KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT(LPPM)
Jl. Yusuf Abdulrahman Kampus II Gambesi Telp.0921-3120027,Fax;0921-3120027
Email :lppmunkhair@gmail.com website : www.lppm.unkhair.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mujahid Ramli Dg. Malureng

NPM : 05181811034

Prodi/Jurusan : Ilmu Kelautan

Fakultas : Perikanan dan Ilmu Kelautan

Dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti KUBERMAS saya akan :

1. Mengikuti dan menjalankan semua peraturan yang ditetapkan PKM/Panitia Pelaksana

KUBERMAS Universitas Khairun Peraturan/ Norma/ Adat Istiadat yang berlaku di
Daerah/Lokasi KUBERMAS Jika melanggar peraturan / Norma / Adat Istiadat, maka
saya siap menerima sangsi apapun termasuk digugurkan dari peserta KUBERMAS.
2. Siap ditempatkan pada seluruh Daerah (Lokasi KUBERMAS).
3. Sanggup menjaga nama baik Almamater selama pelaksanaan KUBERMAS

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun

Ternate, 14 / Februari /2022

Yang membuat

Mujahid Ramli Dg. Malureng

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT(LPPM)
Jl. Yusuf Abdulrahman Kampus II Gambesi Telp.0921-3120027,Fax;0921-3120027
Email :lppmunkhair@gmail.com website : www.lppm.unkhair.ac.id

BIODATA DIRI MAHASISWA

I. IDENTITAS
1. Nama : Mujahid Ramli Dg. Malureng
2. NPM : 05181811034
3. Semester : VII-7
4. Prodi/Jurusan : Ilmu Kelautan
5. Fakultas :Perikanan dan ilmu kelautan
6. Tempat/Tgl/Lahir : Ternate, 13 September 2000
7. Jenis Kelamin :Laki-laki
8. Agama :Islam
9. Alamat :Kel. Sangaji
10. No. Tlpn/HP : 082271021215

II. PEKERJAAN
1. Jenis Pekerjaan :_
2. Alamat Instansi :_
3. No. Tlpn/Fax Kantor :_

Demikian biodata peserta ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Ternate, 14 / Februari /2022

Yang membuat

Mujahid Ramli Dg. Malureng

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT(LPPM)
Jl. Yusuf Abdulrahman Kampus II Gambesi Telp.0921-3120027,Fax;0921-3120027
Email :lppmunkhair@gmail.com website : www.lppm.unkhair.ac.id

BIODATA DIRI ORANG TUA / WALI

I. IDENTITAS
1. Nama Orang tua / Wali : Dra. Rugaya Noh

2. Agama :Islam

3. Alamat : Kel. Sangaju

4. No. Tlpn/HP :

II. PEKERJAAN
1. Jenis Pekerjaan : PNS

2. Alamat Instansi : Takoma

3. No. Tlpn/Fax Kantor :

Demikian biodata orang tua / wali ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Ternate, 14 / Februari / 2022

Yang membuat

Dra. Rugaya Noh

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT(LPPM)
Jl. Yusuf Abdulrahman Kampus II Gambesi Telp.0921-3120027,Fax;0921-3120027
Email :lppmunkhair@gmail.com website : www.lppm.unkhair.ac.id

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

I. IDENTITAS ORNG TUA/WALI

1. Nama Orang tua / Wali : Dra. Rugaya Noh

2. Pekerjaan : PNS

3. Alamat :Kel. Sangaji

4. No. Tlpn/HP :

II. ADALAH ORANG TUA/WALI DARI

1. Nama : Mujahid Ramli Dg. Malureng

2. NPM : 05181811034

3. Fakultas :Perikanan dan Ilmu Kelautan

4. Program Studi :Ilmu Kelautan

Dengan ini memberi izin kepada putra/putri kami untuk mengikuti Kuliah Berkarya dan

Bermasyarakat (KUBERMAS) Tahap II Tahun Akademik 2021-2022.

Ternate, 14 / Februari / 2022

Yang membuat

Dra. Rugaya Noh