Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari tidak benar
yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya sanggup menanggung
kerugian tersebut.
Tembusan:
Yth. Dekan Fakultas Tarbiyah dan Keguruan UIN Sunan Gunung Djati Bandung.