BEDAH & ORTOPEDI

Identitas
Tn. Sahlan
Usia : 40 tahun
BB : -

Diagnosis
Vulnus Ictum thorax anterior S + Riw. Hematothorax S post WSD + Riw. Ruptur Diafragma
post laparotomy + Obs. Konvulsi + Syok Hemorhagik

OPEN WOUND OF THORAX, OTHER AND UNSPECIFIED INJURY OF THORAX,

PNEUMOTHORAX, CONVULSION NOT ELSE, SHOCK NOT ELSE

Tindakan
-

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Pasien korban pembacokan di Jl. Barito tgl 30 Juli 2020. Pasien ditusuk pakai
parang dengan orang yg tidak dikenal, kemudian langsung dibawa ke IGD moeis, sesak
napas (+), nyeri ulu hati (+). Nyeri dada dirasakan saat menarik napas, riw pingsan (-), mual
(-), muntah (-). Pasien dirawat di ruangan k. mumus sejak tgl 5, sempat mendapatkan
Tindakan OP Laparotomy, dan OP pemasangan WSD, tgl 8 agustus pasien lepas WSD.
FOLLOW UP tgl 9 agustus 2020 pk 20.00 pasien sempat kejang, tidak sadarkan diri.
RPD : HT (-) DM (-) Riw. Tranfusi 2 kantong 1 thn yll hrn Hb pernah 8.
RPO : (-)
RPK : (-)

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Somnolen
Gcs E4V2M1
TTV :
TD 100/palpasi
N teraba lemah
RR 28
T 36,5

Kepala : anemis (+ /+) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (+)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : supel, BU (+)N, defans (-)
Ekstremitas : Akral dingin pucat, CRT >2 ", edema (-)
*Status lokalis regio thorax anterior S

Inspeksi : Vulnus ictum 8 cm x 3 cm (sdh hecting), luka post op pemasangan WSD

Palpasi : krepitasi (-)
Perkusi : Sonor paru kanan dan kiri.
Auskultasi : ves +/+

Lab :
Hb 2,8 gr%
Leukosit 57.000
PCV 9%
Trombosit 589.000

Tatalaksana :
Terapi saat di ruangan :
Inj. Diazepam 1 amp (extra)
02 NRM 15 lpm
Double IV Line loading RL 1000 ml
Pasang DC -> Produksi urine 0
Vascon 0,03 mcg/sp  1,5 cc/jam

Konsul dr. Sp. Bedah :

Pro Tranfusi PRC 4 kolf, masuk 2 kantong dulu
Loading RL 500 ml
KIE keluaga tentang kondisi klinis & prognosis pasien
Identitas
An. Sekar Septya
Usia : 13 tahun
BB : 42 kg

Diagnosis
CKR GCS 15 + CF os. Humerus 1/3 distal D + Subkonjungtiva hemorrhage + VL konjungtiva D

MOTORCYCLE RIDER INJURED IN OTHER AND UNSPECIFIED, INTRACRANIAL INJURY, INJURY

OF EYE AND ORBIT, FRACTURE OF FOREARM

Tindakan
Pasang Infus

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Post KLL di jalan raya dekat sekolah, jatuh dari motornya sendiri karena rok
yang dikenakan nyangkut di jeruji ban motor, pasien tidak pakai helm, kepala terbentur
stang motor dan pasien terjatuh ke kanan, nyeri kepala (+), pusing (+), mual (+), muntah (-).
Nyeri di lengan kanan (+), susah digerakkan. Pasien Ingat kejadian (+). Pingsan (-) Keluar
darah dari hidung & telinga (-)
RPD : HT (-) DM (-) Hepatitis (-)
RPO : (-)
RPK : (-)

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 100/80
N 95
RR 24
T 36

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : supel, BU (+)N, defans (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

*Status lokalis regio Facialis

Inspeksi : Hematom frontal D, VL konjungtiva nasal inferior D

Palpasi : krepitasi (-), Nyeri (+)
 Oculi Dextra
Inspeksi : perdarahan subkonjungtiva, gerak bola mata baik, reflex pupil +/+
Visus : 6/6

Status Lokalis Brachialis D

Look : Edema (+), Deformitas (+)
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (+), AVN Radialis normal
Movement : ROM terbatas.

Lab :
Hb 12 gr%
Leukosit 9.000
PCV 38%
Trombosit 201.000

CT scan dbn.
Foto X-ray brachialis D  CF 1/3 distal os humerus

Tatalaksana :
Infus RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 1 amp
Inj. Ranitidine 1 amp
Pasang spalk

Konsul dr. Sp. Bedah :

Terapi lanjutkan
Tambahkan Ceftriaxon 1g/12 jam skin test

Konsul dr. Sp. Ortopedi :

Rencana orif hari senin jam 11, lab pre op + rapid test
Inf RL 20tpm
Ij ceftriaxon 1g/12 jam
Ij ketorolac 30mg/8jam
Ij ranitidin 50mg/12 jam
Pertahankan splint
Identitas
Tn. Jali Rahman
Usia : 24 thn

Diagnosis
Abdominal pain ec. Susp. App Akut

ACUTE APPENDICITIS, ABDOMINAL AND PELVIC PAIN

Tindakan
Pasang Infus

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Nyeri perut kanan bawah dirasakan sejak kemarin sore, sebelumnya sempat
nyeri ulu hati 2 hari yll, kemudian berpindah ke perut kanan bawah, mual (+), muntah (+) 5x
hari ini, isi makanan, BAK normal, BAB terakhir subuh hari ini, diare (-), flatus (+), Demam (+)
baru hari ini.
RPD : HT (-) DM (-) sempat ke IGD dirgahayu keluhan nyeri ulu hati di rawat jalan
RPO : Omeprazole, Sucralfat, Cefadroxil
RPK : (-)

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 120/80
N 80
RR 20
T 37,8

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : supel, BU (+)N, defans (-), Nyeri tekan mcburney (+), rovsing (+),
Obturator (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)
ALVARADO Score 8

Lab :
Hb 13,5 gr%
Leukosit 18.700
PCV 41%
Trombosit 138.000

Lab Urine Lengkap dbn

Tatalaksana :
Infus RL 20 tpm
Inj. Ondancentron 1 amp
Inj. Ranitidine 1 amp
Pronalges 2 supp

Konsul dr. Sp. Bedah :

Terapi lanjutkan
Tambahkan inj. Ceftriaxon 1g/12 jam skin test
Identitas
Ny. Nanik Hariyati
Usia : 64 th

Diagnosis
Ulcus diabetic Pedis S + DM Tipe 2
NON INSULIN DEPENDENT DIABETES MELITUS, LOCALIZED SWEELLING, MASS
SUBCUTANOEUS, INJURY OF NERVES AT ANKLE AND FOOT

Tindakan
-
Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Luka di kaki kiri sejak 4 hari yang lalu. Bengkak (+), nyeri (+), kedua kaki
memang sudah bengkak dari 2 bulan yll, memberat 4 hari ini. Bau (-), demam (-), sesak
napas (-). Luka di kaki dibawa berobat ke mantri, sempat dicuci pakai cairan rivanol
RPD : HT (-) DM (+), pernah MRS 1 thn yll karena gula darah tinggi
RPO : Lapibet
RPK : Ayah HT (+)

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 160/80
N 100
RR 20
T 36,8

GDS Stick 268

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : supel, BU (+)N, defans (-),
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema pitting (+/+)

Status lokalis pedis S

Inspeksi : Edema (+), kemerahan (+), pus (+), Ulcus (+)
Palpasi : Edema pitting (+) nyeri (-)
Lab :
Hb 9,5 gr%
Leukosit 16.000
PCV 30%
Trombosit 378.000
GDS 242
UR/CR 72/1.5
OT/PT 81/76

Tatalaksana :
Infus Nacl 18 tpm
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Antrain 1 amp
Rawat luka, kompres metronidazole

Konsul dr. Sp Bedah :

Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam skin test
Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam skin test
Inj. Antrain 1 amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Bila perbaikan KU Rencana OP debridement rabu
Identitas
Ny. Wulandari
Usia : 22 th

Diagnosis
Trauma tumpul thorax

Superficial injury of thorax

Tindakan
Pasang infus

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Rujukan dari Pkm trauma center, post KLL motor vs motor, pasien mengendarai
motor dan ditabrak oleh motor belakang, dada pasien terkena stang motor, mengeluh sesak
napas (+), nyeri (+), mual (+), muntah (-), pingsan (+), ingat kejadian. Pasien pakai helm.
RPD : HT (-) DM (-)
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 115/80
N 83
RR 30
T 36,8
Sp02 99%

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : supel, BU (+)N, defans (-),
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis Thorax anterior

Inspeksi : Jejas (+) 10 cm di sternum, gerak dada simetris kanan dan kiri.
Palpasi : krepitasi (-)
Perkusi : sonor paru kanan dan kiri
Auskultasi : ves (+/+)
Lab :
Foto Xray Thorax dbn

Tatalaksana :
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Antrain 1 amp

Konsul dr. Sp Bedah :

Infus futrolit 20 tpm
Inj. Viccilin 1,5 gr/8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Inj. Santagesic 1 amp/12 jam
Identitas
Tn. Yukong
Usia : 20 th

Diagnosis
CKS GCS 12 + Fraktur temporal S + EDH Temporal S 36 cc

Intracranial injury, crushing inury of head, fracture of skull, intracerebral haemorrhage

Tindakan
-

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : post KLL (pk 6.30) jatuh sendiri dari motor saat perjalanan pulang dari
balikpapan ke samarinda, tidak sadarkan diri, mual - muntah -, kejang -, perdarahan dari
hidung & telinga -, pakai helm +, sebelumnya tidak ada riw. Minum alcohol / pakai obat-
obatan terlarang.
RPD : HT (-) DM (-)
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Delirium
Gcs E2V5M5
TTV :
TD 126/86
N 84
RR 26
T 36
Sp02 98%

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-) pupil isokor 3 mm/3mm,
reflex cahaya langsung (+/+)
Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : supel, BU (+)N, defans (-),
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Lab :
CT Scan kepala  fraktur temporal s + EDH 36 CC

Tatalaksana :
IVFD RL 20 tpm
O2 nasal kanul 4 lpm
Terpasang neck collar
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ketorolac 1 amp.

Konsul dr. Sp Bedah :

Infus futrolit 20 tpm
Inj. Viccilin 1,5 gr/8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Inj. Santagesic 1 amp/8 jam
Rujuk RSUD AWS CITO
KIE keluarga tetang lucid interval, prognosis bila lambat penanganan.
Identitas
Tn. Aspiansyah
Usia : 35 thn
BB : 51 kg

Diagnosis
Combusio grade 1-2a 10%

Burn and corrosion of wrist and hand, upper limb

Tindakan
Pasang Infus

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Pasien datang dengan keluhan tersengat kabel listrik 1 jam yll, tersengat kabel
saat sedang memperbaiki papan supermarket, tangan pasien tidak sengaja terpegang seng
yang tersambar kabel listrik diameter kurleb 1 cm. Pingsan (-), Nyeri dada (-). Sesak napas
(-), berdebar-debar (+), luka bakar di tangan kanan dan kiri, nyeri (+), tangan kanan susah
menggenggam dan terasa kebas, di paha kiri terdapat luka lepuh. Pasien ingat kejadian (+)
RPD : HT (-) DM (-) Jantung (-)
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 140/80
N 68, reguler
RR 20
T 36,4
Sp02 98%

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : supel, BU (+)N, defans (-),
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis regio Brachialis D & S, Femoralis S

Look = Kemerahan (+), bula (+), edema (-)
Feel = nyeri (+)
Lab :
Hb 15,2 gr%
Leukosit 13.500
PCV 45%
Trombosit 208.000
GDS 105
UR/CR 20/0.9
OT/PT 24/25
Na 134
K 3,7
Cl 100

CT Scan kepala  fraktur temporal s + EDH 36 CC

Tatalaksana :
IVFD RL Loading 250 ml
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Antrain 1 amp
Luka dibersihkan, kemudian luka kompres NaCl 0.9%
Pasang DC

Konsul dr. Sp Bedah :

Infus RL 1000 cc dalam 8 jam pertama, sisanya 1000 cc dalam 16 jam berikutnya
Inj. Viccilin 1,5 gr/8 jam/iv (skin test)
Inj. Tetagam 1 amp
Inj. TT 0,5 cc
Cek UL, Urine ditampung
Rawat lukanya oles silver sulfadiazine
KIE Compartment Syndrome
Identitas
Tn. Sudarmanto
Usia : 60 thn

Diagnosis
Peritonitis ec Susp Perforasi gaster + HT urgency

PERITONITIS, hypertension

Tindakan
Pasang Infus

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : nyeri seluruh perut mendadak sejak tadi siang jam 12.00, dalam 1 minggu ini
pasien mengeluh sering nyeri ulu hati hilang timbul dan perut kembung, mual (+), muntah
(+) 2x sebelum dibawa ke rs, flatus (-), tidak bisa BAB 2 hari ini. BAK normal. Nafsu makan
berkurang. Sesak napas. Demam (-). Perut terasa kaku, dan sakit bila dipegang.
RPD : HT (+) DM (-) Jantung (-) Asma (-) Maagh (+)
RPO : Anti nyeri, Antasid
RPK : -
Riw. Sosial : Pasien bekerja sebagai petani, sering minum obat pegal linu, makan
tidak teratur bila sedang bekerja di sawah.

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 180/110
N 87, reguler
RR 22
T 36,7
Sp02 98%

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) menurun, defans muskuler (+), nyeri tekan seluruh regio (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Lab :
Hb 12,0 gr%
Leukosit 5.500
PCV 35%
Trombosit 328.000
GDS 115
UR/CR 18/0.9
OT/PT 24/25

Foto polos abdomen  gambaran Free air massif

Tatalaksana :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ketorolac 1 amp

Konsul dr. Sp Bedah :

Pasien dipuasakan
Pasang NGT, DC
Infus futrolit 20 tpm
Inj. Viccilin 1,5 gr/8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Inj. Santagesic 1 amp/8 jam
Besok pagi CITO laparotomy
Hipertensi konsul TS sp. Jantung

Konsul dr. Sp. Jantung :

Perdipin (BB 50 kg) 5cc/jam/sp
Uptitrasi sampai target tensi 140/90
Identitas
Tn. Anto
Usia : 34 thn

Diagnosis
Hernia scrotalis irreponible S

Inguinal hernia

Tindakan
-

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : nyeri pada benjolan di buah zakar sebelah kiri sejak kemarin sore, benjolan ini
sudah ada sejak 1 tahun yll, awalnya hilang timbul, namun 1 bulan ini benjolan tetap ada,
dan semakin lama semakin membesar. Mual (-), muntah (-), flatus (+), BAB normal, terakhir
tadi pagi. BAK normal.
RPD : HT (-) DM (-) Jantung (-)
RPO : -
RPK : -
Riw. Sosial : Pasien bekerja sebagai pelayan, sering mengangkat drum berat.

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 110/70
N 88, reguler
RR 20
T 36

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis genitalia

Inspeksi : benjolan di scrotal sinistra +, warna sama dengan kulit sekitar
Palpasi : nyeri tekan (-)

Lab :
-
Tatalaksana :
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ketorolac 1 amp

Pasien menolak rawat inap.

Terapi pulang
Ranitidine 2x150 mg
As. Mef 2x500 mg
KIE kontrol poli bedah
Identitas
An. Ahmad Rizky
Usia : 12 thn
BB : 31 kg

Diagnosis
Fimosis + ISK + Obs. Hiperpireksia

Phimosis, other disorders of urinary system

Tindakan
Pasang Infus

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : badan panas sejak senin sore, mendadak, hilang timbul, sempat diberi pct
syrup demam turun, kemudian naik lagi, menggigil -, nyeri kepala +, nyeri ulu hati +, mual +,
muntah 2x, BAB N BAK N terakhir td sore jam 3. Mimisan -, gusi berdarah-, nyeri saat
kencing dari 2 hari yll, belum disunat. Penis gelembung saat kencing +
RPD : -
RPO : PCT syrup
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
N 115, reguler
RR 20
T 40,2

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) N, supel, defans (-) nyeri tekan suprapubik (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Lab :
Hb 12,2 gr%
Leukosit 8.600
PCV 39%
Trombosit 207.000
UL  Darah(+), Bakteri (+), Lendir (+)
Tatalaksana :
Infus RL 20 tpm
Inj. PCT 500 mg

Konsul dr. Sp Anak :

Infus RL 30 tpm
Pct 320 mg/6 jam/iv dirutinkan
Ceftriaxone 2000mg/24 jam/iv dlm nacl 0,9 100 ml hbs dlm 1 jam
Zink 1x20 mg
KIE harus disunat
Identitas
Tn. Gregorius
Usia : 19 thn

Diagnosis
Epiddimitis/Orchitis S

Orchitis
Tindakan
-

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : nyeri pada buah zakar sebelah kanan sejak 5 hari yll, terjadi tiba-tiba dan
dirasakan terus menerus, bengkak, serta bewarna kemerahan dibandingkan sebelah
kiri. Demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). Buang air kecil seperti biasa,
nyeri (-), riw. buang air kecil bernanah (+) 2 minggu yll. BAB Normal.

RPD : Kencing nanah (+) 2 minggu yll, Gondongan (-)

RPO : Tetrasiklin (beli sendiri)
RPK : -
Riw. Sosial : Pasien pernah berhubungan badan dengan pacarnya tanpa
menggunakan kondom sekitar 2 minggu yll.

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 110/70
N 86, reguler
RR 20
T 36

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis genitalia

Inspeksi : Scrotal sinistra edema (+), hiperemis (+)
Palpasi : nyeri tekan (+) phren sign (+)
Lab :
-

Tatalaksana :
Inj. Ketorolac 1 amp

Pasien menolak rawat inap.

Terapi pulang
PCT 3x500 mg
Cefixime 2x200 mg
KIE kontrol poli bedah
Identitas
Tn. Abdul Muin
Usia : 64 thn

Diagnosis
Retensio urine ec. BPH

Hyperplasia prostat

Tindakan
Pasang DC

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Sulit BAK sejak jam 1 subuh tadi, perut bawah terasa nyeri (+), sebelumnya
setiap kencing susah, kencing terputus-putus. Setiap kencing selalu merasa masih
ada sisa air kencing di dalam kandung kemih. Kencing berpasir (-), darah (-), riw.
Trauma (-). Nyeri pinggang (-). BAB normal.

RPD : HT(-), DM (-), BPH (+) 3 bulan yll, sedang menunggu antrian untuk operasi
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 136/79
N 89, reguler
RR 20
T 36,3

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan suprapubic (+), distensi vesika (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Lab :
-

Tatalaksana :
Pasang DC
KIE Kembali kontrol lepas DC 1 minggu
Identitas
Tn. Tasmini
Usia : 72 thn

Diagnosis
Retensio urine ec. Ca prostat post TURP

Malignant neoplasm of prostat

Tindakan
Pasang DC

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Sulit BAK sejak jam 8 pagi tadi, perut bawah terasa nyeri (+), awalnya kencing
lancer-lancar saja, 2 minggu yang lalu juga sempat mengluhkan yang sama. Pasien
selesai operasi TURP 1 bulan yll, setiap pasien lepas kateter akan selalu muncul
keluhan susah kencing. Kencing berpasir (-), darah (+), riw. Trauma (-). Nyeri
pinggang (-). BAB normal. Pasien mengatakan sudah tidak ada lagi jadwal kontrol ke
AWS.

RPD : HT(-), DM (-), Ca Prostat Post TURP 1 bulan yll

RPO : pasien lupa
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 120/70
N 86, reguler
RR 20
T 36,4

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan suprapubic (+), distensi vesika (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Lab :
-

Tatalaksana :
Pasang DC
KIE Kembali kontrol poli urologi AWS
Identitas
Nn. Nitatul
Usia : 23 thn

Diagnosis
Abses submandibular S

Phaemomycotic abscess, cutaneous abscess

Tindakan
Bedah minor

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : nyeri pada benjolan di bagian leher sejak 10 hari yll, awalnya ada benjolan
bengkak di kanan, bengkak berpindah2, terakhir bengkak di sisi kiri , ada nanah +,
darah +, benjolan pecah sjk 3 hari yll, nyeri +. Berbau (+). Nyeri menelan +, tidak bs
makan dan minum, demam - Riw. 2 hr yll ke poli onkologi AWS hasil foto rontgen
abses submandibular. Tidak dirawat disana karena AWS sedang membatasi
penerimaan pasien.

RPD : Gondongan (+)

RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 130/70
N 130, reguler
RR 22
T 36,2

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis regio mandibula S

Inspeksi : Benjolan padat keras, immobile 10 cm, regio submandibular s. Pus +,
eritem +
 Palpasi : Edema+ menyebar sampe ke coli, Nyeri (+), Hangat (+)

Lab :
Hb 7,6 gr%
Leukosit 42.600
PCV 27%
Trombosit 787.000
Foto XRAY Skull AP/Lat : Tampak soft tissue swelling dengan gambaran radioluscent pada
mandibula/submandibular/subkutan/paratracheal/coli sinistra, fluktuasi (+)

Tatalaksana :
Incisi abses untuk mengeluarkan pus.
Rawat luka
Infus RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ketorolac 1 amp

Konsul dr. Sp. BM:

Terapi lanjutkan
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam skintest
Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam skin test
Pasang NGT
Rabber penyakit dalam
Rencana debridement + eksplorasi abses kalau KU memungkinkan

Konsul dr. Sp. PD :

Infus asering 28 tpm
Inj. Ranitidine 1 amp/12jam
Caviplex syrup 2 X 1 C lewat NGT
Cek HIV
Tranfusi PRC 2 kolf maraton
Usul ceftriaxone ganti meropenem 1gr/8jam/iv
MST tab 15 mg (ekstra)
Identitas
Tn. Muhammad Ahsan
Usia : 65 thn

Diagnosis
VL Digiti 1 pedis S + Ruptur tendon

Open wound of ankle foot, inury of tendon ankle

Tindakan
-

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Luka robek pada ibu jari dan jari telunjuk kaki kiri setelah terkena gurinda 15
menit yang lalu, nyeri (+), ibu jari tidak bisa diangkat ketas.

RPD : HT (-), DM(-)

RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 130/90
N 90, reguler
RR 20
T 36,2

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis digiti 1 & 2 pedis S

Look: VL 2 cm, edema (-), pucat (-)
Feel : nyeri tekan (+) avn baik
movement : rom terbatas (digiti 1 kurang bs dorso flexi)
Lab :
Foto xray pedis AP/lat dbn

Tatalaksana :
Rawat luka
Konsul dr. Sp. OT :
Inf rl 20tpm
Ij ats/tetagam 1A
Ij ceftriaxon 1g/12 jam
Ij ketorolac 30mg/8 jam
Ij ranitidin 50mg/12 jam
Rencana debridement dan tendon repair besok jam 10.
Identitas
Tn. Soimin
Usia : 40 thn

Diagnosis
Fingertip injury digiti 3 manus S

Traumatic amputation of wrist hand

Tindakan
-

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Luka pada ujung jari tengah tangan kiri akibat terlindas beton saat sedang
bantu pengerjaan jalan tol. Kejadian 1 jam yll. Nyeri (+). Jari masih bisa digerakkan.
RPD : HT (-), DM(-)
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 130/70
N 72, reguler
RR 20
T 36,2

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis manus S

Look: Vulnus Amputatum digiti 3 manus S, edema (-)
Feel : nyeri tekan (+) avn radialis baik
movement : rom baik
Lab :
Foto manus S AP/lat = dbn

Tatalaksana :
Rawat luka
Konsul dr. Sp. OT :
Rencana stump plasty besok jam 9
Inf rl 20tpm,
Ij ceftriaxon 1g/12 jam
Ij ketorolac 30mg/8jam
Ij ranitidin 50mg/12 jam
Cek lab lengkap, konsul anestesi
Identitas
Tn. Tamrin
Usia : 67 thn

Diagnosis
OF of the right tibia fibula

Fracture of foot, except ankle

Tindakan
Pasang DC

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Post KLL jam 8.15 motor dengan motor, pasien mengendarai motor ditabrak
dari sisi kanan saat sedang keluar gang, pakai helm, mual -, muntah -, nyeri kepala -,
pingsan +, tidak ingat kejadian. Saat dibawa ke IGD pasien sudah sadar kembali.
RPD : HT (-), DM(-)
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 90/60
N 112, reguler
RR 20
T 36,2

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis cruris D

Look: Vulnus laceratum (+), bone expose (+), deformitas (+)
Feel : nyeri tekan (+) avn dorsal pedis baik
movement : rom terbatas
Lab :
HB 9,8 gr%
Leukosit 27.900
PCV 30%
Trombosit 261.000
Foto cruris D AP/lat  open fracture of the right tibia fibula

Tatalaksana :
Loading RL 500 ml TD naik 100/75
TD turun 60/40 pasang Double IV line tambahan loading 1000 cc
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ketorolac 1 amp
Pasang splint, balut tekan

Konsul dr. Sp. OT :

Dipusakan pasiennya
Tolong dijadwalkan cito jam 1 hari ini
Pro debridement dan long leg splint
Inf rl 20tpm
Ij ats/tetagam 1 a
Ij ceftriaxon 1g/12 jam
Inf metronidazol 500mg/6 jam
Ij ketorolac 30mg/8jam
Ij ranitidin 50mg/12 jam
Cek lab pre op
Tranfusi prc 1 kolf jika sudah dapat, tidak usah premed
Identitas
Tn. Hadori
Usia : 32 thn

Diagnosis
close fracture of the left femoral neck, extend to subtrochanter + VL mandibula + CKR GCS
15 + Fraktur mandibula

fracture of femur, fracture of skull, intracranial injury, open wound of head

Tindakan
-

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : pasien post KLL, sepeda motor vs mobil, pasien mengendarai motor, tidak
pakai helm, tidak ingat kejadian, pingsan +, mual -, muntah -, gigi lepas +, ada luka di
dagu, pipi kanan, paha kiri betis kiri. Nyeri di paha kiri, dan paha tidak bisa
digerakkan.
RPD : HT (-), DM(-)
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 100/60
N 82, reguler
RR 22
T 36

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis femoralis D

Look: deformitas (+), angulasi rotasi external dan pemendekan (+)
Feel : nyeri tekan (+) avn dorsal pedis baik
movement : rom terbatas
Lab :
HB 9,8 gr%
Foto xray femur D : close fracture of the left femoral neck, extend to subtrochanter
Foto pelvis AP : dbn
Foto cruris D : dbn
Foto skull AP/L : fraktur mandibula D

Tatalaksana :
Inj. Ketorolac 1 amp
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. TT 0,5 cc
Inj. Tetagam 1 amp.
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gr
Pasang spalk femur D

Konsul dr. Sp. OT :

Rujuk AWS karena fasilitas disini belum bisa
Identitas
Tn. Suwandi
Usia : 51 thn

Diagnosis
CF os humerus 1/3 medial S

Fracture shoulder upper arm

Tindakan
Pasang Infus

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : pasien rujukan dari puskesmas palaran, jatuh dari ketinggian 2 meter saat
sedang membenarkan atap dapur, kejadian sekitar jam 08.30 pagi td, pasien jatuh
dengan mengarah ke kiri, kerasa nyeri di lengan atas kiri, dari pkm sdh terpasang
spalk. Pingsan -, mual -, muntah -.
RPD : HT (-), DM(-)
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 146/89
N 88, reguler
RR 22
T 36

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis brachialis S

Look: deformitas (+), edema (+)
Feel : nyeri tekan (+) krepitasi (+) avn dorsal pedis baik
movement : rom terbatas
Lab :
HB 9,8 gr%
Foto xray brachialis S  CF os humerus 1/3 medial S
Tatalaksana :
Dari puskesmas dapat :
Infus RL 20 tom
Inj. Neuralges 1 amp

Konsul dr. Sp. OT :

Rencana orif hari senin jam 11, lab pre op + rapid test
Inf rl 20tpm
Ij ceftriaxon 1g/12 jam
Ij ketorolac 30mg/8jam
Ij ranitidin 50mg/12 jam
Identitas
Sdr. Muhammad Arbi
Usia : 19 thn

Diagnosis
CKS GCS 9 + ICH 10 cc + OF 1/3 medial femur D + OF 1/3 distal radius ulna D + close Fraktur
Ramus inferior pubis D + fraktur supra orbita D + fraktur zygomatica s/d maxilla D

Intracranial injury, intracerebral haemorrhage , fractur of femur, fracture of wrist hand,

fracture of skull, fractur of lumbar spine pelvis
Tindakan
Pasang Infus

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : pasien post KLL, motor vs mobil travel sekitar jam 18.15 hari ini, pasien
mengendarai motor sendiri, pakai helm, pasien ditemukan tidak sadarkan diri, dan
diantar pakai ambulance ke IGD.
RPD : HT (-), DM(-)
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Sopor
Gcs E2V3M4
TTV :
TD 90/60
N 109, reguler
RR 18
T 36
Sp02 96%

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-), multiple VE (+), VL labialis
inferior (+)
Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-), jejas (+)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-), nyeri goyang panggul (-)

Status lokalis antebrachiI D, Femur D

Look: deformitas (+), edema (+), perdarahan aktif (+), bone expose (+)
Feel : nyeri tekan (+) krepitasi (+) avn radialis, dorsal pedis baik
movement : rom terbatas
Lab :
Hb 14,5
CT scan kepala : ICH 10 cc , fraktur supra orbita D, fraktur zygomatica s/d maxilla D

Foto xray femoralis D AP/Lat: OF 1/3 medial femur D

Foto xray antebrachia D Ap/Lat : OF 1/3 distal radius ulna D
Foto xray pelvis AP/ : close Fraktur Ramus inferior pubis D

Tatalaksana :
O2 NRM 10 lpm
Pasang neck collar
Inj. Ketorolac 1 amp
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ondamcetron 1 amp
Inj. As. Tranexamat
Inj. TT 0,5 cc
Inj. Tetagam 1 amp.
IVFD RL loading 500 cc
Inj. Ceftriaxone 1 gr
Pasang spalk femur D
Pasang spalk antebrachii D

Konsul dr. Sp. B :

Rujuk AWS
Konsul dr. Sp. OT untuk diagnosis pasti

Konsul dr. Sp. OT :

Ikut TS bedah
Balut tekan untuk femur nya
Identitas
Tn. Patahuddin
Usia : 51 th

Diagnosis
Trauma tajam abdomen + Vulnus laceratum flank s

Open wound of abdomen, injury of blood vessel at abdomen

Tindakan
Hecting

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Nyeri pada luka di pinggang kiri setelah terjatuh dari pohon dan terbentur kayu
saat jatuh. Perdarahan aktif (-), pingsan (-), mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), ingat
kerjadian.
RPD : HT (-) DM (-)
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 137/84
N 90
RR 22
T 36

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : supel, BU (+)N, defans (-),
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis flank sinistra

Inspeksi : Vulnus laceratum 4x3x2 cm , edema (-)
Palpasi : nyeri (+)

Lab :
-
Tatalaksana :
Infus RL 24 TPM
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ketorolac 1 amp
Inj. Tetagam 250 IU
Inj. TD 0,5 ml
Inj. Ceftriaxone 1 gr skintest

Konsul dr. Sp Bedah :

Infus futrolit 20 tpm
Inj. Viccilin 1,5 gr/8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Inj. Santagesic 1 amp/12 jam
Boleh minum sedikit-sedikit
Luka hecting di IGD
Identitas
Tn. Gugun Firmansyah
Usia : 21 th

Diagnosis
Pneumothorax D

Tindakan
-

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Nyeri di dada sebelah kanan bawah sejak jam 5 sore tadi, sesak napas (+), riw.
Jatuh (-), angkat beban berat (-), riw. Batuk 1 minggu ini (+), demam (-), nyeri bila dada
ditekan (+), nyeri memberat bila pasien berbaring atau duduk, dan saat batuk. Merokok
sejak SMA.
RPD : HT (-) DM (-) TB (-)
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 105/80
N 68
RR 20
T 36,5
Sp02 97%

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (-/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-), gerak napas dada kanan
tertinggal. Dada kanan hipersonor, dada kiri sonor.
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : supel, BU (+)N, defans (-),
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Lab :
Foto Xray Thorax : Pneumothorax D

Tatalaksana :
O2 nasal canul 3 lpm
Infus RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ketorolac 1 amp

Konsul dr. Sp Paru :

Pro WSD CITO oleh TS bedah, DPJP TS bedah
Lengkapi lab pre op, Rapid test covid 19

Konsul dr. Sp. Bedah

Pro WSD CITO jam 21.00
Infus futrolit 20 tpm
Inj. Viccilin 1,5 gr/8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Inj. Santagesic 1 amp/12 jam
Observasi di IGD dulu
Identitas
Tn. Suwarni
Usia : 64 th

Diagnosis
Pneumothorax spontan D ec Susp. TB paru + Anemia

Pneumothorax, respiratory tuberlculosis not confirmed, abnormality of red blood cells

Tindakan
-

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Sesak napas sejak jam 18.30 hari ini, mendadak (+), nyeri dada (-), keringat
dingin (-), riw. Jatuh (-), batuk (-), demam (-), keringat malam hari (-), penurunan BB (+),
nafsu makan berkurang akhir-akhir ini.
RPD : HT (-) DM (+) TB (-) Riw pernah MRS 2 bulan yll karena gula darah tinggi
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 20/70
N 120
RR 28
T 36,5
Sp02 84%

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (-/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-), gerak napas dada kanan
tertinggal. Dada kanan hipersonor, dada kiri sonor.
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : supel, BU (+)N, defans (-),
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Lab :
Hb 8,0 gr%
Leu 12.500
PCV 26%
Trombosit 115.000
Foto Xray Thorax : Pneumothorax D

Tatalaksana :
O2 nasal canul 3 lpm
Infus RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ketorolac 1 amp

Konsul dr. Sp Paru :

Pro WSD CITO oleh TS bedah, DPJP TS bedah
Lengkapi lab pre op, Rapid test covid 19

Konsul dr. Sp. Bedah

Pro WSD CITO jam 21.00
Tranfusi PRC 2 kolf
Infus futrolit 20 tpm
Inj. Viccilin 1,5 gr/8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Inj. Santagesic 1 amp/12 jam
Observasi di IGD dulu
Identitas
Tn. Akmal Caesar
Usia : 24 thn

Diagnosis
Peritonitis ec Susp Perforasi appdix

Peritoneitis, other disease of appendix

Tindakan
Pasang Infus

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yll, Mual (+) muntah (+) 1x isi makanan,
BAB terakhir sore tadi, diare (-), flatus (+), BAK normal. Sebelumnya ada Riwayat sakit
maagh 1 minggu yll, Nafsu makan berkurang. Sesak napas (+) Demam (-). Nyeri perut
dirasakan memberat sejak kemarin, namun masih bisa ditahan pasien, hari ini perut terasa
kaku, dan sakit bila dipegang.
RPD : HT (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-) Maagh (+)
RPO : Mylanta sirup
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 120/70
N 87, reguler
RR 22
T 36,7
Sp02 99%

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) menurun, defans muskuler (+), Nyeri tekan Mcburney (+), Rovsing
(-), Obturator (+), Psoas (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Lab :
Hb 12,0 gr%
Leukosit 15.500
PCV 35%
Trombosit 208.000

Foto polos abdomen  gambaran Free air massif

Tatalaksana :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ketorolac 1 amp

Konsul dr. Sp Bedah :

Pasien dipuasakan
Pasang NGT, DC
Infus futrolit 20 tpm
Inj. Moxifloxacin 400 mg/24 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Inj. Santagesic 1 amp/8 jam
Besok pagi CITO laparotomy
Identitas
Tn. Suoarto
Usia : 41 thn

Diagnosis
Right iliac wing fracture
Right Superior ramus pubis fracture
VL femur dx, with susp. Partial tear of quadriceps muscle

FRACTURE OF PELVIS, FRACTUR OF FEMUR, INJURY OF MUSCLE HIP THIGH

Tindakan
Hecting

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Pasien post KLL, motor vs mobil, pasien mengendarai motor boncengan ber 3,
jatuh menabrak mobil yang dari arah berlawnan. Pakai helm, ingat kejadian, mual (-)
muntah (-), nyeri kepala (-), pingsan (-). Pasien mengeluh nyeri di paha kanan. Perdarahan
(+)
RPD : HT (-) DM (-)
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 90/60
N 76, reguler
RR 20
T 36,6
Sp02 99%

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis femur D

Look : VL 12X5 cm, VL 17x5 cm
Feel : Tenderness (+), krepitasi (-) AVN dorsalis pedis normal
Movement : ROM terbatas.
Lab :
Foto femur D AP/lat dbn
Foto pelvis AP: Right iliac wing fracture, Right Superior ramus pubis fracture

Tatalaksana :
Hecting situasional
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ketorolac 1 amp
Inj TD + Tetagam

Konsul dr. Sp. OT:

Lab pre op
Bed rest
Inf rl 20tpm
Ij ceftriaxon 1g/12 jam
Ij ketorolac 30mg/8 jam
Ij ranitidin 50mg/12 jam
Ij tramadol 1a/8 jam k/p
Plan pro debridement and muscle belly repair besok jam 11.

KIE :
Bed rest 3 minggu, Setelah itu kaki yg kanan non weight bearing.
jangan berdiri atau jalan kurang lebih s.d 2 bulan
Identitas
Ny. Nor Hayati
Usia : 41 thn

Diagnosis
Vulnus punctum plantar pedis D ec ketusuk paku

OTHER UNSPECIFIED INJURIES OF ANKLE AND FOOT

Tindakan
Bedah minor

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : luka di telapak kaki kanan dari kemarin sore, pasien jalan mlewati genangan air
banjir menggunakan sandal jepit, tidak sengaja terinjak paku, pasien tidak melihat paku
berkarat atau bersih. Tidak diolesin macam2, hanya dibersihkan dengan air mengalir.
Bengkak (-), nyeri (+)
RPD : HT (-) DM (-)
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 110/80
N 78, reguler
RR 20
T 36,6

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis plantar pedis D

Inspeksi : Vulnus punctum, pus (-), edema (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) minimal.

Lab :
-
Tatalaksana :
Cross Incisi
Inj. TD 1 amp

Terapi pulang :
As. Mef 3 x500
Cefadroxil 2x500
Identitas
An. Abdul Zainal
Usia : 8 thn
BB = 28 kg

Diagnosis
Vulnus Laceratum cruris S

OPEN WOUND OF ANKLE AND FOOT

Tindakan
Hecting

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : luka robek di betis kiri sejak 15 menit yll, pasien sedang bermain bola di
lapangan rumahnya, tidak sengaja menendang kaca aquarium hingga pecah, nyeri (+) luka
tidak diberi macam-macam.
RPD : -
RPO : -
RPK : -
Riw. Imunisasi : lengkap

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
N 98, reguler
RR 20
T 36

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis cruris S

Inspeksi : Vulnus laceratum 7x1 cm pus (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)

Lab :
-
Tatalaksana :
Hecting
Terapi pulang :
PCT 3x250 mg
Amoxicillin 3x500 mg

KIE :
Konrol luka jahitan di puskesmas 3 hari lagi
Luka jangan kena air dulu
Identitas
Ny. Annisa
Usia : 24 thn

Diagnosis
Vulnus Laceratum digiti 4 manus S + VL antebrachii D
OPEN WOUND WRIST HAND

Tindakan
Hecting

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : luka robek di lengan bawah kanan dan jari manis tangan kiri sejak 30 menit yll,
pasien mengatakan dia sehabis diserang oleh perempuan yang tidak dikenalnya dengan
menggunakan pisau, pasien berusaha melawan tapi terkena sayatan pisau di jari pasien.
Luka tidak diberi macam-macam.
RPD : -
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 120/80
N 68, reguler
RR 20
T 36,1

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis Antbrachii D, digiti 4 manus S

Looki : Vulnus laceratum 5x1, Vulnus laceratum 3x1x1 cm
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), AVN radialis baik
Movement : ROM normal

Lab :
-
Tatalaksana :
Hecting
Inj. TD 1 amp

Terapi pulang :
As. Mef 3x500 mg
Amoxicillin 3x500 mg

KIE :
Konrol luka jahitan di puskesmas 3 hari lagi
Luka jangan kena air dulu
Identitas
Tn. Suparji
Usia : 41 thn

Diagnosis
Vulnus Laceratum brachialis D
OPEN WOUND SHOULDER, UPPER ARM

Tindakan
Hecting

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : luka robek di lengan atas kanan sejak 30 menit yll, pasien jatuh dari bangunan
ruko ketinggian 3,5 meter, jatuh membentur batang pohon, pingsan (+), mual (-), muntah
(-), ingat kejadian. Luka terasa nyeri (+), perdarahan aktif (+)
RPD : -
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
TD 110/80
N 78, reguler
RR 20
T 36,1

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis brachialis D

Looki : Vulnus laceratum 12x3, edema (-), perdarahan (+)
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), AVN radialis baik
Movement : ROM normal

Lab :
Foto xray brachialis D AP/lat : dbn

Tatalaksana :
Hecting
Inj. TD 1 amp
Inj. Tetagam 1 amp

Terapi pulang :
As. Mef 3x500 mg
Cefadroxil 2x500 mg

KIE :
Konrol luka jahitan di puskesmas 3 hari lagi
Luka jangan kena air dulu
Identitas
An. Muttauali
Usia : 11 thn
BB 38 kg

Diagnosis
Montegia fracture sinistra

FRACTURE OF FOREARM

Tindakan
-

Riwayat Penyakit
Anamnesis singkat
RPS : Tangan kiri nyeri saat digerakkan, pasien habis terjatuh dari gendongan
kakaknya 4 hari yll, tangan kiri menumpu saat jatuh. 2 hari lalu di rontgen di klinik nur asih.
Sempat dibawa ke tukang urut, sama tukang urut diperban. Bengkak (+)
RPD : -
RPO : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
Gcs E4V5M6
TTV :
N 110, reguler
RR 24
T 36,3

Kepala : anemis (- /-) , ikterik (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Mulut : faring hiperemis(-), Tonsil( T1/T1)
Leher : Peningkatan JVP (-), Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
S1S2 tunggal reguler
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 ", edema (-)

Status lokalis Antbrachii S

Look : deformitas (+), edema (+), hematom (+)
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (+), AVN radialis baik
Movement : ROM terbatas

Lab :
Foto antebrachiI s AP/Lat  CF 1/3 proximal os ulna S
Tatalaksana :
Infus RL 20 tpm
Konsul dr. Sp. OT :
Pro ORIF besok jam 11
Inf RL 20tpm
Inj cefotaxim 500mg pre op
Ibuprofen syr 3x2 cth.