Borang 3

41.
JAGA 15/07/2021 – BEDAH – UROLITHIASIS

Identitas : Tn. IWS ; 37 tahun, alamat: BD. Catu ; TB :175, BB:64
SUBJEKTIF
KU : perih saat BAK
RPS: pasien datang dengan keluhan perih saat BAK sejak 2 minggu yang lalu, BAK berpasir
(-), BAK darah (+). Pasien juga mengeluh nyeri pada pinggang kanan yang hilang timbul,
nyeri menjalar ke daerah pusar (+). demam (-). Pasien membawa hasil lab
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
RPO :antinyeri , alergi obat (-)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan Darah : 132/78 mmHg; Nadi : 87x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.5 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Status lokalis : Regio Flank (D)

Inspeksi: massa (-), tanda inflamasi (-)
Palpasi: nyeri tekan (-), massa (-), Ballotment (+)
Perkusi: Nyeri ketok CVA (+)
Penungjang : hasil lab urinalisis : eritrosit (+), bakteri (+), leukosit (+), oxalate (+) 10-15
ASSESSMENT : urolithiasis
PLANING
farmakologis : Reff Sp. Urologi pro x-ray
Non farmakologis :
- Menjelaskan keluhan kemungkinan disebabkan karena adanya batu saluran kencing
- Untuk memastikan diagnose perlu pemeriksaan lebih lanjut
42. MEDIK – SERUMEN OBSTURAN

Identitas : Tn. WM ; 22tahun, alamat: BD. Kecag Balung ; TB :167, BB:58
SUBJEKTIF
KU : telingga gerebek-gerebek
RPS: pasien datang dengan keluhan telingga gerebek-gerebek sejak satu minggu yang lalu.
Keluhan tidak disertai nyeri telingga, keluar cairan dari telingga (-), gatal pada liang telingga
(-). Pendengaran menurun (-), pusing berputar (-). hidung seperti sering terasa tersumbat,
sering terasa nyeri pada sekitar wajah disangkal, serta keluhan pada tenggorok seperti nyeri
tenggorok, nyeri menelan, disangkal. Mengaku sering membersihkan telinganya sendiri
dengan korek kuping namun karna kotoran telingga dirasa kering jadi sulit dikeluarkan

RPO :vital tetes telingga , alergi obat (-)
RPsikososial : pasien adalah seorang siswa, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : auricula dextra

- Auricula : Normotia, helix sign (-), tragus sign (-)
- Preauricular : tanda radang(-), pus(-), nyeri tekan(-), fistula(-)
- Kanalis akustikus eksterna : Hiperemis(-), udem(-), sekret(-), serumen (+) tampak
kering , massa(-)
- Membran timpani : sulit dievaluasi (tertutup serumen )
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : serumen obsturan
PLANING
farmakologis : (-)
Non farmakologis :
- Lanjutkan obat agar serumen melunak dan mudah dikeluarkan
- Bersihkan serumen dengan cotton bud yang kecil
- Kontrol jika tidak membaik
43. JAGA 18/07/2021 – BEDAH – VULNUS EXCORIATUM

Identitas : Tn. WM; 51 tahun; alamat: BD. Tabuan ; TB :167cm;BB:58kg
SUBJEKTIF
KU : luka
RPS: pasien datang dengan keluhan luka pada kepala bagian belakang setelah jatuh terpeleset
kurang lebih 30 menit sebelumnya, nyeri pada daerah sekitar luka (+), pusing (-), mual (-),
muntah (-), pingsan (-), ingan kejadian saat jatuh (+). Selain itu pasien mengeluh nyeri pada
lengan atas karena saat jatuh digunakan untuk menumpu, nyeri gerak (+), lengan masih dapat
digerakan.

RPO : (-), alergi obat (-)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit sedang
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Regio occipital :
L : tampak vulnus excoriatum dengan ukuran 1cm x 0.5cm, pendarahan aktif (-), edema (+),
hiperemi (+)
F : nyeri tekan (+)
Regio brachialis sinistra :

L : contusion (+), hiperemi (+), perdarahan (-)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM aktif (+) terbatas nyeri
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : vulnus excoriatum regio occipitalis + contusion regio brachialis sinistra
PLANING
farmakologis :
- Wound toilet
- R/ as. Mefenamic 500mg No. X
S 3dd tab 1 p.c
Non farmakologis :
- Jika ada tanda peningkatan TIK langsung ke IGD
- Kontrol luka dua hari lagi
- Obat teratur
- Istirahatkan lengan sementara
44. MEDIK – COR

Identitas : Tn. IND ; 47 th ; alamat : BD. Bukit kaler ; TB : 170 cm ; BB : 68 kg
SUBJEKTIF
KU : nyeri kepala
RPS: pasien datang dengan keluhan nyeri di kepala bagian atas setelah kepala tertimpa
bambu sekitar 30 menit yang lalu, nyeri cenut-cenut di bagian tertimpa bambu, pusing
berputar disangkal, mual (+), muntah (-), pingsan (-).

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Regio frontalis:
L : tampak contusio, perdarahan aktif (-), hiperemi (+)
F : nyeri tekan (+)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : COR
PLANING
farmakologis :
- Monitoring selama 30 menit : keluhan : nyeri di bekas tertimpa bambu, pusing (-),
mual (-), Muntah (-), Vital Sign : TD : 110/90 , N : 82x/m , RR : 20x/m , suhu : 36.2
C
- R/ Paracetamol 500mg No X
S 3 dd 1 p.r.n
Non farmakologis :
- Menjelaskan tanda-tanda peningkatan TIK pada ibu pasien
- Jika ada tanpa tersebut langsung ke IGD
45. JAGA 21/07/2021 – BEDAH – VULNUS LACERATUM

Identitas : Ny. NKS; 87 tahun; alamat: BD. Gambang ; TB :152cm; BB:48kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol luka
RPS: pasien datang untuk kontrol luka h+10 hari, nyeri dan bengkak sudah membaik, nanah
dari luka (-), perdarahan (-), demam (-)

RPO : as/. mefenamac, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan Darah : 128/69 mmHg; Nadi : 79x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.00C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Regio antebrachialis sinistra :

L : tampak vulnus laceratum dengan ukuran Panjang 15cm sudah di hecting , perdarahan
aktif (-), edema (-), hiperemi (-), Pus (-)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM aktif (+)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : vulnus laceratum regio antebrachialis sinistra
PLANING
farmakologis :
- Wound toilet
- Aff Hecting sebagian
Non farmakologis :
- Kontrol luka
- Istirahatkan lengan sementara
- Luka jangan terkena air
46. MEDIK – KRISIS HIPERTENSI

Identitas : Ny. NC; 70 tahun, alamat: BD. Kalanganyar ; TB :162cm, BB:68kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol tensi
RPS: pasien datang untuk kontrol tensi karena obat tensi habis. Keluhan nyeri kepala (-), panjangan
kabur (-), nyeri dada kiri (-), kelemahan separuh badan (-), bengkak di tubuh (-), mual dan muntah (-).
Pasien minum obat jika ada sakit kepala atau Ketika tensi pasien tinggi, jika tensi normal obat tidak
diminum.
RPD : HT (+), DM (-), jantung (-)

RPO : amlodipine dan vitamin, alergi obat (-)
RPsikoSosial : merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD : 210/70 mmHg, Nadi : 86x/menit RR: 20x/m; Suhu: 36.0 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : (-)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : krisis hipertensi
PLANING
farmakologis :
R/ captopril 25mg No I
S 1 dd 1 subling
Monitoring 30 menit :
keluhan : (-)
Tanda vital : TD : 164/83mmHg, Nadi : 84x/menit
R/ amplodipine 5mg no XIV
S 1 dd tab 2
R/ vitamin b complex No X
S 1 dd tab 1
Non farmakologis :
- Rutin minum obat walaupun tensi normal, tensi normal dikarenakan terkendali oleh
obat
- Atur pola makan kurangi asupan garam
- Istirahat cukup
- Olahraga minimal 30 menit selama 3 kali dalam seminggu
- Kontrol rutin ke PKM
47. JAGA 24/07/2021 – BEDAH – VULNUS APPERTUM

Identitas : Tn. NS; 61 tahun, alamat: BD. Benasari ; TB :176cm, BB:65kg
SUBJEKTIF
KU : luka
RPS: pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kanan akibat terkena sakit sekitar 2 jam yang
lalu, pasien memasukan tumbukan sirih ke dalam luka bermaksud agar perdarahan berhenti

RPO : amlodipine dan vitamin, alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai petani, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis cruris dextra :

L : vulnus incisum dengan ukuran Panjang x dalam : 1,5cm x 0,5cm, perdarahan aktif (-),
edema (-)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM aktif (+)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : vulnus
PLANING
farmakologis :
- Wound toilet
R/ amoxicillin 500mg No X
S 3 dd tab 1
Non farmakologis :
- Luka tidak boleh diberi apapun untuk menghindari infeksi
48. BEDAH – NEUROGENIC BLADDER

Identitas : Tn. WM; 60 tahun, alamat: BD. Celagi ; TB :161cm , BB:56kg
SUBJEKTIF
KU : ganti kateter
RPS: pasien datang untuk ganti kateter, kateter sudah terpasang selama 2 minggu dan sekarang akan
diganti yang baru

RPO : obat dari dokter urologi, alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien sudah tidak bekerja, ADL masih bisa dilakukan sendiri, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
VITAL SIG : Tekanan Darah : 136/73 mmHg; Nadi : 87x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.00C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Status lokalis:
- Regio OUE
I : sikatrik (-), discharge (-), perdarahan (-)
P : NT (-)
Pemeriksaan penunjang : (-)
A : neurogenic bladder
P:
farmakologis :
- Pemasangan urine catheter
Non farmakologis :
- Kontrol jika ada keluhan
- Monitoring urine pasien
49. JAGA 27/07/2021 – BEDAH – VULNUS MORSUM

Identitas : Ny. AAI ; 42 tahun, alamat: BD. Yeh Kali ; TB :158cm , BB:56kg
SUBJEKTIF
KU : luka gigitan anjing
RPS: pasien datang dengan keluhan luka digigit anjing kurang lebih 15 menit yang lalu, luka belum di
cuci atau diobati. Anjing milik tetangga lepas dari ikatan rantai dan tiba-tiba mengigit pasein, anjing
telah dibunuh. Tanda tanda anjing terlihat gelisah atau agresif, banyak berliur,ekor ditekuk kebawah
diatara kaki, takut air, cahaya, dan suara disangkal oleh pemilik anjing.
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), maag (-)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
VITAL SIG : Tekanan Darah : 146/89 mmHg; Nadi : 98x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37.00C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Status lokalis:
- Regio elbow sinistra
L : vulnus morsum multiple ukuran 0,5cm x 0,5cm x 1 cm, perdarahan aktif (+)
F : NT (+)
M: ROM (+) terbatas nyeri
- Regio cruris sinistra
L : vulnus morsum ukuran 1cm x 1 cm x 1 cm, perdarahan aktif (+)
F : NT (+)
- Regio flank sinistra
L : vulnus morsum ukuran 3cm x 0,5 cm x 0,5 cm, perdarahan aktif (+)
F : NT (+)
A : vulnus morsum
P:
farmakologis :
- Inj VAR
- WT
- R/ Amoxicilin 500mg No X
S 3 dd tab 1
- R/ As. Mefenamic 500mg No X
S 3 dd tab 1 p.c
Non farmakologis :
- Hubungi dinas peternakan untuk konsultasi pemeriksaan specimen otak anjing
- Kontrol luka Kembali H+1
- Inj Var lanjutan h+7
50. MEDIK – ISPA

Identitas : Tn. NR; 35 tahun, alamat: BD. Benasari ; TB :174cm; BB:65kg
SUBJEKTIF
KU : batuk pilek
RPS : pasien datang dengan keluhan pilek sejak 2 hari yang lalu, ingus cair dan berwarna bening.
Pasien merasa badan lemas. Nafsu makan menurun. Nyeri tengorokan (-), sesak (-). Ganguan pada
penciuman dan pengecapan disangkal. Kontak dengan orang terkonfirmasi positif covid (-).
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), alergi (-)

RPS : pasien adalah seorang guru, merokok (-)
O : KU: Kesan sakit ringan

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 120/80 mmHg; Nadi : 97x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37,10C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Leher : Pembesaran KGB (-), tonsil : T1/T1
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-;
A : ispa
P : farmakologis :
R/ loratadine 10 mg No X
S 2 dd 1
R/ Paracetamol 500mg No X
S 3 dd 1 p.r.n
Non farmakologis :
- Istirahat yang cukup
- Makan teratur
- Pakai masker dirumah
51. JAGA 30/07/2021 – KONSTIPASI

Identitas : Tn. KD; 69 tahun, alamat: BD. Celagi ; TB :168cm, BB:65kg
SUBJEKTIF
KU : tidak bisa BAB
RPS: pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 2 hari yang lalu, perut terasa
penuh dan begah. Nyeri perut (-), mual (-). Buang angin (+)
RPD : HT (+), DM (-), jantung (-)

RPsikoSosial : pasien tidak bekerja, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : kontsipasi
PLANING
farmakologis :
R/ bisacodyl 5mg No V
S 1 dd tab 2
Non farmakologis :
- Minum obat sebelum tidur
- Kontrol jika keluhan memberat
52. MEDIK – DM
Identitas : Ny. NS; 70 tahun, alamat: BD. Taman ; TB :158cm, BB:49kg
SUBJEKTIF
KU : hasil GDS tinggi
RPS: pasien datang dengan keluhan hasil cek gula darah sewaktu tinggi yaitu 300mg/dl, pasien
mengaku sering merasa lapar (makan 4-5x per hari ), sering BAK (+), sering haus (+), merasa semakin
kurus (-),gatal diselangkangan (-), sering kesemutan (-), pandangan makin kabur (-), bengkak di area
tubuh (-), seing cegukan (-)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), maag (-)

RPsikoSosial : pasien tidak bekerja, merokok (-), olahraga (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : dm
PLANING
farmakologis :
R/ metformin 500mg No XX
S 2 dd 1 tab a.c
Non farmakologis :
- perjalanan penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara
berkelanjutan
- Minum obat teratur, metformin diminum saat makan atau setelah makan
- Diet rendah gula, atur pola makan
- mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia
- cara pemantauan gula darah
- pentingnya latihan jasmani yang teratur, 2x30 menit / minggu
- pentingnya perawatan kaki
- rutin kontrol ke PKM
53. JAGA 02/08/2021 – BEDAH – HEMORRHOID

Identitas : Ny. PCS; 24 tahun, alamat: BD. Benasari ; TB :158cm, BB:57kg
SUBJEKTIF
KU : keluar darah saat BAB
RPS: pasien datang dengan keluhan keluar darah saat BAB sejak kemarin, darah segar menetes
setelah pasien BAB, BAB keras (+), benjolan pada anus (-). Selain itu pasien mengeluh nyeri dan
terasa panas pada ulu hati, mual (+), muntah (-). pasien menyangkal sebelumnya makan pedas, asam
atau terlambat makan
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), maag (+)

RPsikoSosial : pasien adalah seorang mahasiswi, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan egigastrium (+)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : haemoroid + gastritis

PLANING
farmakologis :
R/ antasida No X
S 3 dd 1 a.c
R/ omeprazole 20mg No X
S 2 dd 1 tab
Non farmakologis :
- Banyak konsumsi makanan berserat agar BAB tidak keras
- Banyak minum air putih
- Hindari makanan pedas, asam dan keras
54. MEDIK – DERMATITIS

Identitas : Ny. S; 45 tahun, alamat: BD. Kecag balung ; TB :155cm; BB:45kg
SUBJEKTIF
KU : gatal-gatal
RPS: pasien datang dengan keluhan gatal-gatal sejak dua bulan. Gatal dirasakan hamper di
seluruh badan pasien, gatal dirasakan hilang timbul, timbul terutama saat pasien mandi air di
rumah orangtua pasien, namun saat ini telah lama tidak mandi di tempat itu gatal tetap
muncul. Pasien menyangkal gatal memberat jika makan telur, ayam atau ikan. Demam (-),
nyeri (-), gatal terutama di malam hari (-), gatal terutama saat cuaca panas (-). Keluhan tidak
membaik dengan obat yang diberikan keluarga
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), keluhan yang sama (-)
RPO : pasien tidak tahu nama obat , alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai pedagang di pasar, mandi 2 x sehari
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
efloresensi kulit: papul sewarna dengan kulit dengan dasar eritema multiple dengan ukuran
milier-gutata
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : dermatitis
PLANING
farmakologis :
R/ CTM 4mg No X
S 2 dd Tab 1
R/ Dexamethason 0.5mg No. X
S 3 dd Tab 1
Non farmakologis :
- Dicoba tidak makan telur, ayam atau ikan selama 1 minggu dan coba mandi dengan air
hangat s
- Obat CTM dapat menyebabkan ngantuk, jangan diminum saat bekerja
- Jika gatal jangan digaruk tapi di tepuk-tepuk atau kompres air hangat
- Kontrol jika keluhan memberat
55. JAGA 05/08/2021 – BEDAH – VULNUS MORSUM

Identitas : Ny. NN; 84 tahun; alamat: BD. Kayu wit ; TB :164cm; BB:58kg
SUBJEKTIF
KU : luka gigitan anjing
RPS: pasien datang dengan keluhan luka digigit anjing kurang lebih 30 menit yang lalu, luka
belum dicuci dengan air sabun sebelumnya. Anjing adalah milik tetangga pasien dan telah
diikat untuk observasi. pasien mengusir anjing dengan melempar barang ke arah anjing
sehingga digigit. Pemilik anjing menyangkal anjing terlihat gelisah atau agresif, banyak
berliur,ekor ditekuk kebawah diatara kaki, takut air, cahaya, dan suara.

RPsikoSosial : pasien sudah tidak bekerja namun masih dapat melakukan ADL sendiri
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis regio pedis dextra :

L : vulnus morsum multiple ukuran 1 cm x 0.5cmx 0,5cm, perdarahan aktif (+)
F ; NT (+)
M : ROM (+) terbatas nyeri
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : v morsum
PLANING
farmakologis :
- WT
R/ Amoxicilin No X
S 3 dd Tab 1
R/ Paracetamol 500 mg No. X
S p.r.n p.c
Non farmakologis :
- Obserbasi anjing selama 14 hari, laporkan jika ada tanda-tanda rabies pada anjing : liur
banyak, agresif, ekor ditekuk diantara kedua kaki, takut air,cahaya dan suara atau anjing mati
mendadak
- Kontrol luka h+2
- Kontrol jika ada keluhan
56. MEDIK - DYSPEPSIA

Identitas : Ny. NSH; 25 tahun, alamat: BD. Jumenang ; TB :158cm; BB:57kg
SUBJEKTIF
KU : nyeri ulu hati
RPS: pasien G2P1A0 datang dengan keluhan nyeri di ulu hati sejak kemarin. Selain itu
pasien merasa panas pada ulu hati namun tidak menjalar sampai ke tengorokan. Mual (+),
muntah 1 kali tadi pagi, muntah campur makanan. Pasien mengaku sulit makan karena mual.
Pasien biasanya minum obat antasida untuk keluhanya dan membaik namun karena hamil
tidak berani minum obat.
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), maag (+)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastric (+)
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : dispepsia
PLANING
farmakologis :
R/ antasida 200mg No X
S 3 dd tab 1 a.c
Non farmakologis :
- Obat antasida aman diminum ibu hamil, namun tidak boleh terlalu sering, jika keluhan
membaik hentidak pengunaan obat
- Makan sedikit namun frekuensi ditambah agar perut tidak kosong dan nutrisi bayi terpenuhi
- Kontrol ke dokter kandungan untuk periksa lebih lanjut
57. JAGA 07/08/ 2021 – MEDIK – BELL’S PALSY

Identitas : Tn. NM; 65 tahun, alamat: BD. Selalang ; TB :165cm; BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : wajah mencong
RPS: pasien datang dengan keluhan wajah mencong ke kiri sejak 1 minggu yang lalu,
keluhan dirasakan tiba-tiba saat bangun pagi. Pasien merasa wajah sebelah kiri tebal, kaku dan
sulit digerakan. Makan dan minum tidak tergangu. Nyeri seperti disengat listrik atau diiris saat wajah
disentuh (-), pusing berputar (-), ganguan pendengaran (-), penglihatan ganda (-), nyeri telingga (-),
keluar cairan dari telingga (-). Lemah sepatuh badan (-). Pasien sudah berobat di dokter umum dan
dikatakan stroke ringan sehingga harus mencari rujukan. Pasien tidak mau berobat di PKM dan ingin
di rujuk
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), keluhan yang sama sebelumnya (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
- Kesadaran : compos mentis , GCS : 456
- Rangsangan meningeal : (-)
- Saraf kranialis : kiri/kanan
a. N I : dbn
b. N II : dbn
c. N III, IV, VI :
kedudukan bola mata : di tengah /di tengah
Pergerakan bola mata : bebas segala arah /bebas segala arah
Ptosis : +/-
Strabismus : -/-
Nistagmus : -/-
Exoptalmus : -/-
Pupil diameter : 3 mm/ 3 mm
Bentuk pupil : bulat, isokor/bulat, isokor
Reflek cahaya : +/+
d. N V : dbn
e. N VII : kiri/kanan
Waktu diam
Kerutan dahi : -/+
Sudut mata : normal / normal
Lipatan nasolabial : normal /normal
Waktu gerak
Kerutan dahi : -/+
Menutup mata :-/+
Tersenyum : bibir tertarik ke kanan
Mencucu : bibir terdorong kea rah kiri
Pengecapan lidah 2/3 bagian depan : tidak dilakukan
f. N VIII : TDE
g. N IX : TDE
h. N X :
arcus faring : simetris, uvula ditengah
Difoni (-)
Disfagi (-)
i. N XI : Menggangkat bahu : +/+

Memalingkan kepala : +/+
j. N XII : Menjulurkan lidah : dbn
Motoric : 5555/5555
5555/5555
Sensoris : kanan=kiri
Reflek fisiologis : bisep ++/++
Trisep : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++
Reflek patologis : Hoffman : -/-

Tromner : -/-
Babinsky : -/-
Chaddok : -/-
A : bells palsy
P
Farmakologis :
- Reff sp. Saraf
Non farmakologis :
- Menjelaskan jika amannesa dan pemeriksaan fisik yang di lakukan kemungkinna diagnose
pasien adalah bells palsy (ganguan pada saraf wajah)
- Penyakit ini biasanya disebabkan karena adanya infeksi virus atau dipengaruhi oleh udara
dingin
58. MEDIK – DM RETINOPATI

Identitas : Tn NG; 61 tahun; alamat: BD. Gambang ; TB :175cm; BB:57kg
SUBJEKTIF
KU : mata kabur
RPS: pasien datang dengan keluhan mata kabur sejak 1 bulan yang lalu, keluhan semakin
lama semakin memberat. Pasien sudah mencoba mengunakan kaca mata namun tidak
membaik. Mata merah (-), pusing (-), pandangan ganda (-). Pasien memiliki RPD DM namun
tidak minum obat hanya minum jamu, minum obat baru 1 bulan yang lalu karena GDS tinggi
RPD : HT (-), DM (+) > 10 tahun, jantung (-)
RPO : metformin, alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien sudah tidak bekerja, meroko (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Segmen mata anterior
Visus : ODS : TDE
Posisi bola mata : ortoforia/ortoforia
Gerakan bola mata : baik ke segala arah/baik ke segala arah
Palpebra
- Edema :-/-
- Hiperemi :-/-
- Sikatrik:-/-
Konjungtiva
- Hiperemi:/-
- Icterik :-/-
- Sikatrik :-/-
Kornea
- Bentuk : cembung/cembung
- Warna :jernih/jernih
- Sikatrik :-/-
BMD : kesan dalam/kesan dalam
Iris :
-warna :coklat/coklat
-bentuk : bulat regular/bulat regular
Pupil :
- reflek cahaya : +/+
Penjunjang : (-)
ASSESSMENT : dm retinopati
PLANING
farmakologis :
reff sp penyakit dalam
Non farmakologis :
- Kemungkinan keluhan disebabkan oleh gula darah yang sudah lama tidak terkontrol
- Gula darah harus terus terkontrol sehingga komplikasi dapat dicegah
59. JAGA 10/08/2021 – BEDAH – COMBUSTIO
Identitas : Tn. GMS; 25 tahun; alamat: BD. Jumenang ; TB :173kg; BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : luka bakar
RPS: Pasien datang dengan keluhan luka bakar terkena knalpot 3 hari yang lalu. Pasien tidak
berobat karena takut dan tidak nyeri saat itu, namun sekarang luka menjadi nyeri. Luka
diobati dengan lidah buaya. Demam (-)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai kariawan swasta, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis regio cruris dextra :

L: tampak combus dengan dasar putih pucat, kulit terkelupas (+), bulla (-), eritema disekitar luka (+),
edema (-)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM (+) terbatas nyeri
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : combus grade 2b
PLANING
farmakologis :
-WT
R/ sulfadiazine silver tube No I
S u.e
R/ Amoxicilin 500 mg No.X
S 3 dd I
R/ as. Mefenamic 500mg No. X
S 3 dd I
Non farmakologis :
- Luka tidak boleh kena air dan kotor
- Kontrol luka 2 hari lagi
60. MEDIK – KATARAK SENILIS

Identitas : Tn DGW; 77 tahun; alamat: BD. Kaler ; TB :176cm; BB:62kg
SUBJEKTIF
KU : pandangan kabur
RPS: Pasien datang dengan keluhan pandanagn kabur sejak 3 bulan yang lalu pada kedua
mata, pandanagn makin lama makin kabur seperti ada asap yang menutupi pandanagn. Kedua
mata tidak merah, tidak pegal, tidak nyeri, tidak ada penglihatan ganda. Pasien merasa
pandangannya lebih enak kalau berada ditempat yang tidak terlalu terang. Pasien sulit
berkendara di malam hari saat melihat cahaya kendaraan lain yang datang dari depan. Pasien
menyangkal melihat adanya pelangi disekitar lampu, sakit kepala, mual, muntah juga tidak
ada. Riwayat trauma disekitar bola mata tidak ada

RPsikoSosial : pasien sudah tidak bekerja, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Segmen mata anterior ODS
Visus : ODS: 1/60
Posisi bola mata : ortoforia/ortoforia
Gerakan bola mata : baik ke segala arah/baik ke segala arah
Palpebra
- Edema :-/-
- Hiperemi :-/-
- Sikatrik:-/-
Konjungtiva
- Hiperemi:/-
- Icterik :-/-
- Sikatrik :-/-
Kornea
- Bentuk : cembung/cembung
- Warna :jernih/jernih
- Sikatrik :-/-
BMD : sulit dievaluasi/kesan dalam
Iris :
-warna :coklat/coklat
Pupil :
- reflek cahaya : +/+
Lensa :
- Keruh/keruh
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : katarak senilis
PLANING
farmakologis :
reff sp mata
Non farmakologis :
- Menjelaskan diagnosa pada pasien

Borang 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

41.

JAGA 15/07/2021 – BEDAH – UROLITHIASIS

Status lokalis : Regio Flank (D)

42. MEDIK – SERUMEN OBSTURAN

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

Status lokalis : auricula dextra

ASSESSMENT : serumen obsturan

43. JAGA 18/07/2021 – BEDAH – VULNUS EXCORIATUM

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

Regio brachialis sinistra :

44. MEDIK – COR

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

45. JAGA 21/07/2021 – BEDAH – VULNUS LACERATUM

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

Regio antebrachialis sinistra :

ASSESSMENT : vulnus laceratum regio antebrachialis sinistra

46. MEDIK – KRISIS HIPERTENSI

RPD : HT (+), DM (-), jantung (-)

Status lokalis : (-)

ASSESSMENT : krisis hipertensi

47. JAGA 24/07/2021 – BEDAH – VULNUS APPERTUM

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

Status lokalis cruris dextra :

48. BEDAH – NEUROGENIC BLADDER

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

Pemeriksaan penunjang : (-)

49. JAGA 27/07/2021 – BEDAH – VULNUS MORSUM

KU : luka gigitan anjing

Pemeriksaan penunjang : (-)

50. MEDIK – ISPA

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), alergi (-)

O : KU: Kesan sakit ringan

Pemeriksaan penunjang : (-)

51. JAGA 30/07/2021 – KONSTIPASI

RPD : HT (+), DM (-), jantung (-)

Status lokalis : (-)

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), maag (-)

Status lokalis : (-)

53. JAGA 02/08/2021 – BEDAH – HEMORRHOID

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), maag (+)

Status lokalis : (-)

ASSESSMENT : haemoroid + gastritis

54. MEDIK – DERMATITIS

55. JAGA 05/08/2021 – BEDAH – VULNUS MORSUM

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

Status lokalis regio pedis dextra :

56. MEDIK - DYSPEPSIA

Status lokalis : (-)

57. JAGA 07/08/ 2021 – MEDIK – BELL’S PALSY

- Rangsangan meningeal : (-)

- Saraf kranialis : kiri/kanan

i. N XI : Menggangkat bahu : +/+

Reflek patologis : Hoffman : -/-

Pemeriksaan penunjang : (-)

58. MEDIK – DM RETINOPATI

Status lokalis regio cruris dextra :

ASSESSMENT : combus grade 2b

60. MEDIK – KATARAK SENILIS

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

ASSESSMENT : katarak senilis

Anda mungkin juga menyukai