KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(LPPM)
Kampus UPR Tunjung Nyaho Jln. Yos Sudarso Telp./Fax: 0536 - 3223376 Palangka Raya 73112
email: informasi@lppm.upr.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
KULIAH KERJA NYATA MAHASISWA (KKN) TEMATIK
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PERIODE I TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama (Sesuai dengan Ijazah) : SAIDATUN NOVILAH
2. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : AFB115022
3. Fakultas : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN
Jurusan : ILMU PENDIDIKAN
Program Studi : BIMBINGAN DAN KONSELING
4. Kredit SKS yang Dicapai : 141 SKS
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Tempat dan Tanggal Lahir : PEMBUANG HULU, 10/11/1997
8. Alamat Tempat Tinggal Sekarang : JL.B.KOTIN
No. Telpon Rumah/HP : 082153651221
9. Nama Orang Tua/Wali : ISNANIAH
Alamat Tempat Tinggal Orang Tua/Wali : JL. SERUYAN
(Yang Mudah Dihubungi)
Nomor Telpon/HP Orang Tua/Wali : 082153651221
10. Ukuran Jaket : L

11. Lampiran-lampiran : 1. Fotocopy Ijazah Terakhir 1 (satu) lembar

2. Fotocopy Kartu Mahasiswa 1 (satu) lembar
3. Bukti Pembayaran Bank (asli)
4. Surat Keterangan Penerima Beasiswa Bidik Misi
5. Pas Photo berwarna terbaru memakai jaket almameter, ukuran 3x4cm
sebanyak 2 lembar dijepit pada stofmap; Dibelakang photo ditulis nama
dan NIM mahasiswa Ybs.
6. Fotocopy KRS 1 (satu) lembar.

Dengan ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tematik Universitas Palangka Raya Periode I
Tahun 2019 dan bersedia memenuhi serta mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Pelaksana KKN
Tematik Universitas Palangka Raya.

Mengetahui, Palangka Raya, 01/03/2019

Dosen Pembimbing Akademik, Yang mendaftar,

ESTY PAN PANGESTIE, M.PSI, PSI SAIDATUN NOVILAH

NIP. 197810262008122001 NIM. AFB115022

Ketua Jurusan/Ketua Program Studi,

ROMIATY, S.PSI, M.PD, PSI

NIP. 197705052008122001

2 0 1 9 0 3 0 1 A F B 1 1 5 0 2 2
 BUKTI VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS
KKN-TEMATIK PERIODE I TAHUN 2019 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

KELENGKAPAN BERKAS
Ada Tidak Ada
Nama Mahasiswa : SAIDATUN NOVILAH
1.Formulir Pendaftaran
NIM : AFB115022
Jurusan / Prodi : ILMU PENDIDIKAN / BIMBINGAN DAN2.Bukti Pembayaran Bank
KONSELING 3.Surat Keterangan Bidik Misi

Fakultas : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU 4.Fotocopy Kartu Mahasiswa

PENDIDIKAN 5.Transkrip Nilai
Universitas : PALANGKA RAYA 6.Fotocopy KRS Terakhir
7.Surat Pernyataan Kesanggupan
8.Pas Photo 3 x 4 cm 2 lembar

Palangka Raya, 2019

Petugas Validasi,

__________________________________

BUKTI VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS

KKN-TEMATIK PERIODE I TAHUN 2019 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

KELENGKAPAN BERKAS
Ada Tidak Ada
Nama Mahasiswa : SAIDATUN NOVILAH
1.Formulir Pendaftaran
NIM : AFB115022
Jurusan / Prodi : ILMU PENDIDIKAN / BIMBINGAN DAN2.Bukti Pembayaran Bank
KONSELING 3.Surat Keterangan Bidik Misi

Fakultas : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU 4.Fotocopy Kartu Mahasiswa

PENDIDIKAN 5.Transkrip Nilai
Universitas : PALANGKA RAYA 6.Fotocopy KRS Terakhir
7.Surat Pernyataan Kesanggupan
8.Pas Photo 3 x 4 cm 2 lembar

Palangka Raya, 2019

Petugas Validasi,

__________________________________