SURAT PERNYATAAN

1. Nama : Putri Weni

2. Tempat/TanggalLahir : Simpang Empat, 13 Juni 1997
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. NPM : 102119096
5. No Ijazah SKed : 690/S-1/KED/UNIBA-19
6. Pendidikan sarjana di UNIBA : Bulan Oktober Tahun 2019
7. IPK Akademik : 2.92
8. IPK Profesi Dokter : 3.53
9. Lama Studi : 5 TAHUN 11 BULAN
10. Tahun masuk kedokteran : 2015
11. Alamat : (sesuai. Id KTP/ SIM/ Passport)
a. Provinsi : Sumatera Barat
b. Kab/Kota : Pasaman Barat
c. Kecamatan : Pasaman
d. Kelurahan/Desa : Lingkuang Aua
e. Jalan atau RT/RW : 000/000
12. No Handphone : 081277253609
13. Email : putriweni7@gmail.com
14. Nama Orang Tua
a. Ayah : Rismanto
b. Ibu : Rosmanelis
15. Pilihan Ujian
a. CBT : Ke- 2 Lokasi Ujian: Kota Padang, Sumatera Barat
b. OSCE : Sudah Lulus Periode Mei 2022

Dengan ini menyatakan bahwa semua persyaratan yang saya lampirkan sesuai dengan
aslinya. Dan siap menerima sanksi jika membatalkan keikutsertaan saya pada UKMPPD
periode ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batam, 08 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan

PUTRI WENI