yang
dikeluarkan apa yang dimakan dan minum. Badan lemas. Penurunan nafsu makan (+) Os tidak mau
makan sejak 4 hari. Batuk (+) dialami sejak 2 hari dahak (+) sulit dikeluarkan, lendir (-) darah (-) Pilek
(-). BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal
A=
Berdasarkan anamnesis , pemeriksan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Dehidrasi

Low Intake + Dyspepsia Syndrome + HHD
P=
 IUFD Asering XX tpm

 Inj. Ceftriaxone 2x1gr (IV)
 Inj. Omeprazole 1x40mg (IV)
 Acetylsistein 3x200mg
 Spironolakton 1x25mg
 Amlodipin 1x10mg
 Sucralfat 3x500mg
Kasus 17 30/05/21
Anak. A / 15 th / laki-laki / 357708 / BB 55kg
S=
Pasien datang dengan keluhan jari tengah tangan kiri tertusuk duri ikan baung sejam 3 jam SMRS, os
mengeluh nyeri pada jari tangan kirinya. dan duri menembus dan masih tertancap dijari tengah
tangan kiri. Demam (-) mual & muntah (-) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-). Corpus alienum digiti III manus sinistra (+)
A=
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik ditegakkan diagnosa Corpus Alienum digiti III manus
sinistra (duri ikan)
P=
Ekstraksi corpus alienum (duri ikan)
Os menolak rawat inap
Inj. Tetagram 1 amp
Asam mefenamat 3x1 (PO)
Cefixime 2x200mg (PO)
Metronidazole 3x500mg (PO)
Ranitidin 3x1 (po)
Kasus 18 30/05/21
Ny. E / 40th/ perempuan / 092867 / Serasan Jaya
S=
Pasien mengeluh mata kiri penurunan penglihatan dan mata merah secara tiba-tiba sejak 5 jam
SMRS. Nyeri (+) mata berair (+) bengkak (+) sekret (+) penglihatan kabur seperti berasap (+). Riwayat
operasi katarak 3 bulan yang lalu.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : VOS 1/60, Injeksi konjungtiva -/+, Injeksi siliar -/+, Konjungtiva anemis-/-, sklera
ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan ditegakkan diagnosa Glaukoma Sekunder OS
P=
IUFD RL gtt XX tpm
Inj. Ketorolac 3x1amp
Inj. Omeprazole 2x40mg
C. Xitrol 4x1 tetes OS
C. timol 2x1 tetes OS
C. lyters 4x1 tetes OS
Kasus 19 30/05/21
By. A / 1th/ laki-laki / 357743 / BB 3,4KG
S=
Sesak nafas sejak 4 jam SMRS. Dari keterangan ibu os ada riwayat tersedak minum susu 3 jam SMRS
kemudian os sesak nafas. Demam (-) batuk (+) sejak 1 minggu, pilek (-) mual (-) muntah (+) frek 1x
yang dimuntahkan susu. BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : HR:136x/menit, RR:50x/menit; S:36,5 C
 Thorax : pulmo: retraksi (+), simetris statis dan dinamis, suara nafas vesikular+/+, rhonki+/+,
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-), baggy pants (+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pem fisik, pem penunjang ditegakkan diagnosa dyspneu ec susp pneumonia
aspirasi + malutrisi berat
P=
O2 sungkup 10 lpm
Suction berkala
IUFD D10% gtt XX tpm (mikro)
Bolus pelan RL 10cc
Pasang OGT dialirkan
Puasa sementara
Inj. Ampicillin 4x100mg (IV)
Inj. Gentamicin 1x30mg (IV)
Kasus 20 30/05/21
Tn. I/ 48th / laki-laki / 357741
S=
Jari tangan kiri mengeluarkan darah aktif sebanyak 3 gelas sejak 2 hari SMRS. Awalnya jari tangan
terjepit kayu 22 hari yang lalu, os sempat dirawat dan di amputasi jari telunjuk di RS jambi 13 hari.
Lalu setelah 2hari pulang dari rs keluar darah aktif di tangan kiri post amputasi kemudian os dirawat
di rs bayung 5 hari namun pasien APS. Nyeri (+) demam (-) bapil (-) mual & muntah (-). BAB dan BAK
normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : TD : 130/78 mmhg, HR:96x/menit, RR:18x/menit; S:37 C
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-), v. Amputatum digiti I-II manus sinistra (+)
darah menetes (+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa vulnus

amputatum digiti I & II manus sinistra
P=
Bebat tekan
Pasang elastic perban
IUFD RL kocor 1 kolf selanjutnya gtt XX tpm
Inj. Ketorolac 3x1 amp (IV)
Inj. Pycin 3x750mg (IV)
Inj. Asam Traneksamat 1000mg extra selanjutnya 3x500mg
Rencana explorasi luka diruang operasi
Pasien puasa
Observasi KU, TTV, perdarahan
Kasus 21 31/05/21
Tn. S / 50th / laki-laki / 357744 / Ds. 3 karang anyar lawang wetan
S=
Pasien datang dengan gaduh gelisah sejak 1 hari yang lalu. Demam (+) dialami 2 minggu, demam
terus menerus, sakit kepala (+) os juga mengeluh badan lemas lesu sejak 3 hari ini. Mual & muntah
(+) yang dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. Os sudah berobat ke klinik dan puskesmas
namun tidak ada perubahan.
O=
Pemeriksaan Fisik

Hb : 12.7
Lekosit : 17.6
Eritrosit : 4.35
Trombosit : 267
GDS : 136
Natrium darah : 101
Kalium darah : 3.40
A=

kesadaran ec susp ensefalitis + edema cerebri + hiponatremia berat
P=
IUFD Nacl 3% gtt XIII tpm
Inj. Paracetamol 3x 1000mg (IV)
Inj. Dexametason 4x5mg (IV)
Haloperidol 1x0,5mg
NGT terpasang alir
Kateter terpasang
Kasus 22 (31/05/21)
Tn. S / 59th / laki-laki / 096013
S=
Os mengeluh nyeri dada sejak 1,5jam SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Dada terasa panas. Nyeri
menjalar ke punggung. Awalnya os sering mengeluh nyeri ulu hati. Mual & muntah (-) bapil (-) BAB
dan BAK normal. R/ hipertensi
O=
Pemeriksaan Fisik

EKG : ST elevasi lead II, III, AvF
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa STEMI

Inferior
P=
IUFD Nacl 0,9% gtt XX/m makro
Loading clopidogrel 300mg (PO)
Loading aspilet 160mg (PO)
Arixtra 1x2,5mg (SC)
Atorvastatin 1x20mg (PO) malam
Nitrokaf 2x2,5mg (PO)
Concor 1x2,5mg (PO) mulai besok pagi
Antasida syr 3x1C (PO)
Diazepam 1x2mg (PO) malam
Rencana fibrinolisis
Kasus 23 (31/05/21)
Tn. H / 51 / laki-laki / 335537 / babat toman
S=
Os mengeluh nyeri pinggang menjalar ke selangkangan 3 hari SMRS. Os juga mengeluh BAK
tersendat dan tidak lampias. Mual & muntah (-) demam (-)
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : TD : 240/123 mmhg, HR:102x/menit, RR:22x/menit; S:36,5 C
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Colic Renal
ec susp batu saluran kemih
P=
IUFD RL gtt XX tpm
Inj. Ceftriaxon 1x1gr
Ketoprofen supp 2x1 extra IGD
Kasus 24 (31/05/21)
Ny. K / 60th / perempuan / 255678 / dusun IV desa bailangu
S=
Os datang dengan keluhan muntah darah 5x sebanyak 1 sendok. Os juga mengeluh nyeri ulu hati. Os
mengeluh badan lemas dan lesu. Nyeri kepala (+) R/ hipertensi.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal, NTE (+)
A=

Hematemesis ec gastritis erosiva + HT emergency
P=
 IUFD Nacl XX tpm

 Inj. Ondancentron 3x1amp
 Inj. Omeprazol 2x40mg
 Inj. Asam Traneksamat 3x500mg
 Inj. Ceftriaxon 2x1gr (ST)
 Inj. Furosemide 1x10mg
 Candesartan 1x16mg
 Sucralfat tab 3x500mg
 Rencana USG abdomen
Kasus 25 03/06/21
Ny. M / 64TH / perempuan / 158880
S=
Nyeri perut sejak 1 hari SMRS. Nyeri hilang timbul . nyeri tidak menjalar. Nyeri dibagian ulu hati. Os
juga mengeluh BAB cair sejak 1 hari SMRS. Ampas masih ada. Mual & muntah (-) demam (-) R/
Stroke tahun 2020. R/ perut diurut (+)
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : soepel, datar, bising usus menurun, NTE (+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Colic

Abdomen ec susp illeus obstruktif + HT tidak terkontrol
P=
IUFD RL gtt XX tpm
Inj. Ketorolac 3x3omg (IV)
Inj. Pycin 3x1,5gr (IV)
Rencana USG 04/06/21
Kasus 26 (04/06/21)
tn. L / 51th/ laki-laki /259478
S=
Os datang dengan keluhan post KLL 4,5jam SMRS, kecelakaan tunggal dan os terjatuh ke sisi kiri.
Bahu kiri sulit digerakkan. Perdarahan aktif (-) sakit kepala (-) muntah (-) pingsan (-)
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal.
 Look : bahu kiri tidak bisa digerakkan.
 Feel : teraba deformitas tulang dibandingkan dengan sisi yang sehat, nyeri tekan, bengkak.
 Move : tidak dapat digerakkan.
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa TC GCS 15 +

Fraktur Clavicula Sinistra
P=
Rencana ORIF 10/06/21
Asam mefenamat 3x1 (PO)
Sucralfat syr 3Xiic (PO)
Kasus 27 (04/06/21)
Tn. S / 61th / laki-laki / 179439
S=
Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan dari 2 bulan
yang lalu namun memberat 2 hari ini. Mual (+) muntah (+) frek 3x/h. os juga mengeluh badan lemas
dan lesu. Demam (-) tidak nafsu makan (+) bapil (-). Riwayat minum minuman keras 20tahun yang
lalu. BAB tidak ada keluhan. BAK seperti teh.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik+/+, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-)
 Abdomen : soepel, hepatomegali (+), bising usus (+) normal. NT kuadran kanan atas (+)
HB : 12.3
Lekosit : 17.0
Eritrosit : 4.25
Trombosit : 358
Hematokrit :37.4
Bilirubin direk : 2.44
SGPT : 118
SGOT : 274
Total bilirubin : 3.61
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Hepatoma

+ Suspek Covid19
P=
IUFD D5% gtt XX/makro 2x1, IUFD Aminoleban gtt XX/ makro 1x1
Inj. Ketorolac 3x1amp (IV)
Curcuma 3x1 (PO)
Propanolol 2x10mg (PO)
Spironolacton 1x25mg (PO)
Azytromicin 1x500mg (PO)
Acetylsistein 3x200mg (PO)
Rencana swab PCR
Kasus 28 (04/06/21)
Anak. F / 15tahun / perempuan / 358100
S=
Os datang dengan keluhan demam sejak 2 hari. Demam hilang timbul. Keluar bintik merah dikedua
tungkai sejak 1 hari ini. Batuk (-) pilek (-) mimisan (-) gusi berdarah (-) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-) ptekie (+)
Lekosit : 2.000
Trombosit : 104.000
Hematokrit : 40.0
Dengue IgG (+)
Dengue IgM (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa dbd gr 1
P=
IUFD RL gtt 30 selama 6jam. 6 jam kemudian gtt 25. Bila stabil terus gtt 20
Inj. Omeprazole k/p
PCT 3x500mg
Cek TD/4jam
Tampung urine dan observasi kerjernihan sebanyak 3x tampung.
Kasus 29 (05/06/21)
Ny. R / 34th / perempuan / 014741
S=
Nyeri ulu hati sejak 4 hari SMRS. Mual & muntah (-) penurunan nafsu makan (+) sejak 4 hari yang
lalu. Batuk (+) 3hr yang lalu, dahak (-) pilek (-) BAB hitam (-) riwayat demam 4hari yang lalu. BAB dan
BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. NTE (+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Dyspepsia

Syndrome
P=
Inj. Omeprazole 1x40mg extra IGD
Omeprazole 2x20mg (PO)
Sucralfat syr 2XIC (PO)
Ambroxol 3x1 (PO)
Vit B comp 2x1 (PO)
Kasus 30 (05/06/21)
Anak. F / 11 th / laki-laki / 228560 / lumpatan / BB 34,8kg
S=
Os datang dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 3 hari SMRS. Riwayat demam 3 hari yang lalu.
Batuk (+) 3 hari yang lalu. Dahak (+) berwarna putih, lendir (+) darah (-) os juga mengeluhkan nyeri
saat BAK, nyeri saat memulai BAK. BAB tidak ada keluhan.
O=
Pemeriksaan Fisik

A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa ISPA +

Faringitis + ISK
P=
Cyprofloxacin 2x1 (PO)
Paracetamol 3x1 (PO)
Vit c 3x1 (PO)
Ambroxol syr 3xIcth (PO)
Kasus 31 (05/06/21)
Ny. Y / 36 th / perempuan / 290635 / ds 1 lumpatan
S=
Os datang dengan keluhan post KLL 2 jam SMRS. Terdapat luka lecet di muka, dada, tangan, dan kaki
dan terdapat luka robek di kepala, kaki, tangan. Sakit kepala (-) mual & muntah (-) pingsan (-). BAB
dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

hematom diregio temporal dextra (+)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-) mvl (+) mve (+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa TC GCS 12

+ edema cerebri + multiple vulnus laceratum + multiple vulnus ekskoriatum
P=
Wound Toilet
Hecting
Pasang Collar Neck
O2 NRM 10l
IUFD RL gtt XX tpm
Inj. Ketorolac 3x30mg
Manitol 1x250mg cc selanjutnya 4x75cc
Kasus 32 (06/06/21)
Anak Y / 16th / laki-laki /238020 /sekayu /
S=
Os datang dengan nyeri perut bawah sejak 3 hari SMRS. Mual (+) muntah (+) os mengeluh badan
lemas. Penurunan nafsu makan (+) demam (-) BAK nyeri, urin berwarna kuning pekat. BAB normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. NT suprapubik (+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Infeksi

Saluran Kemih
P=
Ciprofloxacin 2x1 (PO)
Omeprazole 2x1 (PO)
Domperidon 3x1 (PO)
Paracetamol 3X1 (PO)
Kasus 33 (06/06/21)
Tn. A / 37th / laki-laki / 277782
S=
Os datang dengan keluhan mual & muntah sebanyak 10x sejak hari ini. Keluhan dirasakan sejak 1
minggu namun memberat hari ini. Os juga mengeluh badan lemas dan lesu. Os juga mengeluh nyeri
ulu hati. Sakit kepala (+) mencret (-) batuk & pilek (+). BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. NT epigastrium (+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Vomitus

Profuse + Dyspepsia Syndrome + DM tipe II + HT stage II + Suspek Covid 19
P=
IUFD Nacl gtt XX tpm
Inj. Ondancentrone 3x1amp
Metformin 3x500mg
Candesartan 1x16mg
Amlodipin 1x10mg
Azitromicin 1x500mg
Inj. Resfar 1x5mg dengan Nacl 100cc habis dalam 30 menit
Inj. Vit C 3X1
Inj. Vit D 1X1000mg
Kasus 34 (06/06/21)
Ny. N / 59 th / perempuan / 277131 / randik
S=
Os mengeluh badan lemas dan lesu sejak 3 jam SMRS. Os juga mengeluh nyeri ulu hati, mual (+)
muntah (-) sakit kepala (-) batuk pilek (-) R/ DM
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. NT epigastrium (+)
BSS : 587
A=

Hiperglikemia + DM tipe II + HT stage II
P=
IUFD Nacl gtt XX tpm
Paracetamol 3x500mg
Sucralfat syr 3xIIC
Inj. Sansulin 1x20IU extra IGD selanjutnya 1x10 IU
Inj. Novorapid 3x10IU
Candesartan 1x16mg
Kasus 35 (06/06/21)
By. Ny. N / 6hr / laki-laki / 357881 / jl. Letnan munandar / BB 2800gr
S=
Pasien datang dengan keluhan badan kuning sejak 4 hari SMRS. Kuning dar muka hingga tungkai
bawah. Dari keterangan ibu anaknya minum susu formula karena ASI ibunya sedikit. Reflek hisap
kuat, gerak aktif. Mual & muntah (-) mencret (-) batuk pilek (-)
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : HR: 160x/menit, RR:300x/menit; S:37 C
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Ikterik

Neonatorum
P=
IUFD KAEN 4 A gtt X tpm
Inj. Bactesyn 2x150mg (IV)
Fototerapi 1x24jam
Pasang OGT
Rawat perinatologi
Minum 8x30cc
Kasus 36 (07/06/21)
Tn. R / 34 th / laki-laki / 358152 / langkap babat supat
S=
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari SMRS. Sesak terutama saat dingin dan hujan
memberat 1 hari ini. Batuk (+) hilang timbul, dahak (+) demam (+) sejak 2 hari yang lalu hilang
timbul. Mual & muntah (-). Riwayat asma, minum obat dari bidan. Riwayat tb paru 3 tahun yang lalu,
pengobatan 3 bulan.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : TD : 128/78 mmhg, HR: 86x/menit, RR:30x/menit; S:38 C
 Thorax : pulmo: retraksi dinding dada (+), simetris statis dan dinamis, suara nafas vesikular+/+,
rhonki+/+, wheezing+/+; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
Hb : 14.9
Lekosit : 14.3
Eritrosit : 5.80
Trombosit : 328
Hematokrit : 44.1
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa susp.

Pneumonia dd/ TB paru putus obat + probable covid19
P=
IUFD Tutofusin gtt 20x/menit
Inj. Moxifloxacin 1x400ng
Inj. Zistic 1x500mg
Inj. Resfar 1x1 vial dalam NS 0,9% 250cc habis dalam 30menit
Rencana swab PCR 2x
Rencana cek TCM
Kasus 37 (07/06/21)
Ny. M / 45th / perempuan / 170681
S=
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin memberat.
Pasien juga mengeluh nyeri dada , nyeri seperti tertimpa beban berat. Nyeri tidak menjalar. Mual &
muntah (-) demam 1mgg yang lalu, demam hilang timbul. BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : TD : 137/74 mmhg, HR: 106x/menit, RR:32x/menit; S:37,9 C
rhonki+/+, wheezing-/-; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
Hb : 14.2
Lekosit : 9.5
Eritrosit : 5.02
Trombosit 528
BSS : 144
Natrium darah : 128
Kalium darah : 3.70
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Dyspneu ec

probable covid19 + hiponatremia
P=
IUFD RL gtt XX tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1gr (IV)
Drip resfar dalam NS 0,9% 250cc habis dalam 30menit (IV)
Inj. Azytromicin 1x1 (IV)
Rencana swab PCR
Kasus 38 (07/06/21)
Ny. N / 34th / perempuan / 358156 / kayuara
S=
Os datang dengan keluahan nyeri pada luka bakar kimia (AKI) sejak 15menit SMRS. Terkena mata,
pasien mengatakan penglihatan mata kanan kabur, selain wajah luka bakar juga mengenai dada dan
terdapat bulla (+). Sesak (-)
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : TD : 130/80 mmhg, HR: 86x/menit, RR:22x/menit; S:36.6 C
 Kepala : Luka bakar di wajah 2,5% eritem (+) Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata
cowong -/-, nafas cuping hidung (-) visus OD 2/6, Visus OS 6/6
 Thorax : Luka bakar 6%, bulla (+) pulmo: retraksi dinding dada (-), simetris statis dan dinamis,
suara nafas vesikular+/+, rhonki-/-, wheezing-/-; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Luka bakar
grade II + Trauma oculi dextra ec kimia asam.
P=
Irigasi mata 1 kolf
IUFD RL gtt XX tpm
Inj. Tetagram 1 unit
Burnarizin salep
EDTA ed 6x1 tetes OD
LFX ed 6x1 tetes OD
Cenfresh edn4x1 tetes OD
Kloramfenikol zalf 2x1 OD
Rencana debridement 07/06/21 09.00
Kasus 39 (07/06/21)
Tn. P / 22th / laki-laki / 356030
S=
Os datang dengan keluahan nyeri telinga kanan tiba –tiba sejak 6jam SMRS. Keluar cairan dari telinga
(-) batuk & pilek (-) hidung tersumbat (-) riwayat telinga di korek (+) setelah terasa nyeri.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : TD : 122/81 mmhg, HR: 77x/menit, RR:18x/menit; S:36.3 C
 Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-) MT AD
eritem (+) RC (+)
 Thorax : pulmo: retraksi dinding dada (-), simetris statis dan dinamis, suara nafas vesikular+/+,
rhonki-/-, wheezing-/-; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa OMA

satdium hiperemis AD
P=
Ketoprofen 200mg supp
Asam mefenamat 3x500mg (PO)
Cefadroxil 2x500mg (PO)
Ctm 2x1 (PO)
Ofloxacin ed 2x5gtt AD
Saran konsutasi poli THT-KL untuk evaluasi lebih lanjut
Kasus 40 (07/06/21)
tn. W / 43TH / laki-laki / 083051 / praja permai
S=
Os datang dengan keluhan badan lemas sejak 2hari SMRS. Os juga mengeluh nyeri pinggang sebelah
kanan sejak 1 hari ini, nyeri hilang timbul. Demam (+) batuk pilek (-)
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Nyeri ketok CVA (+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa DLI + Colic
renal + probable covid19
P=
IUFD RL gtt XX tpm
Paracetamol 3x500mg
Inj. Cefriaxone 2x1gr
Sucralfat syr 3Xiic

Asetylsistein 3x200mg
Azitromicin 1x500mg
Rencana swab PCR 2X
Kasus 41 (07/06/21)
Tn. W / 36th / laki-laki / 243205 / desa cinta karya, plakat tinggi
S=
Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Sebelumnya nyeri perut
dalam di ulu hati, berpindah ke perut bawah. Mual (+) muntah (-) penurunan nafsu makan (+)
demam (+). BAB cair (+) frek 2x, flatus (+). Riwayat diurut disangkal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Nyeri tekan mc burney (+) defans di regio
quadran kanan bawah (+) rebound tenderness (+)
Pemeriksaan penunjang :
Hb : 14.4
Lekosit : 16.4
Eritrosit : 4.90
Trombosit : 238
Hematokrit : 41.5
Neutrofil : 85
BSS : 166
A=

Appendicitis Perforasi
P=
IUFD RL gtt XX tpm (makro)
Drip metronidazole 3x500mg (IV)
Pro appendectomy besok pagi
Konsul anestesi
Kasus 42 (07/06/21)
Anak. R / 5th / laki-laki / 348305 / bayur banyuasin
S=
Wajah sembab sejak tadi pagi. Disertai perut dan kaki bengkak, BAK keruh (-) BAK merah (-) riwayat
keluhan serupa 3 bulan yang lalu. Putus minum obat 2 pekan terakhir.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : TD : 90/60 mmhg, HR: 118x/menit, RR:28x/menit; S:36,6 C, LP : 61cm
 Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-) edema
palpebra +/+
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Shifting dullness (+)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-) , pitting edema ektremitas bawah +/+
Hb : 10.8
Lekosit : 6.9
Eritrosit : 5.03
Trombosit : 578
Hematokrit : 33.6.5
Neutrofil : 27
BSS : 82
Albumin globulin : 1.6

Kreatinin : 0,34
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Syndrome

Nefrotik Relaps
P=
IUFD D10% gtt X/m (mikro)
Inj. Furosemide 1x15mg (IV)
Inj. Pycin 3x300mg (IV)
Metylprednisolone 3xmg (PO)
Atorvastatin 1x10mg (PO)
Diet rendah garam
Cek lingkar perut,TD, BB per hari (tiap pagi)
Kasus 43 (08/06/21)
Anak. D / 14 th / perempuan / 145588
S=
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 6jam SMRS. Sesak disertai bunyi mengi. Os juga
mengeluh batuk beradahak, dahak berwarna putih. Demam (-) mual & muntah (-) BAB dan BAK
normal. Os mempunyai riwayat asma sebelumnya.
O=
Pemeriksaan Fisik

rhonki-/-, wheezing+/+; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Asma

Bronkial
P=
Nebule combivent + pilmicort

Inj. Dexametason 1x1 (IV)
Ambroxol 3x1cth (PO)
Cetirizin 2x1 (PO)
Metilprednisolon 2x1 (PO)
Cefadroxil 2x500mg (PO)
Salbutamol 3x1 (PO)
Kasus 44 (07/06/21)
tn. S / 61th / laki-laki / 358238 / ds. 2 tanjung bali batang hari leko
S=
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS namun memberat sejak pagi ini. Sesak
saat istirahat, jika tidur terbangun akibat sesak. Os mempunyai riwayat Hipertensi tidak terkontrol
sejak 1 tahun terakhir. Batuk (+) pilek (+). BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

Hb : 7.2
Lekosit 11.5
Eritrosit : 2.26
Trombosit : 266
Hematokrit : 20.3
BSS : 139
Ureum : 243
Kreatinin : 17.70
Natrium darah : 140

Kalium darah : 5.80
A=

CKD stage V + hipertensi emergency + probable covid19
P=
O2 NRM 15lpm
Drip lasix 8 amp dalam D5% 100cc gtt X/mikro maintenens
Inj. Lasix 2 amp (IV) extra
Farmabes 4 vial dalam D5% gtt X/mikro
Herbesser 1x200mg (PO)
Valsartan 1x160mg (PO)
Drip resfar 1x1
Drip azytromicin 1x1
Drip vit c 1x1
Konsul anestesi untuk pasang CDL , pro HD cito
Renxamin infus 1x1 gtt XX/x mikro
Terpasang kateter urin
Drip moxifloxacin 1x400mg
Kasus 45 (08/06/21)
tn. S / 63th / laki-laki / 172620
S=
Pasien datang dengan keluhan tidak nafsu makan sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluh mual
sejak 2minggu yang lalu. Batuk (+) berdahak berwarna putih. Sesak (+) os juga mengeluh nyeri perut
kanan atas sejak 2 minggu SMRS. BAB kuning pekat. BAK seperti teh. Demam dirasakan hilang
timbul.
O=
Pemeriksaan Fisik

A=

probable covid19 + susp. Colelitiasis
P=
IUFD RL gtt XX tpm
Inj. Ondancentron 3x1 (IV)
Curcuma 3x1
Paracetamol 3x500mg jika demam
Sucralfat syr 3Xiic
Aitromicin 1x500mg
Rencana swab PCR 2X
Renacan USG jumat.
Kasus 46 (08/06/21)
Anak. F / 5th / perempuan / 269467 / ds 2 teluk kijing / BB 12KG
S=
Pasien datang denga keluhan muntah–muntah sejak 2 hari SMRS, frekuensi 10x / hari yang
dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. Pasien juga mengeluh BAB cair sejak 2 hari SMRS,
ampas masih ada, lendir (-) darah (-) batuk pilek (-) BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : HR:104 x/menit, RR:22x/menit; S:36,4 C
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa gead

ringan-sedang + vomitus profuse
P=
IUFD RL 1 kolf kocor selanjutnya gtt X tpm makro
Inj. Ampicillin 3x400mg (IV)
Inj. Ondancentron 3x1/3amp (IV)
Zink 1x20mg (PO)
Kasus 47 (08/06/21)
Anak. N / 7th / perempuan / 193387 / balai agung/ bb 13,2kg
S=
Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 hari SMRS frekuensi 10x per hari yang
dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. Mencret (+) banyak air daripada ampas, lendir (-) darah
(-) anak masih mau makan dan minum. Anak tampak lemas. Batuk pilek (-). BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Turgor kembali lambat.
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa gead

ringan-sedang + vomitus profuse
P=
Zink syr 1x20mg (PO)
Oralit k/p setiap kali BAB cair
Domperidon syr 3x1cth (PO)

Paracetamol syr 3x1,5CTH (PO)
Saran rawat inap > orangtua os menolak, penolakan rawat inap.
Kasus 48 (10/06/21)
Ny. A / 43th / perempuan / 356863
S=
Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan sejak 1 bulan. Nyeri memberat sejak 1
minggu ini. Nyeri semakin memberat. Menyusui (-) demam (-) Riwayat biopsi dan direncanakan
penjadwalan operasi dengan dokter oncology.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital : TD : 135/75mmhg, HR:96 x/menit, RR:20x/menit; S:36,7 C
rhonki-/-, wheezing-/-; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-), benjolan di mammae dextra
(+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Tumor

Mammae dextra + cancer pain + suspek covid19
P=
Ketoprofen supp 2x1 extra
IUFD Asering gtt XX/m
Inj. Pycin 3x1,5 gr (IV)
MST 2x10mg (PO)
Rencana swab PCR
Kasus 49 (10/06/21)
tn. W / 66th/ laki-laki / 094253 / babat toman
S=
Luka bekas operasi terbuka sejak 13jam SMRS. Pasien melakukan operasi prostat 10hari SMRS. Nyeri
pada luka (-) keluar cairan dari luka (-)
O=
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Luka bekas op uk 7x3x1cm
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Wound

Dehiscence post open prostatektomy
P=
IUFD RL gtt XX/m makro
Rencana debridement + rehecting siang 10/06/21
Pasien puasa
Acc anestesi
Kasus 50 10/06/21
S=
Pasien post KLL sejak 30 menit SMRS. Pasien dibonceng menggunakan motor kemudian ditabrak
motor dari belakang, pasien tidak menggunakan helm. Kepala terbentur ke aspal. Pingsan (-)
perdarahan aktif (-) mual & muntah (-) pusing (-)
O=
Pemeriksaan Fisik

hematom (+) regio temporoparietal
A=

hematome regio temporoparietal + vulnus eksoriatum regio antebrachii dextra
P=
Asam mefenamat 3x500mg (PO)
Antasida 3x1 (PO)
Vitamin B komplek 1x1 (PO)
Kasus 51 (10/06/21)
Tn. H /67th/laki-laki/243090/jl. Serasan jaya
S=
Os datang dengan keluhan muntah-muntah dan BAB cair sejak 1hari SMRS. Muntah yang
dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum frek 4x/hari. BAB cair berwarna kuning, frek 4x/hari.
Lendir (-) darah (-) bapil (-) demam (-). Bak sedikit.
O=
Pemeriksaan Fisik

A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa GEAD

ringan sedang
P=
IUFD RL kocor 1 kolf selanjutnya gtt XX /m makro
Cotrimoxazole 2x960mg (PO)
Zink 1x20mg (PO)
Kasus 52 (10/06/21)
tn. Y / 51th/ laki-laki / 280432
S=
Os datang dengan keluhan post KLL sejak 10 menit smrs. Motor os menabrak motor lain. Menurut
keterangan os sempat pingsan setelah kecelakaan selama 5 menit. Sakit kepala (-) mual & muntah (-)
kejang (-)
O=
Pemeriksaan Fisik

A=

multiple vulnus ekskoriatum + probable covid 19
P=
Disarankan Rawat Inap OS menolak
Candesartan 1x8mg
Omeprazole 2x20mg
Asam mefenamat 3x1
Cefadroxil 2x1
Vitamin B Komplek 2x1
Kasus 53 (10/06/21)
Anak . r /5th/ laki-laki /250021 / BB : 20kg
S=
Os datang dengan keluhan kejang selama 30 menit SMRS. Kejang seluruh tubuh (+) kejang frek 1x
durasi <1 menit. Setelah kejang pasien sadar. sebelumnya demam (+) bapil (-) . riwayat KDS (+)
O=
Pemeriksaan Fisik

A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Kejang

Demam Sederhana + Hiperpireksia
P=
Propiretik 240mg supp extra
Rencana rawat keluarga menolak
Paracetamol syr 3xIIcth
Kasus 54 (10/06/21)
S=
Pasien datang dengan keluhan post KLL 30 menit. Pasien dibonceng menggunakan motor kemudian
ditabrak motor dari belakang. Pasien tidak menggunakan helm, kepala terbentur ke aspal. Pingsan (-)
perdarahan aktif (-) mual & muntah (-) pusing (-)
O=
Pemeriksaan Fisik

A=

Hematoma regio temporoparietal + vulnus ekskoriatum regio antebrachii dextra
P=
Asam mefenamat 3x500mg
Antasida 3x1
Vit. B komplek 1x1
Kasus 55 (10/06/21)
Anak. R / 4tahun / laki-laki / 309662 /BB : 14,5kg
S=
Pasien datang dengan keluhan kemasukkan benda asing di hidung kanan sejak 30 menir SMRS. Nyeri
(+) perdarahan aktif (-)
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital :, HR:109 x/menit, RR:20x/menit; S:36,7 C
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Corpus

Alienum KAD
P=
Ekstraksi corpus alienum
Kasus 56 (10/06/21)
Anak. C / 4th / perempuan /358367 / desa suka mulya / BB 12kg
S=
Os datang dengan keluhan kejang 8 jam SMRS. Kejang frek 1x durasi >1 menit. Kejang tonik. 2 hari
sebelumnya os mengeluh sakit gigi. Demam (-) bapil (-). Os sebelumnya sudah berobat namun
keluhan masih dirasakan.
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital :, HR:102 x/menit, RR:22x/menit; S:36,7 C
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Kejang

Demam + gangren radiks
P=
Inj. Ceftriaxone 1x1gr
Inj. Fenitoin 2x30mg (IV pelan selama 10 menit) diencerkan dengan NaCl 0,9% 10cc
Metronidazole 3x1cth
Paracetamol syr 3x1cth k/p jika nyeri atau demam
Meloxicam 2x7,5mg
Acyclovir 5x240mg
Kasus 57 (11/06/21)
By. Ny. Endang / 0hari / perempuan / 358427 / desa karya maju
S=
Os datang lahir dari ibu G1P0A0 hamil 30mgg. Persalinan spontan pervaginam. Bayi lahir tidak
langsung menangis. Os mengatakan refleks hisap menurun. Sesak (+) BBL : 1.600gram. PB : 43cm
O=
Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital :, HR:146x/menit, RR:40x/menit; S:36,7 C
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa NKB SMK +
Obs dyspneu ec Asfiksia Neonatorum ec susp HMD
P=
O2 sungkup 3-5 lpm
IUFD D10% gtt IV tpm
Inj. Cefotaxime 2x40mg
Inj. Gentamicin 1x4,5mg/36jam
Inj. Ca gluconas 0,8mg
Rencana pasang CPAP
Kasus 58 (11/06/21)
Anak R/ 6tahun / laki-laki / 358416 / semanggos pali / BB 20KG
S=
Os datang dengan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan. Os ditumbur dari arah sisi
kiri dengan motor berkecepatan tinggi kemarin. Muntah darah (+) keluar darah dari hidng dan
telinga.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : Coma;
 Keadaan Umum : Tampak sakit berat
 Tanda Vital : TD : 100/81mmhg, HR:122x/menit, RR:22x/menit; S:37,8 C
A=

P=
IUFD RL 15tpm
Inj. Omz 2x20mg
Inj ondancentron 2x4mg k/p
Pasang NGT + Kateter
Paracetamol fls 3x500mg K/P
Inj. Fentanil 1x25mg bolus pelan
Kocor RL 200cc (IGD)
Burnazin salep
Kasus 58 (11/06/21)
tn. J / 30th / laki-laki / 358207
S=
os datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS. Nyeri seperti ditusuk2. Nyeri hilang
timbul. Pasien juga mengeluh nyeri perut kanan atas. Badan os kuning seluruh tubuh sejak 5 hari
SMRS. Mual & muntah (+) yang dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. Demam (+) sejak
2minggu. Demam hilang timbul. BAB dempul sejak 2 minggu.BAK seperti teh.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : Composmentis;
 Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik+/+, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-)
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. NTE (+) NT regio hipokondriaca dextra (+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Ikteric ec

susp. Cholelithiasis + susp. Hepatitis
P=
IUFD RL gtt XX tpm
Inj. Omz 2x40mg
Inj. Ondancentron 3x4mg
Curcuma 3x1
Rencana USG hari senin 14/06/21
Kasus 59 (11/06/21)
Ny. F / 51th / perempuan / 262667
S=
Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS. Mual (+) muntah (-) os mengeluh
badan lemas lesu. Penurunan nafsu makan (+) demam (-) bapil (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

syndrome + HT stage II
P=
Inj. Omeprazole 1x40mg extra igd
Omeprazole 2x30mg
Sucralfat syr 3x2C
Captopril 1x2mg
Paracetamol 3x500mg
Kasus 60(11/06/21)
Ny. E / 53th /perempuan /358424 / desa teluk kijing.
S=
Os mengeluh pelo dan lidah terasa berat sejak 12jam SMRS. Nyeri kepala (-) mulut mengot (-)
kelemahan sesisi tubuh (-) muntah (-). Riwayat demam 2 hari tidak terlalu tinggi, batuk (-) pilek (-)
mencret (+) frek 3x/hari pagi ini. Riwayat hipertensi (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital : TD : 147/67mmhg, HR:92x/menit, RR:26x/menit; S:37 C
 Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-)plika
nasolabialis kiri slightly mendatar, deviasi lidah slightly ke kiri
 Leher : JVP 5+-2 cmH2O, pembesaran KGB (-) kaku kuduk (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa obs

dyspneu + obs febris + AKI + Probable covid19 + cerebral infarction + Hipertensi
P=
IUFD Asering kocor 1 kolf selanjutnya gtt 20x/m
Inj. Ceftriaxone 2x1
Drip zistic 1x50mg
Drip resfar 1x5mg
Paracetamol 3x500mg
Sucralfat syr 3Xiic
IUFD kidmin 1x1 gtt 20x/m
Inj. Furosemide 1x1amp
Amlodipin 1x10mg
KSR 2x1
B Fluid 1x1 gtt 20x/m
Rencana swab PCR
Cek trombosit 24jam kemudian
Konsul neuro (raber)
Kasus 61 (11/06/21)
By. M/1bulan/laki-laki/358419
S=
Os datang dengan keluhan muntah hitam sejak semalam frek >10x. BAB cair 1x berwarna hitam.
Riwayat 1 minggu demam, demam turun jika diberi obat. Bapil (-). Sejak semalam ibu os mengaku
anak tampak tidak aktif, pucat. Riwayat diayun(+). Riwayat lahir di bidan BBL 3400gr cukup bulan.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : UUK menonjol. Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping
hidung (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa SDH
P=
IUFD D10% gtt 10x/m mikro
IUFD Renxamin gtt 4x/m mikro
O2 5lpm sungkup
Inj. Vit K 1x1mg selama 3 hari berturut-turut
Inj. Omz 2x1,2mg
Pasang OGT, puasa
Rencana transfusi PRC 1x100cc
IUFD nacl 0,9% gtt 6x/m mikro
Kasus 62 (12/06/21)
By. Ny. C / 3hari / laki-laki/358458
S=
Menurut ibu os, os tidak dapat BAB sejak 3 hari. Perut terasa membesar, sejak lahir os tidak pernah
BAB. Riwayat melahirkan di dukun beranak G1P1A0 cukup bulan tanpa penyulit. Perut membesar
dan merah. Menangis tidak kuat, makan minum (-) demam (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : kembung, bulat, bising usus (-), tegang, defans muskular (+)
 Anus : sedikit kecil, ditusuk OGT 3,5cm (shortein) keluar (+) RT menyemprot
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa NCB SMK +
susp. Hirschprung disease
P=
O2 sungkup 5lpm
IUFD D10% VIII tpm mikro
Inj. Ampicillin 2x150mg
Inj. Ceftazidine 2x75mg
Rontgen posisi prone knee chest
Konsul bedah cito
Kasus 63 (12/06/21)
tn. K / 70th /laki-laki /358461
S=
Os mengeluh tidak bisa BAK sejak 2hari SMRS. BAK menetes dan tersendat sejak 3 hari yang lalu.
BAK darah (-). 3 hari sebelumnya pasang kateter oleh perawatdesa terpakai 1 hari .
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Retensio
urine ec susp. BPH
P=
Hytroz 1x1
Na diclofenac 2x1
Ciprofloxacin 2x1
Kasus 64 (12/06/21)
Ny. B / 28tahun / perempuan / 275560 / lais muba
S=
Os datang dengan keluhan pusing berputar dirasakan sejak 1hari SMRS. Muntah (+) frek 2x. Os
mengeluh lemas. Mual (+) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Vertigo

perifer + dyspepsia
P=
IUFD RL 30 tpm
Inj. Ondancentron ekstra 1 amp
Betahistin 12mg ekstra selanjutnya 3x6mg
Flunarizin 5mg ekstra selanjutnta 2x5mg
Domperidon 3x1
Kasus 65 (12/06/21)
tn. I / 24th / laki-laki / 358467 / soak baru
S=
Luka pada kepala terkena asbes 1jam SMRS. perdarahan aktif (+), pingsan (-) pusing (-) muntah (-)
kejang (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-) scin
degloving regio parietal
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Jejas (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa skin

degloving regio parietal
P=
Wound toilet
Cuci luka dengan Nacl 4 kolf
Hecting
Inj. Tetagram 1 vial (IM)
Cefadroxil 2x500mg
Antasida 3x1
Kasus 66 (12/06/21)
Anak. R / 10tahun / laki-laki / 368466
S=
Pasien post KLL 30 menit SMRS. Pasien di bonceng ibunya tidak menggunakanhelm, motor pasien di
tabrak mobil, pingsan (-) muntah (-) perdarahan aktif (-) sakit kepala (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa multiple

vulnus ekskoriatum
P=
Wound toilet
Amoxicillin syr 3x2CTH
Asam mefenamat 3x1/2tab
Kasus 67 (12/06/21)
Anak. S / 12th/ perempuan / 358465
S=
Pasien post KLL 30 menit SMRS. Pasien di bonceng ibunya tidak menggunakanhelm, motor pasien di
tabrak mobil, pingsan (-) muntah (-) perdarahan aktif (-) sakit kepala (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa multiple

vulnus ekskoriatum
P=
Wound toilet
Amoxicillin syr 3x2CTH
Asam mefenamat 3x1/2tab
Kasus 68 (12/06/21)
tn. M / 58th/ laki-laki / 115544 / sekayu
S=
Os mengeluh BAB cair 2 jam SMRS, frek 1x >ampas. Os juga mengeluh perut sakit melilit. Mual (+)
muntah (-) demam (-) sakit kepala (-) bapil (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital : TD :130/63mmhg, HR:79x/menit, RR:18x/menit; S:36,1 C
A=

Gastroenteritis Akut
P=
Zink 1x20mg
Domperidone 3x1
Scpamin 3x1
Kasus 69 (12/06/21)
Ny. I / 37th / perempuan / 275335
S=
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Sesak nafas saat kecapean dan terkena
debu, sesak hilang timbul. Riawayat asma sebelumnya. Sesak berulang 3x dalam 1 tahun. Mual (+)
muntah (+) frek 2x per hari. Nyeri ulu hati (+) sakit kepala (+) batuk (+) pilek (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital : TD :125/97mmhg, HR:86x/menit, RR:29x/menit; S:36,5 C
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Serangan

asma akut dengan asma persisten ringan sedang + colic abdomen
P=
Nebu combivent + pulmicort 1x
Inj. Dexametason 2amp extra
Inj. Omeprazole 1x40mg extra
Salbutamol 3x1
Ambroxol syr 3Xiicth
Omeprazole 2x1 caps
Domperidone 3x1
Pacaracetamol 3x1
Dexametason 3x0,75mg
Kasus 70(12/06)
Anak. R / 10th / laki-laki / 355738
S=
Os mengeluh terdapat luka robek pada kepala sejak 5 menit SMRS. Perdarahan aktif pada luka robek
bagian kepala (+) post terjatuh di ayunan 5 m3nit SMRS. Nyeri (+) sakit kepala (-) muntah (-) kejang
(-)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-)vulnus
laceratum uk 0,5x0,5, darah (+) krepitasi (-)
A=
Vulnus laceratum regio capitis
P=
Wound toilet
Hecting
Inj. Tetagram IM
Antasida 3x1
Asam mefenaat 3x1/2
Cefadroxil 2x1/2
Kasus 70 (12/06
Ny. F / 34tahun/ perempuan / 358464
S=
Os datang dengan luka robek di samping mata kanan dirasakan setelah mengalami KLL pukul 14.30
WIB. Os tidak ingat saat kejadian. Muntah (-) pusing (-) pingsan (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-) jejas
(+)
A=

Vulnus laceratum regio temporal dextra + multiple vulnus ekskoriatum
P=
IUFD RL 20 tpm
Inj. Tetagram IM
Kasus 71 (12/06)
Tn. H / 54tahun / laki-laki / 358468
S=
Os datang dengan penurunan kesadaran sejak 10hari SMRS. Namun baru dibawa ke PKM siang tadi
dengan alasan takut corona dan hanya berobat tradisional dan diurut. Kejadian pukul 19.30 tanggal
02/06/21 saat os lagi duduk ingin minum. Kelemahan sisi tubuh kanan (+). Os tidak bisa bicara (+)
nyeri kepala (+) os tampak sesak.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

Ensefalopati uremicum + hiperglikemia + AKI stage III +probable covid19
P=
O2 nasal 3L
IUFD Asering 10 tpm
Inj. Omz 2x40mg
Drip meylon 2 fls + Ns 500mg gtt XX maintanance
Drip furosemide 8 amp + Ns 100cc gtt X mikro
Rencana pemasangan CDL senin pukul 08.00 wib di OK IBS , acc dr. Ikhsan sp. An
Acetylsistein 3x200mg NGT
KASUS 72 (12/06)
Ny. S / 47 tahun / perempuan / 352157
S=
Os datang dengan keluhan nyeri perut atas sejak 2 hari SMRS. Perut kanan atas keras. Muntah (+)
frek 2x per hari sejak kemarin yang dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. BAB seperti tai
kambing. Kentut (+) BAK sedikit sejak 1 minggu. Batuk (+) dahak berwarna putih. Os merasa sesak.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Jejas (-) hepatomegali
A=

CHF ec HHD + Hipokalemia + dekongestif liver
P=
IUFD Asering 10tpm
Inj. Omz 2x40mg
Spironolacton 1x100mg
Digoxin 1x0,25mg
Propanolol 2x10mg
UDCA 2x1
Inj. Fargoxin 1x1 amp IV pelan extra
IUFD KN3B 1x1 10 makro
Rencana USG abdomen senin
Kasus 73 (12/06)
tn. S / 48tahun / laki-laki / 358469
S=
Os datang dengan keluhan benjolan di anus, berdarah, benjolan dapat dimasukkan kembali dengan
jari sejak 6 bulan SMRS. Nyeri (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

Hemmorroid interna grade III
P=
IUFD RL gtt XX tpm
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Asam traneksamat 3x500mg (k/p)
Anti hemmorroid supp (k/p)
Rencana hemoroidectomy Senin (14/06/21)
Konsul anestesi & pdl diruangan.
Kasus 74 (13/06)
Tn. D / 19tahun / laki-laki / 356529 / sungai keruh
S=
Os datang dengan keluhan sakit menelan sejak 1 minggu SMRS. Riwayat demam 3 hari yang lalu.
Suara sengaw (+) drooling (+). Riwayat tonsilitis 2 tahun yang lalu.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Abses
peritonsil
P=
IUFD RL 20 tpm
Sucralfat syr 3x1C
Pro tonsilektomi
Kasus 75 (13/06
Ny. M / 40th / perempuan / 271883 / sekayu
S=
Os datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 minggu SMRS. Os mengeluh sakit seperti di
remas2 dan perut terasa melilit. Nyeri hilang timbul. Demam (-) mual & muntah (-). BAB dan BAK
normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Colic renal
ec vesicolitiasis
P=
Ketoprofen supp 2 extra
Sucralfat syr 3x1c
Nefrolit 3x1
Scopamin tab 3x1
Kasus 76 (13/06)
tn. A / 42th / laki-laki / 138197
S=
Os datang dengan keluhan telapak kaki kanan tertusuk paku sejak 6 jam SMRS. Nyeri (+) demam (-)
kejang (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Vulnus

Punctum (paku) regio plantar pedis dextra
P=
Cross insisi
Inj. Tetagram IM
Asam mefenamat 3x1
Cefadroxil 2x1
Kasus 77 (13/06)
Anak. A / 11tahun / perempuan / 358500
S=
Os datang dengan post KLL 1 jam SMRS. Os mengeluh nyeri di leher kanan dirasakan setelah
mengalami kecelakaan. Os ditabrak motor saat ingin menyebrang dari arah kanan. Muntah (+) frek
2x. Pingsan (-) sakit kepala (-) kejang (-) os tidak ingat saat kejadian.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital : HR:112x/menit, RR:18x/menit; S:36 C
A=

P=
IUFD RL 15 tpm
Inj. Pct fls 3x300mg
Kasus 78 (13/06)
Ny. D / 41th / perempuan / 312935 / sekayu
S=
Os datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah frek 2x yang dikeluarkan apa
yang dimakan dan diminum. Demam (-) Nyeri ulu hati (+) badan lemas lesu. Bapil (-). BAB dan BAK
normal. Riwayat DM (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital : TD : 110/78mmhg, HR:96x/menit, RR:18x/menit; S:37 C
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Jejas (-) NTE (+)
BSS : 345mg/dl
A=

syndrome + DM tipe 2
P=
IUFD NACL 0,9% kocor 1 kolf selanjutnya IUFD Amiparen gtt XX makro
Inj. Omz 1x40mg
Inj. Ondancentron 3x1amp
Ezelyn 1x10 unit
Novorapid 3x4 unit
Paracetamol 3x500mg
Kasus 79 (13/06)
tn. A / 30th / laki-laki / 174045
S=
Os datang dengan keluhan demam sejak 2 minggu yang lalu. Demam hilang timbul. Penurunan nafsu
makan (+) sejak 4 hari. Nyeri ulu hati (+) mual & muntah (-) sakit kepala (+) bapil (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. NTE (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Prolong

febris + dyspepsia
P=
IUFD Asering 20 tpm
Inj. Viccin 3x1,5gr
Inj. Omz 1x40mg
Pct fls extra
Paracetamol 3x1
Sucralfat syr 3x1c
Kasus 80 (14/06)
Ny. S / 29th/ perempuan / 301740 / lais
S=
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Batuk (+) sejak 3 hari yang lalu. Demam
(-) mencret (-). os sedang hamil G2P1A0 8 minggu. Riwayat asma (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

eksaserbasi akut dalam kehamilan.
P=
Nebule combivent + pulmicort
Inj. Dexametason 2amp
Salbutamol 3x4mg
Ambroxol 3x1
Cetirizin 1x1
Kasus 81 (14/06)
tn. B / 35th / laki-laki / 358596 / ds. Jirak jaya
S=
Os datang dengan keluhan lemas sejak 10 hari SMRS. Mual (+) muntah (-) penurunan nafsu makan
(+) sejak 10 hari. Batuk (+) sejak 10 hari. Riwayat demam (+) sejak 8 hari yang lalu. Demam hilang
timbul. Mimisan (-) gusi berdarah (-) timbul bintik merah (-) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
BSS : 125mg/dl
Natrium darah : 124mmol/L
Kalium darah : 2.90 mmol/ L
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa DLI +

hiponatremia + hipokalemia +susp. TB paru + probable covid 19
P=
IUFD RL gtt XX x/m
Inj. Omz 2x40mg
Inj. Ondancentron 3x1
KSR 1x600mg
Kapsul garam 3x1
Azytromicin 1x500mg
Acetylsistein 3x200mg
Rencana swab PCR
Rencana TCM
Kasus 82 (15/06)
Tn. Y / 63th/ laki-laki / 185726 / sekayu
S=
Os datang dengan keluhan kelemahan sesisi tubuh kiri (+) saat pasien sedang berbaring sejak pukul 3
sore. Bicara pelo (+) demam (+) sejak 1 minggu SMRS. Batuk (-) riwayat hipertensi, dm, jantung
menyangkal. Riwayat stroke sebelumnya (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Thorax : pulmo: retraksi dinding dada (-), simetris statis dan dinamis suara nafas vesikular+/+,
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Cerebral
Infarction + hipertensi + insufisensi renal + CKD probable
P=
IUFD Asering gtt 30tpm
Inj. Omz 2x40mg
Atorvastatin 1x20mg
Meloxicam 2x15mg
Renxamin 1x1
Azitromicin 1x500mg
Vit c 2x500mg
Devit D 1x1
Rencana swab PCR 2x
Rencana HD + pasang CDL jika hasil swab PCR sudah keluar
Kasus 83 (15/06)
Anak. A / 1tahun / laki-laki / 326650 / jl. Merdeka serasan jaya / BB : 11.1 kg
S=
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 jam SMRS. Batuk (+) sejak 2 hari, dahak (-) pilek (+)
sejak 2 hari. Muntah (+) frek 1x yang dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. Mencret (-). BAB
dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa susp.

Bronkopneumonia
P=
Amoxicillin syr 3x1cth
Paracetamol syr 3x1cth
Ambroxol 2x1/2cth
Kasus 84 (14/06)
tn. P / 56tahun / laki-laki / 358598 / karang ringin
S=
Os datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 5 jam SMRS. Darah sebanyak ½ gelas. Darah kental.
Sebelumnya batuk sejak 3 hari yang lalu. Pilek (-) demam (-) penurunan BB (-). Riwayat penyakit paru
sebelumya di sangkal (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
rhonki+/-, wheezing-/-; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Susp. TB

paru
P=
IUFD tutofusin gtt XX x/m
Inj. Moxifloxacin 1x400mg
Inj. Asam tranexamat 3x500mg
Kasus 85 (15/06)
tn. H / 52th / laki-laki / tungkal jaya
S=
Os datang dengan keluhan kelemahan sesisi sebelah tubuh sejak jam 11 siang saat pasien sedang
memasak. Saat bicara lidah terasa berat. Pingsan (-) pusing (+) kejang (-) muntah (+) frek 1x, bicara
pelo (-) demam (-) bapil (-). Riwayat hipertensi tidak terkontrol, riwayat stroke 11 tahun yang lalu
dan berobat di jambi.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa ICH + IVH +
cerebral infarction
P=
Elevasi kepala
Pasang NGT
Pasang Kateter
Diet cair via NGT
Follow up GCS, TTV
IUFD Nacl 0,9% gtt XX x/m
Inj. Citicolin 2x250mg
Inj. Kalnex 3x500mg
Drip manitol loadng dose 250cc, selanjutnya 4x125cc
Paracetamol 3x1gr (IV)
Glauseta 3x500mg
Drip nikardipin 2amp dalam NS 100cc, gtttitrasi mulai 5 mikro sampai max 40, target TDS 140mmhg
Kasus 86 (14/06)
tn. I / 25th / laki-laki / 358600 / cianjur
S=
Os datang dengan keluhan luka robek pada kaki sebelah kiri sejak pukul 8 malam. Kaki pasien
terkena parang. Perdarahan aktif (+) nyeri (+) pasien langsung ke PKM Karya maju. Di PKM luka
dibersihkan dan dijahit situasi lalu di rujuk ke igd rsud sekayu.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa open

fraktur regio pedis sinistra + fraktur os metatarsal pedis sinistra
P=
IUFD RL gtt XX/m
Inj. Tetagram IM
KASUS 87 (15/06/21)
Anak. F / 1,5tahun / laki-laki / 339035
S=
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Demam (+) sejak 3 hari SMRS. Menggigil (-)
mimisan (-) bapil (+) sejak 2 hari, dahak (+) berwarna putih kekuningan. Darah (-) mual & muntah (-)
BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Obs.
Dyspneu ec Bronkopneumonia + febris h-3 ec demam tifoid + dengue fever
P=
O2 sungkup 10lpm
IVFD KAEN 3B gtt 10 x/m makro
Inj. Ceftriaxone 2x400mg
Inj. Gentamicin 1x80mg
Ambroxol syr 2x1/2 cth
Kasus 88 (15/06)
Ny. E / 30tahun / perempuan / 282010 / sekayu
S=
Os datang dengan keluhan BAB cair 6x/hari sejak 1 hari SMRS. Ampas (+) lendir (-) darah (-) demam
(-) muntah (+) frek 2x yang dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa GEAD

P=
Paracetamol 3x500mg
Zink 1x20mg
Diatab 1x1 (tiap BAB cair)
Omeprazole 2x20mg
Kasus 89 (15/06)
Anak. L / 13tahun / perempuan / 112512
S=
Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 6jam SMRS. Awalnya nyeri ulu hati lalu
berpindah ke perut kanan bawah, mual (+) muntah (+) demam (-) penurunan nafsu makan (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Jejas (-) NT mc burney (+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Susp.

Appendicitis
P=
IVFD RL gtt 20x/m makro
Inj. Ranitidine 2x50mg
Kasus 90 (15/06)
tn. I / 50th / laki-laki / 358651 / kec. Sungai keruh
s=
os datang dengan keluhan nyeri di ulu hati sejak 4 hari SMRS. Mual & muntah disangkal. Os
mengeluhkan seluruh badannya kuning, lemas, tidak nafsu makan.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Susp

hepatitis + dyspepsia syndrome + probable covid 19
P=
IUFD Asering gtt 20tpm
Inj. Omz 2x40mg
Sucralfat syr 3x2c
Inj. Ondancentrone 3x4mg
Aminoleban 1x1
Kidmin 1x1
Rencana USG abdomen jumat
Azitromicin 1x500mg
Kasus 91 (15/06)
tn. Z / 65th / laki-laki/ 242105
s=
os datang dengan keluhan tidak enak badan sejak 1 minggu SMRS. Badan lemas, tidak nafsu makan
(+) mual (+) muntah (+) frek 3x yang dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. Demam (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

dyspepsia syndrome + klinis typoid
P=
Os menolak rawat inap
Paracetamol 1000mg extra
Paracetamol 3x500mg
Cefixime 2x200mg
Megabal 3x1
Kasus 92 (15/06)
Ny. R / 41th / perempuan / 096630 / rantau sialang
S=
Os datang dengan keluhan sesak nafas hilang timbul sejak 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan sejak 1
minggu terakhir. Os mengeluh sesak dirasakan memberat saat aktifitas dan sedang istirahat. Mual
(+) muntah (-) os juga mengeluh perut kembung. Batuk (+) Riwayat hipertensi tidak terkontrol, dm (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
Hb : 6.7 g/dl
Lekosit : 12.5
Eritrosit : 2.29
Trombosit 249
BSS : 107
Ureum : 125
Kreatinin : 6.54
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa obs

dyspneu ec CHF ec HHD + dyspepsia syndrome + anemia ec CKD
P=
IVFD D5% gtt X tpm mikro
Sucralfat syr 3x2c
Paracetamol 3x500mg
Digoxin 1x0,25mg
Valsartan 1x160mg
Amlodipin 1x10mg
Ambroxol syr 3x1c
Kidmin 1 kolf / hari
Asam folat 3x1
Rencana transfusi 3 kolf
Rencana USG abdomen
Kateter foley menetap
Kasus 93 16/06
tn. A / 37th / laki-laki / 290390
s=
os datang dengan keluhan sesak. Os juga mengeluh batuk. Keluhan dirasakan sejak 5 bulan yang lalu.
Os mengeluh semakin memberat saat beraktifitas. Penurunan BB (+) penurunan nafsu makan (+)
keringat malam (+) os juga mengeluh badan lemas dan lesu. Riwayat minum obat 6 bulan disangkal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa obs.

Dyspneu ec susp TB paru
P=
O2 NRM 15lpm
IVFD tutofusin gtt 20 tpm
Inj. Moxifloxacin1x400mg
Paracetamol 3x500mg
Sucralfat syr 3x2c
Rencana cek TCM
Kasus 94 (15/06)
anak. R / 11tahun/ laki-laki / 358647 / ngulak
s=
os datang dengan penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS. Memberat sejak 7 jam SMRS. Keluarga
tidak tau mengenai mekanisme kejadiannya. Os mengikuti latihan karate 3 hari yang lalu. Menurut
keterangan rekannya, dipukul dibagian perut (keluarga tidak tau pasti adakah benturan di kepala
atau perut). Nyeri kepala (-) riwayat muntah (+) 2 hari yang lalu.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa penurunan

kesadaran ec ICH + TC GCS 5
P=
O2 15lpm via nrm
IVFD D5% gtt 20 tpm
IVFD NS 0,9 gtt 20 tpm
Drip manitol 250cc habis dalam 30menit selanjutnya 4x125cc
Kasus 95 16/06
Anak. A / 1,5th / laki-laki / 342689 / jl . merdeka / BB 9.5kg
S=
Os datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam hilang timbul. Os juga mengeluh
lemas sejak 3 hari SMRS. Bapil (+) mual &muntah (-) mimisan (-) gusi berdarah (-) muncul bintik
merah (-)BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
Hb : 7.4 g/dl
Lekosit 9.3
Eritrosit : 4.50
Trombosit :522
Hemtokrit : 25.5
BSS : 98mg/dl
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Anemia +

febris h-2
P=
IVFD RL gtt 10 x/m
Inj. Dexametason 3x1/3amp
Paracetamol drops 3x0,9cc
Pulvus bapil 3x1
Maltison 1x1
Rencana transfusi PRC 2x100cc jarak transfusi 24jam
Post transfusi inj. Lasix 1x8mg
Kasus 96 15/06
Ny. P / 30th / perempuan / 318352
S=
Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 4 hari SMRS. Nyeri tembus ke belakang. Mual (+)
muntah (+) frek 1x yang dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. Penurunan nafsu makan (+)
sejak 1 bulan yang lalu. Perut terasa melilit. Riwayat diurut 3 hari yang lalu. Kembung (-)BAB dan BAK
normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
Hb : 13.1 g/dl
Lekosit : 9.6
Eritrosit : 4.40
Trombosit : 253
Hematokrit : 38.4
Bss : 103
Kalium darah : 3.00
Natrium darah : 141
A=

syndrome + hipokalemia
P=
IVFD RL gtt 20 tpm
Sucralfat 3x2c
Vitamin b. Comp 2x1
Paracetamol 3x500mg
Inj. Scopamin 2x1amp
KSR 2x1
B. Fluid 1x1 (iv)
Kasus 97 (16/06)
S=
Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah tiba-tiba sejak 4jam SMRS. Nyeri dirasakan
berkurang sekarang. Nyeri tidak berpindah, mual & muntah (-) nafsu makan menurun (-) demam (-)
BAK tidak ada keluhan, BAB biasa, flatus (+) riwayat diurut (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Jejas (-) scar bekas op (+) striae (+) NT mc
burney (+) defans (-) Nyeri ketok CVA +/-
A=
P=
Cefadroxil 2x500mg
Kasus 98 (18/06
tn. S / 77th / laki-laki / 287802 / jirak
s=
os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Batuk (+) pilek (+) sejak 1 minggu yang
lalu. Demam (-) mual (+) muntah (-) penurunan nafsu makan (+) sejak 1 minggu. Mencret (-) BAB dan
BAK normal. Riwayat berobat ke dokter namun keluhan tidak membaik.
O=
Pemeriksaan Fisik
rhonki+/-, wheezing-/+; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
Hb : 9.7g/dl
Lekosit : 11.8
Eritrosit : 5.19
Trombosit : 208
Hematokrit 32.7
Bss : 126
Natrium darah : 134
Kalium darah : 3.20
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa DLI + HHD +
suspek covid19
P=
Nebule combivent + pulmicort 1x > wh (-)
IVFD asering gtt 20 x/m
Inj. Omz 2x40mg
Sucralfat syr 3x1c
Drip resfar 1x5gr
KSR 1X60mg
Azitromicin 1x500mg
Herbesser 1x200mg
Candesartan 1x8mg
Kasus 99 18/06
tn. S / 30th / laki-laki / 358791 / kermata jaya
s=
os datang dengan keluhan luka tembak di dada sebelah kanan sejak 2 jam SMRS. Os ditembak saat
sedang naik motor. Tampak luka di dada kanan tembus ke belakang. Perdarahan aktif (+) tangan
kanan tidak bisa digerakkan. Tampak lemas (+) pucat (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

schlopetorum regio thorax dextra + kontusio paru
P=
Rehidrasi RL 2 kolf selanjutnya gtt 30 x/m
IVFD nacl 0,9% gtt 20x/m
Inj. Ranitidin 2x1amp
Tetagram IM
Rencana WSD
Inj. Metilprednisolon 4x125mg
Obs TTV/jam
Cek HB/6jam
Rencana RO thorax ulang
Rencana rujuk > menolak sementara
Kasus 100 (18/06)

tn. B / 68th / laki-laki / 218160 / ds. Lais
s=
os datang dengan keluhan sulit BAK sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAK.
Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 minggu SMRS. Os tampak pucat (+) os juga mengeluh BAB hitam
sejak 2 minggu yang lalu. BAB hitam seperti aspal. Demam (-) mual & muntah (-) bapil (-) sesak (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
Hb : 3.9 g/dl
Lekosit : 23.0
Eritrosit : 1.32
Trombosit : 427
Hematokrit : 12.8
Bss : 109
A=

urine ec susp. BPH + anemia + melena ec susp. Gastritis erosifa + nefrolithiasis + batu ureter dextra
P=
IVFD RL gtt 20 x/m makro
Sucralfat syr 3x2c
Rencana transfusi PRC 6 kolf premed difenhidramin 1 amp dexametason 1 amp
Rencana USG TUG
Rencana BNO IVP
Kasus 101 18/06

Ny. W / 43th / perempuan / 358793
S=
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan semakin memberat
sejak 1 hari SMRS.pasien juga mengeluh mual (+) muntah (-) demam (-) nyeri dada disangkal. Bapil
(-) riwayat DM & HT tidak terkontrol.
O=
Pemeriksaan Fisik
Hb : 9.1 g/dl
Lekosit : 18.4
Eritrosit : 3.33
Trombosit : 510
Hematokrit :28.0
Bss : 222
Ureum : 174
Kreatinin 6.01
Natrium darah : 133
Kalium darah : 6.70
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosad Dyspneu

ec AKI stage IV + HT tidak terkontrol + DM tidak terkontrol + hiperkalemia + hiponatremia
P=
O2 15lpm via nrm
IVFD RL gtt 20 tpm
Inj. Furosemide 2x1
Inj. Novorapid 3x10 IU
Drip nikardipin 2 amp dalam Ns 100cc mulai gtt 10x/m, titrasi. Target TDS 130mmhg
Bolus insulin 10 unit / bolus pelan
Asam folat 3x1
Cek urine lengkap
Renxamin 1x1
Kurva BSS
KASUS 102 (19/06
tn. M / 31th / laki-laki / 126952
s=
os datang dengan keluhan bengkak di kaki kanan sejak kemarin. Awalnya lecet terkena sepatu boot 1
minggu yang lalu. Hiperemis (+) os juga mengeluh nyeri ulu hati, mual & muntah (+) frek 7x/hari
yang dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. Demam (-) bapil (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema pedis dextra (+) hiperemis (+)
BSS : 84
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa ulkus pedis
dextra + seluliltis pedis dextra + dyspepsia syndrome
P=
Nacl 0,9% + gentamicin 1 amp
Metronidazole 3x500mg
Cefime 2x100mg
Paracetamol 3x500mg
Sucralfat syr 3x2c
Omeprazole 2x20mg
Domperidone 3x1
Kasus 103 19/06

tn. A / 24th / laki-laki / 358824 / randik
s=
os datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam terus menerus . batuk (+) pilek (+)
sejak 3 hari yang lalu. BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

Hiperpireksia + ISPA
P=
Cefadroxil 2x1
Paracetamol 3x500mg
Cetirizin 1x10mg
Ambroxol 3x1
Vit c 3x1
Kasus 104 (18/06
Ny. T / 23th / perempuan / 278330
S=
Os datang dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus. Mual (+)
muntah (+) frek 1x yang dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. Batuk (+) pilek (-) sakit kepala
(+)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

Hiperpireksia + dyspepsia syndrome
P=
Omeprazole 2x20mg
Sucralfat syr 3x1c
Paracetamol 3x500mg
Ambroxol 3x1
Vit c 3x1
Cetirizine 1x10mg
Kasus 105 (19/06 )
tn. H / 61th / laki-laki / 302510 / sungai lilin
s=
os datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS. Demam dirasakan tinggi pada malam hari.
Os juga mengeluh badan lemas dan lesu. Os juga mengeluh mual (+) muntah (-) riwayat ht (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital : TD : 189/107 mmhg, HR:85x/menit, RR:20x/menit; S:37,8C
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Obs febris
H-7 + CHF + suspek covid 19
P=
IVFD RL gtt 20 tpm
Paracetamol 3x500mg
Sucralfat syr 3x2c
Sanfuliq 2x1
Devit D 1X1000mg
CPG 1X75mg
Drip azytromicin 1x1gr
Resfar 1x1000mg
Kasus 106 19/06

tn. S / 26th / laki-laki / 173741
s=
os datang dengan keluhan lemas sejak kemarin. Penurunan nafsu makan sejak kemarin. Mual (+)
muntah (+) frek 15x/hari yang dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. Nyeri ulu hati (+) bapil
(+) sejak 1 hari yang lalu. Sakit kepala (+) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

profuse + DLI + dyspepsia syndrome
P=
IVFD RL kocor 1 kolf selanjutnya gtt 20 tpm
Paracetamol 3x500mg
Sucralfat syr 3x2c
Kasus 107 (19/06

tn. W / 29th / laki-laki / 358827
s=
os datang dengan keluhan sakit mata kiri sejak 6 hari SMRS. Mata merah (+) mata terkena racun
rumput 4 tetes. Penurunan visus (-) sakit kepala (+) mata berair (+) fotofobia (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

Conjungtivitis OS
P=
c. flx 3gtt2 OS
C. cenfresh 3gtt2 OS
Paracetamol 3x500mg
Cetirizin 1x10mg
Kasus 108 19/06

tn. J / 31th / laki-laki / 358818 / keluang
s=
os datang dengan luka robek di leher bagian belakang dan luka tembak di perut sejak 7 jam SMRS.
Os tidak sengaja terkena bacok dengan engrek dan tertembak senapan angin oleh saudara os saat
hendak menangkap maling. Nyeri dibagian luka (+) nyeri perut (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : soepel, cembung, bising usus (+) normal. NT seluruh lapang perut terutama sebelah
kiri (+) defans (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa vulnus

schlopetorum regio abdomen anterior + vulnus laceratum regio colli posterior
P=
IVFD RL gtt 20x/m
Inj. Ranitidin 2x50mg
Inj. Tetagram IM
Kasus 109 (19/06)

Ny. S / 51th / perempuan / 142925
S=
Os datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu. Mual (+) muntah (+) frek 2x/hari
yang dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Cefalgia +

dyspepsia syndrome
P=
Paracetamol 3x1000mg
Epirison 2x1
Omeprazole 2x20mg
Sucralfat syr 3x2c
KASUS 110 (04/07)
Tn. M / 70tahun / laki-laki / 154677
S=
os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Os mengeluh sesak nafas memberat hari
ini. Os mengeluh sesak berkurang menggunakan 2 bantal. Mual (+) muntah (-) bapil (-) demam (-)
riwayat hipertensi terkontrol.
O=
Pemeriksaan Fisik
Ekg : ST elevasi lead V1, V2
Laboratorium :
Hb : 12.0
Lekosit : 12.8
Eritrosit 4.40
Trombosit : 304
Hematokrit : 35.9
Bss : 163
Ureum : 124
Kreatinin 1.46
Rontgen thorax PA : infiltrat di kedua lapang paru
A=

CHF + stemi anterior + AKI stage 1 + probable covid 19
P:
O2 15lpm via nrm
IVFD Nacl 0,9% gtt 8 x/m makro
Inj. Omeprazole 2x1
Inj. Furosemide 1x2amp]
Loading aspilet 1x160mg
Brilinta 1x180mg selanjutnya 2x90mg
Atorvastatin 1x20mg
Ramipril 1x2,5mg
Renxamin 1x1 (IV)
KASUS 111 (04/07)
Tn. K / 61 tahun / laki-laki / 359499 / babat supat
S=
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 5jam smrs. Os juga mengeluh demam sejak 1 minggu
ini. Penurunan nafsu makan (+) os mengeluh badan lemas dan lesu. Mual & muntah (+) yang
dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. BAB cair (+) frek 3x/ hari. BAK seperti biasa.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

suspek covid19 + DLI
P=
IVFD Asering gtt 20tpm
Drip resfar 1x1
Gabaxa 1x1 (3hari)
Drip vit c 1x1
Devit D 1x1000mg
Rencana swab PCR
Kasus 112 (04/07)

tn. M / 37 tahun / laki-laki / 101807 / balai agung
s=
os datang dengan keluhan kaki kanan merah dan bengkak, luka pada kaki sejak 2 bulan yang lalu.os
juga mengeluh badan lemas. Demam (-) riwayat DM disangkal.
O=
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan penunjang
BSS : 94mg/dl
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Abses regio
pedis dextra
P=
Paracetamol 3x500mg
Amoxicillin 3x500mg
Sucralfat 3x2c
Kasus 113 (04/07)

tn. S / 51th / laki-laki / 071593 /pandan dulang
s=
os datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 4 hari smrs. Nyeri menjalar (-) demam (-)
mual& muntah (-). Bapil (-) BAB cair (+) frek 4x. BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Low back
pain
P=
Meloxicam 2x7,5mg
Omeprazole 2x20mg
Zink 1x20mg
Kasus 114 (04/07)
Anak. W / 17tahun / laki-laki / 359504 / rantau sialang
S=
Os datang dengan post KLL sejak 42 jam SMRS. Kecelakaan tunggal dan os masuk ke dalam got.
Pusing (-)mual & muntah (-) pingsan (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

Vulnus laceratum regio pedis sinistra
P=
Wound toilet
Hecting
Cefixime syr 2x1
Kasus 115 (19/06)

Ny. S / 51tahun/ perempuan / 142925
S=
Os datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu. Nyeri kepala muncul tiba2. Mual (+)
muntah (-) os juga mengeluh nyeri ulu hati (+)
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa cefalgia +

dyspepsia syndrome
P=
Paracetamol 1x1000 mg extra
Omeprazole 2x20mg
Paracetamol 3x500mg
Sucralfat syr 3x2c
Domperidone 3x1
Kasus 116 (20/06)

tn. Z / 60 tahun / laki-laki / 136409 / sekayu
S:
os datang dengan keluhan pergelangan tangan kiri terkena parang sejak 3 jam smrs. Pergelangan
tangan kiri terkena parang pada saat memotong rumput, perdarahanaktif (+) luka robek (+) lemas (+)
mual & muntah (-). BAB dan BAK normal.
O:
Pemeriksaan Fisik
A=

laceratum regio wrist joint manus sinistra + hipertensi urgency
P=
IVFD RL kocor 1 kolf selanjutnya gtt 20x/m makro
Inj.omeprazole 2x40mg
Inj. Asam tranexamat 3x1amp
Inj. Tetagram IM
Konsul dr syahpri sp.pd :
Drip farmabes 4 vial dalam D5% 100cc mulai gtt V/ makro titrasi, max 40. Target TDS 150mmhg
Rencana debridement + explorasi luka
Kasus 117 (20/06)

Ny. P / 55 tahun / perempuan / 358863 / sungai keruh
S=
Os datang dengan keluhan nyeri seluruh lapang perut sejak 1 minggu smrs. Nyeri hilang timbul. Mual
& muntah (-) demam (-) mencret (-). BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

abdomen
P=
Sucralfat syr 3x1c
Omeprazole 2x20mg
Paracetamol 3x500mg
Ketoprofen tab 3x1
Kasus 118 (20/06)

tn. Y / 52 tahun / laki-laki / 358865
s=
os datang dengan keluhan post KLL 30 menit smrs. Os mengeluh nyeri di pangkal paha kanan,
dirasakan sejak 1 jam smrs setelah mengalami kll. Luka lecet (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Susp.

Dislokasi hip joint + fraktur tertutup os femur dextra
P=
Saran rawat inap (menolak)
Cefixime 2x200mg
Ketorolac tab 3x1
Kasus 119 (20/06)
tn. R / 44tahun / laki-laki / 292064
s=
pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu yang lalu. Penurunan nafsu makan sejak 1
minggu yang lalu. Mual (+) muntah (-) batuk (+) dahak berwarna putih sejak 3 hari . riwayat demam 7
hari yang lalu.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan Dehidrasi low intake
+ obs febris h-7 + probable covid19
P=
IVFD Asering 20 tpm
Sucralfat syr 3x1c
Paracetamol 3x500mg
Vitamin B com 2x1
Ambroxol 3x1
Azitromicin 1x500mg
Drip resfar 1x5gr
Sanfuliq 2x1
Rencana swab pcr
Kasus 120 (20/06)

Anak. M / 4tahun / laki-laki/ 358866
S=
Os datang dengan post kll, os ditabrak motor. Luka robek di bawah bibir bawah post kll. Pusing (-)
mual muntah (-) pingsan (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital : TD : HR:102x/menit, RR:20x/menit; S:36,5 C
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan vulnus laceratum

regio labia inferior
P=
Cefixime syr 2x1cth
Inj. Tetagram IM
Kasus 121 (20/06)

Ny. N / 42tahun / perempuan / 217410 / palembang
S=
Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 4 hari yang lalu. Riwayat demam 4 hari yang lalu.
Demam tidak terlalu tinggi. Bapil (-) sesak (-) mual (+) muntah (-) nyeri kepala (+) gusi berdarah (-)
mimisan (-) BAB cair (+) nafsu makan menurun (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan GE tanpa dehidrasi +

obs febris h-4 + dyspepsia
P=
Saran rawat inap > os menolak
Paracetamol 3x500mg
Omeprazole 2x20mg
Domperidone 3x10mg k/p jika mual
Sucralfat syr 3x2c
Cefixime 2x200mg
Zink 1x20mg
Vitamin b com 2x1
Kasus 122 (20/06)
Ny. S / 39tahun / perempuan / 220379 / lawang wetan
S=
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 1 hari smrs. Mual (+) muntah (+)
demam (-) tidak nafsu makan (+) bapil (-) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Jejas (-) NT kuadran kanan bawah (+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan colic abdomen ec

susp PNA dextra
P=
IVFD RL gtt 20 tpm makro
Inj. Ketorolac 2x1 amp
Inj. Scopamin 2x1 amp
Nefrolite 3x1tab
Rencana USG abdomen
Kasus 123 (20/06)

Ny. C / 61tahun / perempuan / 085187 / dusun 4 talang duku
S=
Os datang dengan keluhan badan lemas sejak 14jam smrs. Menurut keluarga, os mengeluh lemas
dan tidak mau makan sejak 1 hari yang lalu. Mual muntah (-). Riwayat demam sejak 4hari yang lalu.
Gusi berdarah (-) bapil (-) sesak (-) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
BSS : 65mg/dl
A=

imbalance elektrolit + hipoglikemia + hipertensi stage 2 + suspek covid19
P=
IVFD Ns 3% : KN3B : NS 3% gtt XV makro
Inj. D40 1 fls extra
Paracetamol 3x500mg
KSR 2x600mg
Drip azitromicin 1x1
Drip resfar 1x1
Kapsul garam 3x1
Rencana swab PCR
Kasus 124 (20/06)

Ny. I / 60tahun / perempuan / desa lubuk buah
S=
Pasien datang dengan penurunan kesadaran tiba-tiba sejak 5 jam smrs. Muntah (+) frek 1x yang
dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum, nyeri kepala (+) demam (-) sesak (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : somnolen;
BSS : 108mg/dl
Hb : 19.2
Lekosit : 9.9
Eritrosit : 6.37
Trombosit : 166
Hematokrit : 56.2
Ureum : 24
Kreatinin : 2.32
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa cerebral

infarction (edema cerebri) + hipertensi stage 1 + AKI stage 2
P=
O2 10 lpm via nrm
Elevasi kepala 30 derajat
IVFD Asering gtt XXX/m makro
Inj. Furosemide 1x20mg
Miniaspi 1x360mg
Atorvastatin 1x20mg
Pasang NGT
Pasang kateter
Rencana konsul bedah saraf
Kasus 125 20/06

Ny. M / 60th / perempuan / 358864
S=
Os datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu yang lalu. Tidak nafsu makan (+) mual & muntah (-)
bapil (-) BAB dan BAK normal. Riwayat DM (+) riwayat HT (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
BSS : 420mg/dl
A=

Hiperglikemia akut ec DM tipe 2 + DLI
P=
IVFD Nacl 0,9% 4 kolf
Kasus 126 (20/06)

Ny. A / 24tahun / perempuan / 342311 / jl. Merdeka kayuara
S=
Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 3 hari smrs. Nyeri pada perut (-) mual muntah
(-) bapil (-) mencret (-) BAB tidak lancar. BAK normal.
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Illeus

paralitik
P=
IVFD Asering : B. Fluid : Tutofusin (1:1:1)
Pasang NGT
Puasa
Metronidazole 3x500mg
Inj. Dexametason 1x1 extra
Fleet enema 1x1 extra supp
Kasus 127 (20/06)
S=
Os datang dengan keluhan nyeri dada bagian kiri sejak 4 jam smrs. Mual dan muntah (-) demam (-)
kram pada tangan dan kaki. Bapil (-) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Chest pain
non cardiac dd/ myalgia + viral infection
P=
IVFD Nacl 0,9% gtt XX/m makro
Pletaal 2x100mg
Mecobalamin 2x1
Kasus 128 (21/06)
tn. A / 28th / laki-laki / 337546 / bojong sari
s=
os datang dengan keluhan demam sejak hari ini. Demam dirasakan terus menerus. Batuk (+) sejak 2
hari dahak berwarna putih. Pilek (-) mual muntah (-) badan pegal. Mencret (-) mimisan (-) gusi
berdarah (-) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Infeksi

Saluran Pernafasan Atas
P=
Paracetamol 3x500mg
Ambroxol syr 3x1C
Cetirizin 1x10mg
Vitamin c 3x1
Kasus 129 (21/06)
Ny. S / 55tahun / perempuan / 265286 / desa sumber agung keluang
S=
Os datang dengan keluhan batuk sejak 1 minggu smrs. Batuk kering (+) pilek (-) nyeri tenggorokan (-)
nyeri menelan (-) anosmia (-) mual (+) muntah (-) demam sejak 2 hari, nyeri ulu hati. BAB cair 2 hari
yang lalu, frek 10x/hari ini.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Jejas (-) NT epigastrium (+)
A=

probable covid 19 + dyspepsia
P=
IVFD RL gtt XX/m makro
Inj. Cefriaxone 2x1gr
Drip azytromicin 1x500mg dalam Nacl 0,9% 100cc
Drip resfar 1x5gr dalam Nacl 0,9% 100cc
Sucralfat syr 3Xiic
Paracetamol 3x500mg
Sanfuliq 2x1
Rencana swab PCR
Renacan BSN, BSPP diruangan
Kasus 130 (21/06/21)

Ny. I / 40 tahun / perempuan / 116383 /ds. 1 rantau kasih
S=
Pasien datang dengan keluhan kelemahan sesisi tubuh kiri sejak 4 hari smrs. Dialami tiba-tiba saat
sedang bekerja. Bicara pelo (-) nyeri kepala (-) penurunan kesadaran (-) kejang (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-) motorik 5555/4444
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa CVD NH

P=
IVFD Nacl 0,9% gtt 20 tpm makro
Citicoline 1x1000mg
Miniaspi 1x80mg
Clopidogrel 1x75mg
Cek profil lipid, asam urat (puasa malam ini)
Mecobalamin 2x5oomg
KSR 1x600mg
Kasus 131 (21/06)

tn. M / 65 tahun / laki-laki / 009311
s=
os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari smrs. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas. nyeri dada
(+) nyeri dada menjalar ke belakang. batuk (+) berdahak. Demam (-) mual dan muntah (-) BAB dan
BAK normal
o=
Pemeriksaan Fisik
EKG : ST elevasi V1, V2, V3
A=

bronkial + stemi anterior + hipertensi
P=
IVFD Nacl 0,9% gtt 20tpm makro
Loading aspilet 160mg
Loading CPG 320mg
Nebulizer combivent + pumicort 3x1
Brilinta 1x1 tab (besok)
Aspilet 1x1 tab (besok)
Diviti 1x2,5mg
Inj. Fartison 2x100mg
Ambroxol syr 3x1c
Inj. Furosemid 1x40mg
Simvastatin 1x10mg
Candesartan 1x8mg
Glucosamin 2x250mg
Kasus 132 (21/06)
tn. M / 59tahun / laki-laki / 116521
s=
os datang dengan keluhan BAB hitam dirasakan sejak 4 hari smrs, sebelum BAB hitam os mengeluh
BAB darah segar. Lemas (+) mual (+) os tampak pucat. BAK normal. Riwayat ambeien disangkal,
riwayat minum jamu disangkal, riwayat minum obat sakit lutut disangkal.
O=
Pemeriksaan Fisik
Hb : 5.4 g/dl
Lekosit : 5.9
Eritrosit : 1.84
Trombosit : 221
Hematokrit : 17.7
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Melena ec

susp. Gastritis erosif + anemia berat
P=
IVFD Asering 20tpm makro
Inj. Kalnex 3x500mg
Sucralfat syr 4x2c
Asam folat 3x1
Inj. Vit. K 3x1
Rencana transfusi PRC 5 kolf premed inj. Dipenhidramin + inj. Dexametasone (encer)
Kasus 133 (21/06)
tn. M / 24tahun / laki-laki / 358932 /sekayu
s=
pasien datang dengan keluhan tergigit kucing sejak 40 menit smrs. Nyeri (+) kucing yang menggigit
ras anggora. Kucing sudah di vaksin. Mual muntah (-) sakit kepala (-) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-) vulnus morsum (+)
A=

Morsum Felis
P=
Inj. Verorab vial (IM)
Cefadroxil 2x500mg
Kasus 134 (21/06)

Ny. F / 51tahun / perempuan / 265464
S=
pasien datang dengan keluhan tergigit kucing sejak 35 menit smrs. Nyeri (+) kucing yang menggigit
ras anggora. Kucing sudah di vaksin. Mual muntah (-) sakit kepala (-) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-) vulnus morsum (+)
A=

Morsum Felis
P=
Inj. Verorab vial (IM)
Cefadroxil 2x500mg
Antasida 3x1
Kasus 135 (21/06)
Ny. E / 42tahun / perempuan / 358930 / lumpatan
S=
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAB, keluar darah dari anus (-) benjolan di anus (+) demam
(-) mual muntah (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Anus : benjolan (+)
A=
Hemmorroid + HT stage 2
P=
Antihemmoroid supp 2x1
Lansoprazole 1x30mg
Amlodipin 1x5mg
Kasus 136 (21/06-
Ny. N / 42 tahun / perempuan / 017658 / randik kayuara
S=
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 jam smrs. Mual (+) muntah (-) nyeri kepala (+)
seperti berputar hilang timbul sejak 4 hari yang lalu. BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

syndrome + vertigo perifer
P=
Omeprazole 2x20mg
Paracetamol 3x500mg
Betahistin 3x6mg
Flunarizin 1x5mg
Kasus 137 (21/06)

tn. M / 53tahun / laki-laki / 358594 / balai agung
s=
pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak 2 hari smrs. Bak menetes (+) tersendat (+). Os riwayat
berobat dengan susp. BPH
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

urine ec susp BPH
P=
Kateter foley mentap
Ciprofloxacin 2x500mg
Terazosin 1x1
Kasus 138 (21/06)
Anak. A / 8 bulan / laki-laki / 346011 / balai agung / BB : 7.8KG
S=
Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan demam sejak 5 hari smrs. Demam terus menerus
namun demam tidak terlalu tinggi. Batuk & pilek (+) dahak (-) mual & muntah (-) mencret (-) BAB dan
BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
h-5 + ispa
P=
Nebulizer ns 3cc
IVFD RL gtt X makro
Paracetamol drop 3x0,8cc
Inj. Dexametason 3x1/3amp
Mulos drop 3x0,4cc
Cetirizin drop 2x0,2cc (6tetes)
Kasus 139 (22/06)
Anak. M / 7 tahun / laki-laki / 311632 / BB:20,3KG
S=
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 10 hari smrs. Demam tinggi pada malam hari. Batuk (+)
sejak 4 hari. Batuk sesekali hilang timbul. Dahak (-) pilek (-) mencret (-) gusi berdarah (-) mimisan (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

Hiperpireksia + klinis typoid
P=
Cefixime syr 2x1cth
Pulv bapil 3x1
Kasus 140 (22/06)

tn. M / 51tahun / laki-laki / 120748 / palembang
s=
os datang dengan keluahan nyeri perut sejak 4 jam smrs. Perut seperti melilit. 2 hari yang lalu os
merasa nyeri perut disertai dada panas. Mual & muntah (-) flatus (+) mencret (-) demam (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

abdomen ec GERD
P=
Inj. Omeprazole 40mg extra
Sucralfat syr 4x2cth
Lansoprazole 2x30mg
Saran : kontrol poli PDL
Kasus 141 (22/06)

My. S / 45tahun / perempuan / 358986
S=
Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 3 hari smrs. Sesak (+) dialami sejak 1 bulan. Batuk
berdarah (+) sejak 1 tahun yang lalu. Sebelumnya os belum pernah berobat. 1 hari yang lalu batuk
berdarah frek 10x. Demam (+) sejak 1 mingu. Riwayat hipertensi (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
Hb : 6.5gr/dl
Lekosit : 19.1
Eritrosit : 2.32
Trombosit : 239
Hematokrit : 20.0
BSS : 50
Ureum : 153
Kreatinin : 5.00
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa CHF ec HHD
+ hipoglikemia berulang + hemaptoe ec susp. TB paru + anemia berat + CKD stage V + probable covid
19
P=
IVFD D10% gtt 10 tpm makro
Inj. Furosemid 2x1amp
Paracetamol 3x500mg
Asam folat 3x1
Inj. Asam tranexamat 3x1
Kidmin flash 1x1
Drip nicardipin 2amp dalam 100cc Ns gtt XV titrasi
Drip azitromicin 1x1
Drip resfar 1x1
Rencana transfusi PRC 3 kolf, premedikasi dengan inj. Difenhidramin diencerkan IV pelan
Cek urinalisa, BSN, BSPP. HBA1C, TCM
Rencana swab PCR
KASUS 142 22/06

Ny. S / 63 tahun / perempuan / 112440
S=
Pasien datang dibawa keluarganya dengan keluhan kelemahan sisi sebelah kanan sejak 1 hari smrs
saat sedang duduk. Sakit kepala (-) mual muntah disangkal. Kejang disangkal. Bicara pelo (-) keluarga
os mengaku setelah serangan, os tidak bisa bicara namun mengerti apa yang disampaikan orang lain.
Ini merupakan serangan pertama. Riwayat hipertensi dan DM terkontrol.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-) plica
nasolabialis kanan datar. Lidah deviasi ke kanan.
rhonki-/-, wheezing-/-; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-) terdapat skuama (+)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-). Refleks fisiologis meningkat.
A=
P=
O2 15lpm via nrm
IVFD Asering gtt 30 tpm makro
Citicolin 2x500mg
Miniaspi 1x320mg P.O sampai besok pukul 18.00 selanjutnya 1x80mg
Atorvastatin 1x20mg
Rencana cek profil lipid, asam urat diruangan
Kasus 143 (23/06)

tn. M / 71tahun / laki-laki /274983
s=
pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu smrs. Demam hilang timbul. Lemas sejak 1
minggu smrs. Tidak nafsu makan sejak 1 minggu yang lalu. Mual & muntah disangkal. Os juga
mengeluh nyeri ulu hati (+) nyeri seperti di tusuk-tusuk. BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
Hb : 14.4
Lekosit : 6.2
Eritosit : 5.03
Trombosit : 246
Hematokrit : 40.3
BSS : 108
DHF IgG (+)
DHF IgM (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Demam

Dengue + probable covid19
P=
Inj. Omz 2x40mg
Paracetamol 3x500mg
Vit c 2x500mg
Drip resfar 1x1
Devit D 1x1000mg
Kasus 144 (23/06) mulai siniii
tn. S / 25 tahun / laki-laki / 28843
s=
pasien datang dengan keluhan nyeri telinga sejak 15menit smrs. Nyeri tiba-tiba. Sekret (-) batuk pilek
(-) demam disangkal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Otitis

Media Akut + Hipertensi
P=
Cefadroxil 2x1
Na diclofenak 3x1
Omeprazole 2x1
Amlodipin 1x5mg
Akilen 3x2 tetes AS
Kasus 145 (22/06)

Ny. N / 35tahun /perempuan / serasan jaya
S=
Pasien datang dengan keluhan kaki kanan terasa lemas sejak 1 bulan smrs. Nyeri (+). Riwayat trauma
sebelumnya disangkal. Kaki kanan masih bisa digerakkan. Penurunan nafsu makan (+) demam (-)
mual muntah (-) bapil (-) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Anemia

P=
Inj. Furosemid 1x1
Cek urine & profil lipid
Rencana transfusi PRC 5 kolf premedikasi inj. Difenhidramin 1amp, inj. Dexametason
Kasus 146 (23/06)
Ny. R / 48tahun / perempuan / 358993
S=
Os datang dengan keluhan rasa tidak nyaman di dada sejak 1 hari smrs. Os juga mengeluh seperti
jantung berdebar-debar. Keringat dingin. Mual muntah disangkal. Mencret (-) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa UAP dd/
NSTEMI
P=
O2 3 lpm via nasal canul
ISDN 5mg SB extra
Loading aspilet 160mg, mulai besok 1x80mg
Loading CPG 300mg, mulai besok 1x75mg
Captopril 3x25mg
Atorvastatin 1x20mg malam
Concor 1x2,5mg besok pagi
Diazepam 1x5mg malam hari>TAP>clobazam 1x10mg malam
Nitrokav 2x2,5mg
Arixtra 1x2,5mg (SC) selama 5 hari
Kasus 147 (23/06)

Ny. S / 58tahun / perempuan / 140780
S=
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 10 hari smrs yang semakin memberat. Os lebih nyaman
duduk. Tidur dengan bantal tinggu Diawali dengan demam (+) tidak terlalu tinggi. Batuk (+)
berdahak. Os tidak bisa tidur. Riwayat PPOK (+) sudah pakai inhaler dirumah namun keluhan tidak
berkurang.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Obs

dyspneu ec PPOK eksaserbasi akut
P=
Posisi setengah duduk
O2 8 lpm via sungkup
Drip aminopilin 4 amp dalam D5% 500cc gtt 15 tpm makro kontinue
Inj. Dexametason 1amp extra
n. acetylsistein 3x200mg
inj. Ceftriaxone 2x1gr
paracetamol 3x500mg
kasus 148 (23/06
ny. N / 56tahun / perempuan / 358988
s=
pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 bulan yang lalu. BAB cair sejak 1 bulan. Sesak (+) sejak 1
bulan, sesak hilang timbul. Dipengaruhi aktivitas. Perut membesar sejak 5 bulan. Nyeri (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : cembung, lemas, bising usus (+) normal. Jejas (-) acites (+) hepar teraba 4 jari
Bilirubin direk 1.80
Bilirubin indirek 0.98
Total bilirubin : 2.78
SGPT : 67
SGOT : 253
BSS : 93
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa DLI + susp.
Hepatoma + GE kronis
P=
IVFD RL gtt X tpm mikro
Zink 1x20mg
New diatab 3x2 tab tiap BAB cair max 12 tab
Kasus 149 (23/06)

tn. L / 71tahun / laki-laki / 304017
s=
pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari smrs. Batuk (+) dialami sejak 2 hari hilang timbul.
Dahak (-) lendir darah (-) sesak (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
h-2 +susp pneumonia
P=
Paracetamol 3x500mg
Ambroxol 3x1
Cefadroxil 2x500mg
Kasus 150 (22/06)

Anak. M / 3 tahun / laki-laki / 358989 / muara teladan
S=
Pasien datang dibawa orangtua dengan keluhan demam sejak 1 hari smrs. BAB cair (+) sejak 3 hari
yang lalu. Darah lendir tidak ada. Batuk (+) pilek (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa GEA +

febris + ISPA
P=
Zinc syr 1x1c
Pulv bapil 3x1
Cotimoxazole syr 2x1cth
Oralit 1x1/2 sachet
Kasus 151 (22/06
Anak. M / 4 tahun / laki-laki / 358987 / BB : 19.05KG
S=
Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan tidak bisa BAB sejak 3 hari smrs. BAB sedikit-
sedikit dankeras. Batuk (+) sejak 1 hari. Mual muntah disangkal. Demam (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Konstipasi +

ISPA
P=
Paracetamol 3x1/2 cth’
Ambroxol 3x1cth
Laxadine 2x1/2 cth
Kasus 152 (23/06)
By. N / 1 bulan / perempuan / 356196 / lumpatan / bb 3.6kg
S=
Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan merintih sejak 1 hari smrs. Demam disangkal,
bapil disangkal. Ayah pasien mengaku melihat ada keluar susu dari hidung pasien. Mual muntah
disangkal. BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
Hb : 9.5g/dl
Lekosit : 68.4
Eritrosit : 2.80
Trombosit : 579
Hematokrit : 28.6
BSS : 252
Natrium darah : 143
Kalium darah : 7.30
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Susp

pneumonia aspirasi + sepsis +anemia +hiperglikemia + hiperkalemia
P=
IVFD D5% gtt 10 tpm mikro
Inj. Ampicillin 2x90mg > stop ganti ceftriaxone 2x150mg
Inj. Ceftazidine 2x90m > stop ganti gentamicin 1x27mg
Pasang OGT
Cek urine rutin, gambaran darah tepi, darah rutin, GDS, ur, kreatinin, na , ka di ruangan
Rehidrasi RL
Kasus 153 (23/06)
tn. A / 46tahun / laki-laki / 215806 / jirak
s=
pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari smrs. Mual (+) muntah (+) frek 3x / hari
yang dikeluarka apa yang dimakan dan diminum. 2 hari yang lalu pasien makan pedas. Bapil (-)
demam disangkal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

syndrome
P=
Sucralfat syr 4x2c
Omeprazole 2x20mg
Domperidone 3x1
Paracetamol 3x500mg
Kasus 154 (23/06)
Ny. S / 49tahun / perempuan / 358998 / simpang sari lawang wetan
S=
Pasien datang dengan keluhan perit melilit sejak 3 hari smrs. Dirasakan hilang timbul. Mual (+)
muntah (-) nafsu makan berkurang (+) BAB cair (+) sedikit-sedikit. Lendir (+) darah (-) demam
disangkal. Riwayat hipertensi tidak terkontrol.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

dyspepsia syndrome
P=
Sucralfat syr 4x2c
Kasus 155 (23/06
Anak. A / 9tahun / laki-laki / 359049 / babat toman
S=
Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 4 hari smrs. Pasien juga mengeluh tidak nafsu
makan sejak 4 hari smrs. Batuk (+) sejak 2 hari. Batuk kering. Demam (+) pilek (-) BAB dan BAK
normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-) Tonsil
T3-T3
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Hipertrofi

tonsil + DLI
P=
Paracetamol 2x500mg
Rencana tonsilektomi besok 14.00
Konsul anak diruangan
Puasa pukul 08.00
Kasus 156 (23/06
tn. I / 54tahun / laki-laki / 348232
s=
pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 hari smrs. Pasien juga mengeluh terasa
sesak jika beraktifitas berat. Sejak 1 pekan smrs os merasa gelisah. Demam (+) hilang timbul. Batuk
(+) sejak kemarin dan BAB cair (+) frek 3x. Mual (+) muntah (-). BAK terasa panas. Riwayat HT tidak
terkontrol.
O=
Pemeriksaan Fisik
rhonki+/+ basal, wheezing-/-; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-) pitting edema +/+
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Probable

covid19 + CHF ec HHD +Hipertensi stage 1 + dyspepsia
P=
IVFD Nacl 0,9% gtt 10 tpm mikto
Inj. Furosemid 2amp extra> inj. Furosemide 3x1amp
Digoxin 1x0,25mg
Miniaspi 1x80mg
Candesartan 1x8mg
Sucralfat syr 3x2c
Azitromicin 1x500mg
Asetylsistein 3x200mg
Paracetamol 3x500mg
Clobazam 1x10mg
Rencana swab PCR
Kasus 157 (22/06)
Anak. D / 3tahun / perempuan / 318507 / kayuara / BB : 11.3kg
S=
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 13jam smrs. Demam hilang timbul setelah minum obat
paracetamol. Bapil (-) mencret (+) frek 4x/ hari >> ampas. Menggigil sejak 1 jam smrs.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa GE tanpa

dehidrasi + hiperpireksia
P=
Amoxicillin syr 3x1cth
Pulv bapil 3x1
Zinc 1x20mg (pulvis)
Oralit sachet setiap BAB
Kasus 158 (23/06

Anak. R / 1 tahun / laki-laki / 332989 / BB 10kg
S=
Pasien datang dengan keluhan muntah – muntah sejak 3jam smrs, frek 10x/ hari yang dikeluarkan
apa yang dimakan dan diminum. Terakhir muntah berwarna kuning. Mencret (+) frek1x >> ampas.
Demam disangkal, batuk pilek disangkal. Makan dan minum masih mau.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

profuse
P=
Domperidone 3x10mg (pulvis)
Zink 1x20mg (pulvis)
Kasus 159 (23/06

Ny. N / 78 tahun / perempuan / 259253 /babat toman
S=
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 6 jam smrs, dialami os saat istirahat. Rasa seperti
dihimpit beban berat. Mual (+) muntah (-) os mengatakan sesak. Nyeri dada berkurang dengan obat
dibawah lidah. Riwayat penyakit jantung (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
rhonki-/+, wheezing-/-; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Obs

dyspnoe ec CHF dd/ edema paru + UAP dd/ NSTEMI + probable covid
P=
Inj. Lasix 4 amp extra
Drip lasix 12 amp dalam Ns 100cc / 12jam kontinyu
Notisil 1x1
Digoxine 1x0,25mg
Ramipril 1x5mg
Clopidogrel 1x75mg
Rencana swab PCR
Kasus 160 (24/06)

tn. M / 19tahun / laki-laki / 346765
s=
pasien datang dengan keluhan luka robek pada telapak tangan kiri terkena pisau sejak 15 menit
smrs. Saat pasien membuka tutup botol sirup. Nyeri (+) perdarahan aktif (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

laceratum regio manus sinistra
P=
Wound toilet
Hecting
Inj. Tetagram IM
Na diklofenak 2x1
Omeprazole 2x20mg
Cefadroxil 2x500mg
Kasus 161 (24/06)

Anak. D / 7tahun / perempuan / 359053 / palembang
S=
Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 jam smrs. Frek 4x yang
dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. Nyeri perut (+) demam disangkal, mual muntah
disangkal. BAB belum 3 hari. BAK normal. Flatus (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

profuse + colic abdomen
P=
Inj. Ondancentron ½ amp extra
Domperidone 2x1/2 cth
Paracetamol 3x1/2 tab
Kasus 162 (24/06)
Ny. N / 55 tahun / perempuan / 319250 /plakat tinggi
S=
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri atas dan bawah sejak 7 jam smrs. Nyeri menjalar ke
pinggang. Demam (+) bapil (+) mual (+) muntah (-) BAB dan BAK normal
O=
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Jejas (-) NT regio hipokondia sin dan regio iliaca
sin (+)
A=
dyspepsia
P=
Paracetamol 3x500mg
Antasida syr 3x1cth
Rencana cek urine lengkap
Rencana USG abdomen
Kasus 163 (24/06)
Nn. O / 24tahun / perempuan / 359054
S=
Pasien datang dengan keluhan berdebar-debar. Dialami os tiba-tiba sejak 15 menit smrs. Os
mengaku habis minum obat untuk menggemukan badan yang direkomendasikan temannya (obat
sepasang). Menurut os obat ini sudah diminum selama 1 pekan dalam dosis.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Palpitasi

P=
Bisoprolol 1x2,5mg
Kasus 164 (24/06)
Anak. A / 1 tahun / laki-laki / 342440
S=
Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan tercakar kucing sejak 1,5jam smrs. Ibu mengaku yang
mencakar kucing kampung. Demam disangkal. Mual muntah disangkal. Bapil (-) pusing (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-) mve (+)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Multiple

vulnus ekskoriatum pedis dextra
P=
Wound toilet
Inj. Tetagram IM
Cefadroxil syr 2x1cth
Paracetamol 3x2cth
Kasus 165 (26/04)
tn. P / 29tahun / laki-laki / 356544 /sekayu
s=
pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah sejak 2,5jam smrs. Nyeri seperti melilit.
Demam disangkal. Mual muntah disangkal. Bab cair disangkal. BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Jejas (-) Nyeri ketok CVA -/+
A=
ec nefrolitiasis dd/ pyelonefritis
P=
Ciprofloxacin 2x500mg
Omepazole 2x20mg
Na diclofenak 2x1
Kasus 166 (26/06)
Ny. S / 43tahun / perempuan / 144407/ kayuara
S=
Pasien datang dengan post KLL sejak 30menit smrs. Pasien terjatuh ke samping, kepala membentur
aspal. Tangan pasien juga mengalami luka robek. Nyeri kepala post kll (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
A=

vulnus laceratum regio palmaris manus sinistra
P=
O2 3lpm via nasal canul
Wound toilet
hecting
Inj. Tetagram
Cefadroxil 2x500mg
Na diklofenak 2x1
Omeprazole 2x20mg
Kasus 167 (26/06)
tn. H / 71tahun / laki-laki / 359158 / keluang
s=
pasien datang dengan keluhan bicara pelo sejak 3 hari smrs. Keluhan dirasakan setelah os terjatuh
dikamar mandi. Setelah terjatuh pasien tidak pingsan. Pasien cenderung mengantuk. Kejang
disangkal. Demam (+) riwayat hipertensi tidak terkontrol. Riwayat stroke 7 tahun yang lalu.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : apatis;
 Tanda Vital : TD : 145/81 mmhg, HR:86x/menit, RR:24x/menit; S:37.9 C
Hb : 13.8
Lekosit : 16.7
Eritrosit : 4.50
Trombosit : 365
Hematokrit : 40.8
BSS : 101
A=

kesadaran ec susp. Meningoensefalitis
P=
O2 5lpm via sungkup
IVFD Asering gtt 30 tpm
Loading Inj. Dexametason 10mg selanjutnya 4x5mg
Miniaspi 1x80mg
Glauseta 3x500mg
Inj. Paracetamol 3-4x1000mg
Expertise CT scan & Ro thorax
Follow up GCS & TTV tiap 2 jam di list kontrol.
KASUS 168 (26/06)
tn. M / 69 tahun / laki-laki / 166617 / serasan jaya
s=
pasien datang dengan keluhan nyeri dada dirasakan sejak kemarin 21jam smrs. Nyeri tembus ke
belakang. Pasien nyaman dengan duduk. Jika os tidur merasa nyeri dada. Bapil (+) sejak 2 hari. Dahak
berwarna putih. Mencret (+) >> ampas. Riwayat merokok (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
EKG : ST elevasi lead II,III, AvF
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa STEMI

inferior + CHF
P=
ISDN 5mg (SL) extra
Loading aspilet 160mg extra
Loading CPG 300mg extra
Saran rawat inap namun os menolak
ISDN 1x5mg k/p nyeri dada
Aspilet 1x80mg
CPG 1x75mg
Furosemide 1x40mg pagi
Omeprazole 2x20mg
Kasus 169 (27/06)
tn. T / 69tahun / laki- laki / 279837
s=
pasien datang dengan keluhan sesak sejak 6 jam smrs. Sesak dirasakan makin memberat sejak 1
bulan smrs. Makin lama makin berat. Pasien sesak saat berjalan dan istirahat. Pasien juga mengeluh
batuk, batuk kering. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 1bulan smrs. Nyeri seperti ditusuk-
tusuk, nyeri hilang timbul. Penurunan nafsu makan (+) BAB dan BAK normal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Dyspnoe ec

CHF
P=
IVFD RL gtt 20tpm makro
Inj. Furosemide 4 amp extra
Drip furosemide 12 amp / 12jam dalam Ns 100cc
CPG 1x75mg
Kasus 170 (27/06)
tn. A / 40tahu / laki-laki / 359176
s=
pasien datang dengan keluhan sesak nafas hebat sejak 1 minggu smrs. Sesak nafas memberat sejak 4
hari. Batuk (+) riwayat demam hilang timbul. Riwayat dirawat di rs bayung lincir namun tidak ada
perubahan. Riwayat DM (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
Hb : 13.1
Lekosit : 25.2
Eritrosit : 4.85
Trombosit : 489
Hematokrit : 38.7
BSS : 314 mg/dl
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Pneumonia

dgn ancaman gagal nafas + dm tipe 2 + probable covid19
P=
O2 15 lpm via nrm
IVFD nacl gtt 10 mikro
Inj. Meropenem 3x1gr
Inj. Azytromicin 1x1
Inj. Ca gluconas 3x1
Terpasang NGT, kateter
Drip resfar 1x5gr
Vit devit d 1x1500mg
Sansulin 1x20iu (SC)
CPG 1X75mg
Aspilet 1x80mg
Atorvastatin 1x20mg
Cek bss tiap jam 17.00
Rencana konsul dr. Meily sp. An untuk persetujuan ICU dan intubasi
Rencana cek TCM
Kasus 171 (27/06)

Ny. M / 47tahun / perempuan / 234155 / balai agung
S=
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 4 hari smrs. Os juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 4 hari
smrs. Mual muntah (+) frek 3x/hari yang dikeluarkan apa yang dimakan diminum. BAB cair (+) frek
3x, lendir (-) darah (-) sakit kepala (+). Riwayat operasi ca mammae dextra, rencana kemoterapi ke2.
O=
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal. Jejas (-)NTE (+)
A=

Dyspepsia syndrome + Ca mammae dextra on kemoterapi
P=
Paracetamol 3x500mg
Kasus 172 (27/06)
Ny. N / 70tahun / perempuan / 150831 / kayuara
S=
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu smrs. Pasien mengaku tidak nafsu makan. Nyeri
ulu hati (+) nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri tidak menjalar. Mual muntah (+) frek 4x/hari yang
dikeluarkan apa yang dimakan dan diminum. Mencret (+) demam disangkal, batuk pilek disangkal.
O=
Pemeriksaan Fisik
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Aortic

regurgitasi + hipertensi + DLI + GEAD RS
P=
Zink 1x20mg
Valsartan 1x160mg
Amlodipin 1x5mg
Bisoprolol 1x2,5mg
Inj. Lasix 3x2amp
Kasus 173 (27/06)
Ny. R / 45tahun / perempuan / 293398 / babat supat
S=
Sesak nafas semakin memberat sejak 1 pekan smrs. Sesak saat istirahat, os tidak bisa tidur karena
sesak. Sesak dipengaruhi cuaca (-) membaik dengan posisi. Os juga mengatakan bengkak pada
extremitas sejak 1 pekan yang lalu. BAK sedikit-sedikit, terakhir BAK 2 hari yang lalu. Batuk (+) batuk
kering, dahak (-) demam (-). Riwayat dirawat post covid (+) riwayat hipertensi dan DM (+)
O=
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Konjungtiva anemis+/+, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-)
rhonki+/+ basah basal, wheezing-/-; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
Hb : 10.5 g/dl
Lekosit : 19.3
Eritrosit : 3.94
Trombosit : 331
Hematokrit : 32.8
BSS : 362
Ureum : 115
Kreatinin : 6.03
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa CKD stage V
+ CHF dd/ oedem paru
P=
O2 8lpm via sungkup
IVFD Asering gtt 10 tpm mikro
Inj. Furosemide 2 amp extra , selanjutnya 3x2amp
Inj. Omz 2x40mg
Candesartan 1x16mg
Asam folat 3x1
Novorapid 3x8IU (SC)
Levemir 1x10iu (sc)
Ambroxol syr 3x1c
Inf. Kidmin 1x1
Pro pemasangan CDL, pro HD
KASUS 174 (
BELOM
Anak. N / 1,5 tahun / perempuan / 338045
KEBIDANAN
S=
Pasien datang ke PKM Babat Toman dengan keluhan perut mulas dan keluar air air dari kemaluan
sejak 10 menit sm pkm. dilakukan VT pada pukul 15.00 pembukaan 2cm. lendir campu darah (-)
S=
Pasien datang dengan keluhan sakit perut ingin melahirkan dan keluar lendir air-air dari kemaluan.
dilakukan VT jam 23.45 pembukaan 5cm. pukul 06.25 pembukaan lengkap. bayi lahir lang sung
menangis (+) BB : 4100gr, jenis kelamin laki-laki, anus (+) hecting (-)
O=
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos Mentis;
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Tanda Vital : TD:230/150mmHg; HR:110x/menit, RR:22x/menit; S:36,5 C, Spo2 : 98%
• Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-)
• Leher : JVP 5+-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
• Thorax : pulmo: retraksi (-), simetris statis dan dinamis, suara nafas vesikular+/+, rhonki -/-,
• Abdomen : bising usus (+) normal, DJJ (+) 124x/i reguler
• Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-)
A=
G4P1A2 hamil aterm dengan preeklamsi berat
P=
-O2 5lpm via nc
-IVFD RL gtt 20 tpm makro
-NIfedipin 10mg SL
-MgSO4 40% dalam RL 15ml habis dalam 15-30 menit
-Rujuk RSUD Sekayu
P=
-KIE
-Mobilisasi jalan
-Vaginal Hygene
-Obs Perdarahan, TTV, KU ibu dan anak
- Diet biasa
- Amoxicillin 3x500mg
- Paracetamol 3x500mg
Tn. J / 60tahun / laki-laki / 21090034 / lumpatan

S=
Os datang dengan keluhan luka bakar bor minyak meledak 2 jam sebelum masuk puskesmas. kulit
mengelupas di kaki tangan muka kepala. luka bakar di ruangan terbuka
O=
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos Mentis;
• Keadaan Umum : Tampak sakit berat
• Tanda Vital : TD : 110/80 mmhg, HR: 125x/menit, RR:20x/menit; S:36.1 C
• Kepala : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cowong -/-, nafas cuping hidung (-)
• Leher : JVP 5+-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
• Thorax : Luka bakar 6%, bulla (+) pulmo: retraksi dinding dada (-), simetris statis dan dinamis,
suara nafas vesikular+/+, rhonki-/-, wheezing-/-; Cor: BJ I&II regular, murmur (-), gapllop (-)
• Abdomen : soepel, datar, bising usus (+) normal.
• Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik, edema (-)
A=
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Luka bakar
grade 3 (90%)
P=
-Wound toilet + balut luka dengan salep sulfadiazine
-IVFD RL 1kolf drip ketorolac 1 amp
-Rujuk RSUD sekayu

Borang Igd New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Igd New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kasus 1 (19 Mei 2021)

Tn. H/19th/laki-laki/357097/Dsn II Tanjung Kerang/umum

 Kesadaran : Compos Mentis;

 Kesadaran : Compos Mentis;

 Kesadaran : Compos Mentis;

 Kesadaran : Compos Mentis;

 Kesadaran : Compos Mentis;

Ny. S/50th/PEREMPUAN/ desa sungai batang/ 099565/ umum

 Kesadaran : Compos Mentis;

 Kesadaran : Compos Mentis;

Peritonitis ec perforasi appendicitis

 NGT terpasang (alir)

 Kesadaran : Compos Mentis;

A : berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Gangren

IUFD Nacl 0,9% gtt xx tpm

Inj. Ceftriaxon 2x1gr (IV)

Inj. Metronidazole 3x500mg (IV)

Inj. Ketorolac 3x1amp (IV)

Inj. Omeprazole 2x40mg (IV)

Novorapid 3x8 unit (SC)

 Kesadaran : Compos Mentis;

 Kesadaran : Compos Mentis;

 Kesadaran : Delirium (E3M5V2)

 Kesadaran : Compos Mentis;

Foto Rontgen : Close frakture supracondyler humerus dextra

 Kesadaran : Compos Mentis;

Glukosa sewaktu : 257

IUFD Asering gtt XX

Inj. Omeprazole 1x40mg (IV)

Miniaspi 1x80mg (PO)

Clopidogrel 1x75mg (PO)

Piracetam 3x1200mg (PO)

 Kesadaran : Compos Mentis;

Berdasarkan anamnesis , pemeriksan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa Dehidrasi

 IUFD Asering XX tpm

 Kesadaran : Compos Mentis;

Ekstraksi corpus alienum (duri ikan)

Os menolak rawat inap

Inj. Tetagram 1 amp

Asam mefenamat 3x1 (PO)

Cefixime 2x200mg (PO)

Metronidazole 3x500mg (PO)

Ranitidin 3x1 (po)

Ny. E / 40th/ perempuan / 092867 / Serasan Jaya

 Kesadaran : Compos Mentis;

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan ditegakkan diagnosa Glaukoma Sekunder OS

IUFD RL gtt XX tpm

Inj. Ketorolac 3x1amp

Inj. Omeprazole 2x40mg

C. Xitrol 4x1 tetes OS

C. timol 2x1 tetes OS

C. lyters 4x1 tetes OS

By. A / 1th/ laki-laki / 357743 / BB 3,4KG

 Kesadaran : Compos Mentis;

IUFD D10% gtt XX tpm (mikro)

Bolus pelan RL 10cc

Pasang OGT dialirkan

Inj. Ampicillin 4x100mg (IV)

Inj. Gentamicin 1x30mg (IV)

Tn. I/ 48th / laki-laki / 357741

 Kesadaran : Compos Mentis;

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa vulnus

Pasang elastic perban