Form Ukmppd Fkuht Periode Febuari 2021

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2021
1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120170420204
3. Nama Lengkap : AVINDA DEVIANA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : LAMONGAN Tanggal Lahir : 04-12-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah
a. Lulus bulan Februari Tahun 2018
7. Email : avindadeviana@icloud.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : PASURUAN

b. Kecamatan : BEJI Kelurahan/Desa : Gajah Bendo
c. Jalan atau RT/RW : Dsn. Kedungaron RT.05 RW.02 , Desa Gajah Bendo
9.Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode November 2020 (54)
Usulan tempat ujian KOTA SURABAYA - JAWA TIMUR
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2020 (54)
10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi
dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________
NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA

2. NIM : 0710561190120170420206
3. Nama Lengkap : AYU SRI RAHAYU
5. Kota tempat lahir : BANYUWANGI Tanggal Lahir : 09-01-1997
7. Email : ayurahayuasr@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : BANYUWANGI
b. Kecamatan : GENTENGKelurahan/Desa : Genteng kulon

c. Jalan atau RT/RW : jl. Diponegoro dusun krajan rt 02 rw 04
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420215
3. Nama Lengkap : CINDY MALAINDO
5. Kota tempat lahir : KEDIRI Tanggal Lahir : 09-06-1996
7. Email : malindo61@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA KEDIRI

b. Kecamatan : KEPUNG Kelurahan/Desa : KELING
c. Jalan atau RT/RW : RT.03 RW.01 Dsn.Jegles Ds.Keling Kec.Kepung Kab.Kediri
9.Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420219
3. Nama Lengkap : DEBORA CHRISTONIA NATAN
5. Kota tempat lahir : SURABAYA Tanggal Lahir : 27-01-1996
7. Email : deboracnatan@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
b. Kecamatan : WONOCOLO Kelurahan/Desa : MARGOREJO

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Margorejo Indah 1/36 (C 343)
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420220
3. Nama Lengkap : DENNY ARVI MAKHRIFANDI
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : NGANJUK Tanggal Lahir : 21-06-1995
7. Email : dennyarvi@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : NGANJUK
b. Kecamatan : GONDANG Kelurahan/Desa : SENGGOWAR

c. Jalan atau RT/RW : Desa Senggowar RT. 003 RW. 001
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420232
3. Nama Lengkap : EDGAR NOYA COSA ARANDA
5. Kota tempat lahir : BANGKALAN Tanggal Lahir: 09-12-1995
7. Email : edgarnca@yahoo.co.id
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : BANGKALAN
b. Kecamatan : BANGKALAN Kelurahan/Desa : PEJAGAN

c. Jalan atau RT/RW : TRUNOJOYO GG X NO 11
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420274
3. Nama Lengkap : JOHANES CHRISTIAN MANALU
7. Email : johaneschm@yahoo.com
8. Alamat
b. Kecamatan : BULAK Kelurahan/Desa : SUKOLILO BARU

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Tohir No. 3, Kenjeran - Surabaya
9. Pilihan ujian
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2020 (53)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420297
3. Nama Lengkap : MUSTHAFA
5. Kota tempat lahir : JEMBER Tanggal Lahir : 15-03-1996
7. Email : mous.mam@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : LUMAJANG
b. Kecamatan : LUMAJANG Kelurahan/Desa : TOMPOKERSAN

c. Jalan atau RT/RW : Jl kyai ilyas no. 117 Lumajang
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420186
3. Nama Lengkap : AFDINI SAFITRI DWI MAYANG SARI
7. Email : afdinisafitridwi.ms@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : LAMONGAN

b. Kecamatan : LAMONGAN Kelurahan/Desa : DESA KARANG LANGIT RT 03 RW 01
c. Jalan atau RT/RW : DESA KARANG LANGIT RT 03 RW 01 KECAMATAN LAMONGAN KABUPATEN
LAMONGAN
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420193
3. Nama Lengkap : ANDRE MAS AKBAR
5. Kota tempat lahir : MUARA TUHUP Tanggal Lahir : 14-04-1997
7. Email : andreakbar36@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : Kalimantan Tengah Kabupaten/Kota : Murung Raya

b. Kecamatan : LAUNG TUHUP Kelurahan/Desa : Muara Tuhup
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Bina Warga no. 96 RT.02/RW.001 Muara tuhup, kec. Laung
Tuhup, Kab. Murung Raya. Kalimantan Teng
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420199
3. Nama Lengkap : ARIK SEPTIANI
5. Kota tempat lahir : TULUNGAGUNG Tanggal Lahir : 05-09-1996
7. Email : ariksepti25@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : TULUNGAGUNG
b. Kecamatan : NGUNUT Kelurahan/Desa : NGUNUT

c. Jalan atau RT/RW : LK 03, RT/RW 001/003 Ngunut, Tulungagung
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420200
3. Nama Lengkap : ARIKA KAMALIA
5. Kota tempat lahir : BANGKALAN Tanggal Lahir : 11-07-1995
7. Email : arikakamalia95@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : PAMEKASAN

b. Kecamatan : PADEMAWU Kelurahan/Desa : PADEMAWU
c. Jalan atau RT/RW : Dsn. Kwanyar RT.003 Rw. 005 Kec. Pademawu Pamekasan
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420203
3. Nama Lengkap : AULIA RAKSI LEADRIA
7. Email : auliaraksi893@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : JEMBER

b. Kecamatan : MUMBULSARI Kelurahan/Desa : LENGKONG
c. Jalan atau RT/RW : Dsn. Krajan RT 010 RW 002 Desa Lengkong, Mumbulssari,
Jember
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420205
3. Nama Lengkap : AYU RISKI NUR FAJRIN
5. Kota tempat lahir : SAMPANG Tanggal Lahir : 23-10-1996
7. Email : ayu.riski77@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : SAMPANG

b. Kecamatan : ROBATAL Kelurahan/Desa : ROBATAL
c. Jalan atau RT/RW : Dsn. Somber, Desa. Robatal, Kec. Robatal, Kab. Sampang
9.Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420208
3. Nama Lengkap : AZRUL HILDAN SAFRIZAL
5. Kota tempat lahir : SIDOARJO Tanggal Lahir : 16-07-1995
7. Email : azrulhildans@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : SIDOARJO
b. Kecamatan : SIDOARJO Kelurahan/Desa : MAGERSARI

c. Jalan atau RT/RW : jl gajah magersari rt 20 rw 06 no 64
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420209
3. Nama Lengkap : BAGUS ARIZONA PUTRA
7. Email : bagusarizona11@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : GEDANGAN Kelurahan/Desa : KETAJEN
c. Jalan atau RT/RW : Jl Masjid No 19 RT 02/ RW 02, Ketajen, Gedangan
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420210
3. Nama Lengkap : BAGUS EKO ANDREANTO
5. Kota tempat lahir : MOJOKERTO Tanggal Lahir : 26-08-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang
Tuah a. Lulus bulan Februari Tahun 2018
7. Email : bagus.andreanto96@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : MOJOKERTO
b. Kecamatan : NGORO Kelurahan/Desa : Kembangsri

c. Jalan atau RT/RW : rt03/rw04, kembangsri, Ngoro, Mojokerto
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420213
3. Nama Lengkap : BRILIAN DINANTI
5. Kota tempat lahir : MADIUN Tanggal Lahir : 02-04-1996
7. Email : briliandinanti@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : MADIUN

b. Kecamatan : GEGER Kelurahan/Desa : GEGER
c. Jalan atau RT/RW : RT.01/RW.01 Dsn. Geger Ds. Geger Kec. Geger Kab. Madiun
9.Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420227
3. Nama Lengkap : DIANTIN WULAN SAFITRI
5. Kota tempat lahir : TUBAN Tanggal Lahir : 24-02-1996
7. Email : diantinwulansafitri@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : TUBAN
b. Kecamatan : PLUMPANG Kelurahan/Desa : PENIDON

c. Jalan atau RT/RW : PENIDON RT 001 / RW 001
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420228
3. Nama Lengkap : DINA NAZILATUL HIKMAH
7. Email : nazilahdinah@yahoo.co.id
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : SURABAYA
b. Kecamatan : KREMBANGAN Kelurahan/Desa : KEMAYORAN

c. Jalan atau RT/RW : KEMAYORAN BUDIDAYAN 48
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420236
3. Nama Lengkap : ELIZABETH ESTERINA WIYANTO
7. Email : elizabethesterina@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MULYOREJO Kelurahan/Desa : KALISARI
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Mulyosari Tengah V/14, RT/RW: 001/001, Kel/Desa:
Kalisari, Kecamatan: Mulyorejo, Kota: Surabaya,
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420237
3. Nama Lengkap : EMANUEL CHRISTOFORUS LIENANTO
7. Email : emanuel.christoforus@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PURI Kelurahan/Desa : BANJARAGUNG
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Wijaya Kusuma No.28 RT/RW : 002/005, Kelurahan :
Banjaragung, Kecamatan Puri, Kota Mojokerto,
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420238
3. Nama Lengkap : ENDAH DITA WAHYUNI
5. Kota tempat lahir : TENGGARONG Tanggal Lahir : 22-06-1996
7. Email : endhiiita@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN TIMUR Kabupaten/Kota : KUTAI KERTANEGARA
b. Kecamatan : LOA KULU Kelurahan/Desa : LOH SUMBER

c. Jalan atau RT/RW : JL. Mulyo Pranoto No.52, RT/RW: 004/000, Kelurahan: Loh
Sumber, Kecamatan: Loa Kulu, Kabupaten: Kuta
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420244
3. Nama Lengkap : FAIS ZATUN INDANA AKBAR
7. Email : faisdewi@yahoo.co.id
8. Alamat
b. Kecamatan : NGUNUT Kelurahan/Desa : Desa Sumberingin Kidul

c. Jalan atau RT/RW : Desa Sumberingin Kidul, RT 01/ RW 06
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420245
3. Nama Lengkap : FARREL RYANDHIKA RADITYATAMA
7. Email : farrel_ryandhika@yahoo.com
8. Alamat
b. Kecamatan : BULAK Kelurahan/Desa : KENJERAN

c. Jalan atau RT/RW : Pantai Mentari Blok U-1/14
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420258
3. Nama Lengkap : I GDE PUTU PARAMARTHA
5. Kota tempat lahir : KUPANG Tanggal Lahir : 13-12-1993
7. Email : gde.paramartha1312@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : TABANAN

b. Kecamatan : MARGA Kelurahan/Desa : TEGAL JADI
c. Jalan atau RT/RW : Banjar Dinas Pengembungan Desa Tegal Jadi
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420259
3. Nama Lengkap : I GUSTI NGURAH ADE JAYA PERMANA
5. Kota tempat lahir : GIANYAR Tanggal Lahir : 09-10-1995
7. Email : ngurah1995@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : GIANYAR
b. Kecamatan : BLAHBATUH Kelurahan/Desa : BEDULU

c. Jalan atau RT/RW : Banjar Wanayu, Desa Bedulu
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420261
3. Nama Lengkap : I MADE ADIARTA NUGRAHA PUTRA
5. Kota tempat lahir : DENPASAR Tanggal Lahir : 20-05-1996
7. Email : mdadiartanugraha20@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR
b. Kecamatan : DENPASAR BARAT Kelurahan/Desa : PEMECUTAN

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Imam Bonjol No. 39
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420266
3. Nama Lengkap : INTAN MALAFINA ANINASI TAUFIQ
7. Email : malafinataufiq@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMURKabupaten/Kota : LAMONGAN
b. Kecamatan : KEDUNGPRING Kelurahan/Desa : TLANAK

c. Jalan atau RT/RW : TLANAK 002/005- TLANAK-KEDUNGPIRING
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420267
3. Nama Lengkap : INTAN SITI KHOIRIYAH
7. Email : inthaansiti@gmail.com
8. Alamat
b. Kecamatan : BEJI Kelurahan/Desa : CANGKRINGMALANG

c. Jalan atau RT/RW : JODOKAN 001/005-CANGKRINGMALANG-BEJI
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420268
3. Nama Lengkap : IRAWATI TIMUR
7. Email : irawati.timur@yahoo.co.id
8. Alamat

b. Kecamatan : CAMPUR DARAT Kelurahan/Desa : TANGGUNG
c. Jalan atau RT/RW : DSN. JATIBANGGI 001/005- TANGGUNG- CAMPUR DARAT
9.Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420269
3. Nama Lengkap : ISTNA AISYATUL AFIYA
7. Email : nyomen9@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : SUMENEP
b. Kecamatan : SUMENEPKelurahan/Desa : PAJAGALAN

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Kamboja no.16 Pajagalan Sumenep
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420270
3. Nama Lengkap : ITSNA AMRINA YUSRO
7. Email : amrinayusro@yahoo.com
8. Alamat
b. Kecamatan : TAMAN Kelurahan/Desa : TAMAN

c. Jalan atau RT/RW : Raya Taman 009/002 Taman Sidoarjo
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420271
3. Nama Lengkap : JESSICA CHRISTY BUDIANTO
5. Kota tempat lahir : SURABAYA Tanggal Lahir: 14-10-1996
7. Email : jchristyb@gmail.com
8. Alamat
b. Kecamatan : WIYUNG Kelurahan/Desa : JAJARTUNGGAL

c. Jalan atau RT/RW : Jajartunggal Selatan I-3/L-23
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420276
3. Nama Lengkap : KARLINA
5. Kota tempat lahir : JAKARTA Tanggal Lahir : 18-05-1997
7. Email : owly.karu@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA BONTANG
b. Kecamatan : BONTANG SELATAN Kelurahan/Desa : TANJUNG LAUT

c. Jalan atau RT/RW : JL. A YANI GN SARI RT/RW 004/000
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420284
3. Nama Lengkap : M. ALFI MAULIDI
5. Kota tempat lahir : TANAH LAUT Tanggal Lahir : 18-08-1995
7. Email : muhammadalfi18@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN SELATAN Kabupaten/Kota : TANAH LAUT

b. Kecamatan : TAKISUNG Kelurahan/Desa : GUNUNG MAKMUR
c. Jalan atau RT/RW : JL. JEND. SUDIRMAN RT 008 RW 004 DESA GUNUNG MAKMUR, KODE
POS 70861
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420288
3. Nama Lengkap : MEKAR PRATIWI SAMUEL MEHANG
5. Kota tempat lahir : KANANGGAR Tanggal Lahir : 18-07-1995
7. Email : mekarmehang02@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NUSA TENGGARA TIMUR Kabupaten/Kota : SUMBA TIMUR
b. Kecamatan : KAMBERA Kelurahan/Desa : PRAILIU

c. Jalan atau RT/RW : JL. J. E. TATENGKENG NO. 1
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420298
3. Nama Lengkap : NADIA DEVINA PUTRI CAKRA
7. Email : nadia.cakra@gmail.com
8. Alamat
b. Kecamatan : SIDOARJO Kelurahan/Desa : MAGERSARI

c. Jalan atau RT/RW : PERUMAHAN MAGERSARI PERMAI D-5
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420303
3. Nama Lengkap : NATHANIA IRENE LISSANCE THIODORUS
5. Kota tempat lahir : AMBON Tanggal Lahir : 20-02-1997
7. Email : nathaniathio@gmail.com
8. Alamat
b. Kecamatan : SUKOLILOKelurahan/Desa : MENUR PUMPUNGAN

c. Jalan atau RT/RW : MANYAR JAYA I/48A , RT 005/ RW 008, SURABAYA
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420304
3. Nama Lengkap : NAUFAL DZAKI SETYAGISNA
7. Email : faalnaufal@gmail.com
8. Alamat
b. Kecamatan : BENOWO Kelurahan/Desa : KANDANGAN

c. Jalan atau RT/RW : jl. Wisma tengger 21 no 24 surabaya
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420306
3. Nama Lengkap : NEIRA AMELTHIA ARAFAT
5. Kota tempat lahir : JOMBANG Tanggal Lahir : 16-05-1996
7. Email : namelthia@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : MALUKU Kabupaten/Kota : AMBON
b. Kecamatan : SIRIMAU Kelurahan/Desa : BATU MERAH

c. Jalan atau RT/RW : GALUNGGUNG 006/006
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420308
3. Nama Lengkap : NI MADE YUNI DIAN SATYAWATI
5. Kota tempat lahir : DENPASAR Tanggal Lahir : 01-06-1996
7. Email : yunidians@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : BADUNG

b. Kecamatan : KUTA SELATAN Kelurahan/Desa : JIMBARAN
c. Jalan atau RT/RW : JL. ULUWATU Gg. TEGAL AYU-1 LINGK. TEGAL JIMBARAN
9.Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420314
3. Nama Lengkap : NURMILA BAITIKA DEVI
5. Kota tempat lahir : PASURUAN Tanggal Lahir : 10-06-1995
7. Email : nurmiladevi22@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : GEMPOL Kelurahan/Desa : KEJAPANAN
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Ngasem 1 RT/RW 02/01, kejapanan, Gempol, Pasuruan
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420317
3. Nama Lengkap : OKTAFERIKO VABRIANSYAH
5. Kota tempat lahir : SEMARANG Tanggal Lahir : 04-10-1995
7. Email : ampall777@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : GAMBIRAN Kelurahan/Desa : LIDAH
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Diponegoro no. 341, Dsn. Lidah, Kec. Gambiran, Kab.
Banyuwangi, Prov. Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420322
3. Nama Lengkap : PURI KAHITNA SUDIBYO
7. Email : pkahitnas@yahoo.co.id
8. Alamat
b. Kecamatan : SEMAMPIR Kelurahan/Desa : WONOKUSUMO

c. Jalan atau RT/RW : Wonokusumo Lor 7 No.32
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420324
3. Nama Lengkap : QONNYTAH JUHANNA HAQ
7. Email : qonnytahjuhana@yahoo.com
8. Alamat
b. Kecamatan : SEMAMPIR Kelurahan/Desa : WONOKUSUMO

c. Jalan atau RT/RW : Wonosari Lor Baru No.21
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420326
3. Nama Lengkap : RATNA SARI EKA PUTRI
7. Email : ratnaputri31@gmail.com
8. Alamat
b. Kecamatan : JETIS Kelurahan/Desa : SIDOREJO

c. Jalan atau RT/RW : Dsn. Kwangen rt 08/rw 02
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420329
3. Nama Lengkap : RENY LISTIA NIRMALA EFFENDI
7. Email : Nirmala.sperevin@yahoo.co.id
8. Alamat

b. Kecamatan : DLANGGU Kelurahan/Desa : JRAMBE
c. Jalan atau RT/RW : Dsn.Kauman Ds.Jrambe Rt.02/Rw.02 Kec.Dlanggu Kab.Mojokerto
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420332
3. Nama Lengkap : SADYA INZHANI MAULANIA
5. Kota tempat lahir : TUBAN Tanggal Lahir : 06-07-1996
7. Email : dokter.sadyainzhani@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : TUBAN
b. Kecamatan : PLUMPANG Kelurahan/Desa : PLUMPANG

c. Jalan atau RT/RW : DESA NGRAYUNG RT/TW. 01/01
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420336
3. Nama Lengkap : SHIELA FENTANES
7. Email : iamshielafentanes@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : MANYAR JAYA PRAJA 3/D-85 SURABAYA
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420339
3. Nama Lengkap : SITI SYILVIATUS SHOLIKAH
7. Email : sitisyilviatus@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : LAMONGAN
b. Kecamatan : BABAT Kelurahan/Desa : BABAT

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Sunan kali jaga, Gilang RT 01 RW 12
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420343
3. Nama Lengkap : SYARIFA FITRIYATUL ROCHMAH
7. Email : Syarifahf96@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : Wonoayu Kelurahan/Desa : TANGGUL
c. Jalan atau RT/RW : ds tanggul rt 05 rw 02, kec. Wonoayu, kab Sidoarjo
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420351
3. Nama Lengkap : VIVI ARVIANDINI
5. Kota tempat lahir : GRESIK Tanggal Lahir : 17-08-1996
7. Email : viviarvi96@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : GRESIK
b. Kecamatan : MENGANTI Kelurahan/Desa : GADING WATU

c. Jalan atau RT/RW : Dsn. Peniron Wetan RT.04 RW.02 Ds. Gading Watu Kec. Menganti
Kab. Gresik
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420352
3. Nama Lengkap : VIVI WAHYU LESTARI
5. Kota tempat lahir : BOJONEGORO Tanggal Lahir : 24-10-1996
7. Email : viviwahyulestari@gmail.com
8. Alamat
b. Kecamatan : KEBOMASKelurahan/Desa : RANDUAGUNG

c. Jalan atau RT/RW : Jalan Mentawai VI no.2 GKB - Gresik
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420362
3. Nama Lengkap : YUNITA DWIE RANI FORTUNA
5. Kota tempat lahir : DILI Tanggal Lahir : 17-01-1996
7. Email : yunyunfortuna@yahoo.co.id
8. Alamat
b. Kecamatan : WONOKROMO Kelurahan/Desa : JAGIR

c. Jalan atau RT/RW : Jalan Gadung Raya No. 33-35, Surabaya
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420299
3. Nama Lengkap : NAIMATUL KHOIRIYAH
7. Email : naimatulkhoiriyah11@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : JEMBER

b. Kecamatan : MAYANG Kelurahan/Desa : SEPUTIH
c. Jalan atau RT/RW : Rt 4 RW 7 DUSUN KRAJAN
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420302
3. Nama Lengkap : NATALIA EMILIA DE VIALAR SAMOSIR
5. Kota tempat lahir : TAPANULI UTARA Tanggal Lahir : 06-01-1996
7. Email : nataliasamosir3@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : SIDOKARE Kelurahan/Desa : SIDOKARE
c. Jalan atau RT/RW : SIDOKARE ASRI BW 7 RT 059/RW 015 SIDOARJO
9.Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420319
3. Nama Lengkap : PETER TURMANDITO
5. Kota tempat lahir : PURWOKERTO Tanggal Lahir : 26-05-1995
7. Email : turmanditopeter@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA BEKASI
b. Kecamatan : BEKASI BARAT Kelurahan/Desa : JAKA SAMPURNA

c. Jalan atau RT/RW : Kenanga II Kav. 162 No.16
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420320
3. Nama Lengkap : PIPIT WULANDARI
7. Email : wulandaripipit846@gmail.com
8. Alamat
b. Kecamatan : PRAMBON Kelurahan/Desa : KEDUNG KEMBAR

c. Jalan atau RT/RW : Kedung Kembar RT 01 RW 01
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420321
3. Nama Lengkap : PRADIMTYO MER HANDIPO
7. Email : pradimtyomh@gmail.com
8. Alamat
b. Kecamatan : WONOKROMO Kelurahan/Desa : DARMO

c. Jalan atau RT/RW : Lesti No.39
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420333
3. Nama Lengkap : SAMIAJI GILANG ARISANDI
5. Kota tempat lahir : BANYUWANGI Tanggal Lahir : 06-12-1995
7. Email : gilangarisandi49@gmail.com
8. Alamat
b. Kecamatan : SRONO Kelurahan/Desa : KEPUNDUNGAN

c. Jalan atau RT/RW : DUSUN KEPUNDUNGAN RT03/01
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420334
3. Nama Lengkap : SAMSUL ARIFIN
5. Kota tempat lahir : SUMENEP Tanggal Lahir : 25-09-1993
7. Email : samsularifin93@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TAMAN Kelurahan/Desa : KEDUNG TURI
c. Jalan atau RT/RW : PERUM D'SPRING OF TOMORROW ALFINO 4/20
9.Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120170420007
3. Nama Lengkap : ALFIN ROFIATUN SAH PUTRI
5. Kota tempat lahir : PAMEKASAN Tanggal Lahir : 26-09-1994
7. Email : alfin.sahputri@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : PAMEKASAN
b. Kecamatan : PADEMAWU Kelurahan/Desa : BUNDER

c. Jalan atau RT/RW : Dusun Bunder Timur RT 02 RW 01 Desa Bunder
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120160420160
3. Nama Lengkap : SITTI SULAIHAH
7. Email : sitisulaihah11@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : SAMPANG
b. Kecamatan : KETAPANG Kelurahan/Desa : KETAPANG DAYA

c. Jalan atau RT/RW : dsn. Duk Timur Ketapang Daya Sampang
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2020 (53)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Nov 2018 (46)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120150420005
3. Nama Lengkap : ADRIAN SALEH
a. Lulus bulan Maret Tahun 2015
7. Email : adriansaleh92@gmail.com
8. Alamat
b. Kecamatan : KEDUNGWARU Kelurahan/Desa : KEDUNGWARU

c. Jalan atau RT/RW : JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 195
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0710561190120150420113
3. Nama Lengkap : PANDU ARI WIBOWO
5. Kota tempat lahir : BANYUWANGI Tanggal Lahir: 02-03-1993
a. Lulus bulan Maret Tahun 2015
7. Email : apandu22@yahoo.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : JL. MANYAR TIRTOMOYO 38A. RT 001 RW 004
9. Pilihan ujian
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Feb 2018 (43)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07105611901050400074
3. Nama Lengkap : ZAHROTUL KHOTIMAH
5. Kota tempat lahir : BANGKALAN Tanggal Lahir : 01-03-1987
a. Lulus bulan April Tahun 2010
7. Email : pamujiagung_sinyo11@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : BANGKALAN

b. Kecamatan : SEPULU Kelurahan/Desa : SEPULU
c. Jalan atau RT/RW : JLN. SAMUDRA RT/RW : 001/001, SEPULU BANGKALAN
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07105611901010400084
3. Nama Lengkap : ETTY KRISTI TENARYANTI
a. Lulus bulan September Tahun 2009
7. Email : etty.suprapto02@gmail.com
8. Alamat
b. Kecamatan : KEDAMEAN Kelurahan/Desa : SLEMPIT

c. Jalan atau RT/RW : JL. Raya Slempit no 77 rt 12 rw 03
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07105611901050400075
3. Nama Lengkap : ACHMAD YZZUDDIN
7. Email : achmadyzzuddin@gmail.com
8. Alamat
b. Kecamatan : BALONGPANGGANG Kelurahan/Desa : TENGGOR

c. Jalan atau RT/RW : Ds. Tenggor RT 001 RW 001
9. Pilihan ujian
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2016 (36)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07105611901070400146
3. Nama Lengkap : ANAK AGUNG MAS KUSUMA DEWI
5. Kota tempat lahir : BAJERA Tanggal Lahir : 25-12-1989
a. Lulus bulan Juli Tahun 2013
7. Email : anakagungmaskusuma@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : TABANAN

b. Kecamatan : SELEMADEG Kelurahan/Desa : BAJERA
c. Jalan atau RT/RW : Banjar dinas sari bajera Jalan Ngurah Rai no 14
Bajera-Selemadeg-Tabanan-Bali
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2016 (36)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07105611901080400066
3. Nama Lengkap : OKKY ROSARI ARIANDINI
7. Email : augustinefransisca@yahoo.com
8. Alamat
b. Kecamatan : SIDOSERMO Kelurahan/Desa : WONOCOLO

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Sidosermo Indah Gg.XII/19 RT 003 RW 006
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA SELATAN - DKI JAKARTA
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Feb 2017 (39)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

Form Ukmppd Fkuht Periode Febuari 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Ukmppd Fkuht Periode Febuari 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2021

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Februari Tahun 2018

a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : PASURUAN

Usulan tempat ujian KOTA SURABAYA - JAWA TIMUR

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2020 (54)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Februari Tahun 2018

b. Kecamatan : GENTENGKelurahan/Desa : Genteng kulon

Usulan tempat ujian KOTA SURABAYA - JAWA TIMUR

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2020 (54)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Februari Tahun 2018

a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA KEDIRI

Usulan tempat ujian KOTA SURABAYA - JAWA TIMUR

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2020 (54)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Februari Tahun 2018

b. Kecamatan : WONOCOLO Kelurahan/Desa : MARGOREJO

Usulan tempat ujian KOTA SURABAYA - JAWA TIMUR

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2020 (54)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Februari Tahun 2018

b. Kecamatan : GONDANG Kelurahan/Desa : SENGGOWAR

Usulan tempat ujian KOTA SURABAYA - JAWA TIMUR

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2020 (54)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Februari Tahun 2018

b. Kecamatan : BANGKALAN Kelurahan/Desa : PEJAGAN

Usulan tempat ujian KOTA SURABAYA - JAWA TIMUR

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2020 (54)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Februari Tahun 2018

b. Kecamatan : BULAK Kelurahan/Desa : SUKOLILO BARU

Usulan tempat ujian KOTA SURABAYA - JAWA TIMUR

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2020 (53)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____