FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2019

1. Universitas : Universitas Hasanuddin

2. NIM : 00100511901c11199205
3. Nama Lengkap : ARWAN BATO' TAMPAK
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : RANTEPAO Tanggal Lahir : 15-04-1981
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hasanuddin

a. Lulus bulan Desember Tahun 2016

7. Email : arwanbt81@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Baji Gau II no.11

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2019 (48)

Usulan tempat ujian KOTA MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

b. OSCE : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2019 (48)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA