FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE NOVEMBER 2019

1. Universitas : Universitas Hasanuddin

2. NIM : 00100511901c11101025
3. Nama Lengkap : LILYANA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : LASEHAO Tanggal Lahir : 25-12-1982
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hasanuddin

a. Lulus bulan Juli Tahun 2008

7. Email : lilyanarintaka@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl.Mata Air RT 001 RW 002 Kel.Laimpi Kec.Kabawo Kab.Muna
Sultra

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2019 (49)

Usulan tempat ujian KOTA MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Feb 2019 (47)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA