KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI LAMPUNG

Jl. Soekarno-Hatta No.10, Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung. Telp. 0721-703995, Fax. 0721-787309

FORM A
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA WISUDA
PERIODE 2021 I TAHUN 2021

Nomor : 4086
Nama Lengkap : MUHAMAD HARFAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat & Tgl. Lahir : KALIBALANGAN, 2000-07-29
Agama : ISLAM
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) : 18711065
Program Studi : PRODUKSI TANAMAN PANGAN
Jurusan : BUDIDAYA TANAMAN PANGAN
Dosen Pembimbing Akademik : DR.DULBARI, S.P., M.SI.
Nama Orang Tua : HAMDANI
Alamat Orang Tua DUSUN TEPUK LEBAN DESA KALIBALANGAN KEC.ABUNG SELATAN
RT/RW 002/002 KAB.LAMPUNG UTARA
Kodepos : 34581
Nomor Telepon Orang Tua : 081379100331
Nomor Telepon : 085783366381
Email : marfani52@gmail.com

PERNYATAAN
Dengan ini Saya menyatakan bahwa data yang Saya isikan dalam borang pendaftaran wisuda online tahun 2021 adalah benar dan dapat Saya
pertanggungjawabkan. Saya bersedia menerima segala resiko apabila terdapat kesalahan konten yang saya isikan pada borang pendaftaran
wisuda online ini.

Keterangan Bandar Lampung, 08/11/2021

Item entri wajib diisi dengan data yang benar dan dapat Pas Yang Mendaftar
dipertanggungjawabkan. Kesalahan konten entri data Photo
merupakan tanggungjawab calon peserta wisudawan/ti Berwarna
pribadi. 3X4
Terbaru
1. Data Diri Wajib sesuai dengan STTB (Ijazah SLTA/Sederajat)
2. Entri data Alamat dan kontak adalah yang aktif / bisa dihubungi
MUHAMAD HARFAN

Page 1/3, print date 08/11/2021, JARAKA/APP-WISUDA-2021

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI LAMPUNG
Jl. Soekarno-Hatta No.10, Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung. Telp. 0721-703995, Fax. 0721-787309

FORM B
SURAT PERNYATAAN
BEBAS TANGGUNGAN ADMINISTRASI AKADEMIK DAN NON-AKADEMIK

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Jurusan BUDIDAYA TANAMAN PANGAN
Politeknik Negeri Lampung Menyatakan Bahwa :

1. Nama : MUHAMAD HARFAN

2. NPM : 18711065
3. Jurusan : BUDIDAYA TANAMAN PANGAN
4. Program Studi : PRODUKSI TANAMAN PANGAN
5. Tempat Praktek Kerja Lapang TEACHING FARM PRODUKSI TANAMAN PANGAN
6. Informasi Tugas Akhir
a. Tanggal Lulus Ujian : 2021-10-07
b. Judul Tugas Akhir EFEKTIFITAS PENGGUNAAN PUPUK KANDANG AYAM PADA
PERTANAMAN KEDELAI EDAMAME (GLYCINE MAX (L) MERILL) DI
TEACHING FARM PRODUKSI TANAMAN PANGAN POLITEKNIK
NEGERI LAMPUNG
c. Dosen Pembimbing : 1. IR. YURIANSYAH, M.SI.
: 2. IR. DENNY SUDRAJAT, M.P.
d. Dosen Penguji : 1. IR. NI SILUH PUTU NURYANTI, M.P.
: 2. IR. HERY SUTRISNO, M.P.
: 3. -

Yang bersangkutan telah memenuhi seluruh persyaratan administrasi dan kewajiban, antara lain :

1. Menyelesaikan kewajibannya di tingkat Unit, Program Studi dan Jurusan.

2. Menyelesaikan kewajiban dalam Praktek Kerja Lapang (PKL).
3. Menyelesaikan kewajiban dalam Tugas Akhir / Skripsi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 08/11/2021

Ketua Jurusan
BUDIDAYA TANAMAN PANGAN

NIP.

Page 2/3, print date 08/11/2021, JARAKA/APP-WISUDA-2021

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI LAMPUNG
Jl. Soekarno-Hatta No.10, Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung. Telp. 0721-703995, Fax. 0721-787309

FORM C
FORMULIR PERSYARATAN DAN VERIFIKASI
PEMBERKASAN PENDAFTARAN WISUDA

1. Berkas Persyaratan yang wajib dilampirkan untuk pemberkasan:

a. Formulir Pendaftaran Wisuda ( FORM A ) [ ]
b. Surat Pernyataan Bebas Tanggungan Administrasi Akademik dan Non-Akademik ( FORM B ) [ ]
c. Kwitansi Pembayaran SPP Semester Terakhir (ASLI) [ ]
d. Kartu Mahasiswa / KTM (ASLI) [ ]
e. Foto copy Piagam LATDIS & PSP2 1 lbr (Menunjukkan yang Asli) [ ]
f. Foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm terbaru sebanyak 4 lembar [ ]
( pakaian Nasional, Tulis Nama, NPM & Program Studi di balik foto ) [ ]
g. Foto copy Ijazah SMU/SMK di legalisir sebanyak 3 lembar
( ditulis Nama, NPM, dan Program Studi, disudut kanan atas ) [ ]
h. Foto copy Sertifikat TOEIC 1 lembar dilegalisir
i. Foto copy Bebas tanggungan dari UPT Perpustakaan 1 lembar dilegalisir [ ]
[ ]
2. Semua Persyaratan dan berkas dimasukkan dalam stopmap folio, dengan ketentuan :
a. HIJAU : Jurusan Budidaya Tanaman Perkebunan
b. KUNING : Jurusan Jurusan Budidaya Tanaman Pangan
c. MERAH : Jurusan Teknologi Pertanian
d. BIRU : Jurusan Peternakan
e. MERAH DIAMOND : Jurusan Ekonomi dan Bisnis

Bandar Lampung, 08/11/2021

Yang Mendaftar, Petugas BAAKPSI,

MUHAMAD HARFAN NIP.

Catatan
1. Lembar FORM C ini, ditempel pada halaman depan stopmap folio.
2. Check List Persyaratan hanya dilakukan oleh petugas BAAKPSI.
3. Semua persyaratan yang ASLI harus dipenuhi,
Tanpa salah satunya tidak dilayani.
4. Semua berkas yang sudah diserahkan tidak dapat diambil kembali.
5. Pakaian Nasional yang dimaksud adalah :
a. Pria ( Jas + Dasi )
b. Wanita ( Kebaya + Sanggul )

Page 3/3, print date 08/11/2021, JARAKA/APP-WISUDA-2021