KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA

FAKULTAS DAKWAH DAN KOMUNIKASI
Alamat : Jl. Marsda Adisucipto Telp. (0274) 515856 Fax. (0274) 552230
http://dakwah.uin-suka.ac.id., email: fd@uin-suka.ac.id, Yogyakarta 55281

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor: B- /Un.2/TD/KM.02.22/04/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Drs. Abdul Haris Mahmudi, MA
2. NIP : 19651115 198712 1 001
3. Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I (IV-b)
4. Jabatan dalam Dinas : Kepala Bagian Tata Usaha
5. Unit Kerja : Fakultas Dakwah dan Komunikasi UIN Sunan Kalijaga
Yogyakarta

Menyatakan dengan sesunggungnya bahwa:

6. Nama Lengkap Mahasiswa : Sabrina Nurfadilah
7. Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 24 September 1999
8. NIM / Jurusan : 17102050066 / IKS
9. Tahun Ajaran : 2019/2020
10. Alamat Lengkap : Jalan Ciku No 43 RT 4 RW 5

Dan Orang Tua/Wali mahasiswa tersebut adalah:

11. Nama Lengkap Orang Tua : Sumarmi, S.Sos
12. NIP : 19720418 1993 03 2 009
13. Pangkat/Gol/Ruang Gaji : Penata (III-c)
14. Masih Aktif/Pensiun : Aktif
15. Departemen/Instansi/Lembaga : Kantor Badan Kesatuan Bangsa Politik Pemberdayaan
Masyarakat
16. Keterangan : Mahasiswa tersebut di atas benar-benar masih menjadi
tanggungan orang tua, umur belum mencapai 25 tahun,
belum nikah dan tidak memperoleh Beasiswa/Ikatan Dinas
dari Instansi lain.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kesalahan/kekeliruan, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara RI, maka saya bersedia
mengganti/menanggung atas segala resiko kerugian-kerugian Negara tersebut.

Yogyakarta, 23 April 2021

a.n Dekan
Kepala Bagian Tata Usaha

DRS. A. HARIS MAHMUDI, MA