UNIVERSITAS PGRI MADIUN

Jalan Setiabudi No.85 Madiun 63118, Telepon (0351) 462986, Fax (0351) 459400
Website : unipma.ac.id Email : rektorat@unipma.ac.id

SURAT PERYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : 0218/I/MC/UNIPMA/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dr. SUPRI WAHYUDI UTOMO M.Pd.

2. NIP : 196611191993031001
3. Pangkat/Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I / IV B
4. Jabatan : Rektor

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

5. Nama : AQWAMITH THARIQ

6. NPM : 2102101114
7. No. Telp Aktif :

adalah dengan benar mahasiwa :

8. Kuliah pada : Universitas PGRI Madiun

9. Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
10. Program Studi / Semester/ Jenjang : Pendidikan Guru Sekolah Dasar / 5 / S1
11. Pada Tahun Akademik : 20231 / Ganjil

dan bahwa orang tua / wali anak tersebut adalah :

12. Nama : PURYONO

13. NIP / NRP : 197007272006041007
No. Pemb. Pensiun :-
14. Pangkat / Golongan / Ruang : Permata TK . I / III /D
15. Instansi : SDN KERIK , MAGETAN

Pensiun : Tahun 2030

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Madiun
QR Code :
Pada Tanggal : 02 September 2023

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik oleh :

Rektor Universitas PGRI Madiun
Dr. SUPRI WAHYUDI UTOMO M.Pd.
NIP : 196611191993031001

1. Dokumen ini telah ditandatangani elektronik secara sah yang diterbitkan oleh Universitas PGRI Madiun.
2. Scan pada QR Code untuk memastikan legalitas surat.
3. Digital Verification Universitas PGRI Madiun (https://div.unipma.ac.id).