KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN

TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus UPR Tunjung Nyaho Jln. Yos Sudarso Telp./Fax: 0536 - 3223376 Palangka Raya 73112
email: informasi@lppm.upr.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
KKN TEMATIK
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PERIODE II TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama (Sesuai dengan Ijazah) : NOVELINA F. SIMAMORA
2. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : CDA118022
3. Fakultas : FAKULTAS PERTANIAN
Jurusan : PERIKANAN
Program Studi : MANAJEMEN SUMBER DAYA PERAIRAN
4. Kredit SKS yang Dicapai : 110 SKS
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : KRISTEN PROTESTAN
7. Tempat dan Tanggal Lahir : PEATUNGKUP, 31/08/2001
8. Alamat Tempat Tinggal Sekarang : JL. BUKIT KEMINTING 11
No. HP : 082138197852
9. No. KTP : 1216057108010001
10. Nama Orang Tua/Wali : RANTO SIMAMORA
Alamat Tempat Tinggal Orang Tua/Wali : PEATUNGKUP
(Yang Mudah Dihubungi)
Nomor Telpon/HP Orang Tua/Wali : 081264744214
11. Jenis Penyakit Yang Pernah Diderita : TIDAK ADA

12. Lampiran-lampiran : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa 1 (satu) lembar

2. Fotocopy KTP 1 (satu) lembar
3. KHS Terakhir atau Transkrip nilai yang diketahui oleh Pembimbing
Akademik dan Ketua Jurusan/Prodi
4. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan kegiatan Kuliah Kerja
Nyata Tematik (KKN-T)
5. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 3x4cm sebanyak 2 lembar
memakai jaket almamater,

Dengan ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program Kuliah Kerja Nyata Tematik Universitas Palangka Raya Periode II
Tahun 2021 dan bersedia memenuhi persyaratan dan ketentuan berlaku yang telah ditetapkan oleh Panitia Pelaksana.
Palangka Raya, 03/06/2021
Yang mendaftar,

NOVELINA F. SIMAMORA
NIM. CDA118022

2 0 2 1 0 6 0 3 C D A 1 1 8 0 2 2
 BUKTI VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS
KKN-T PERIODE II TAHUN 2021 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

KELENGKAPAN BERKAS
Ada Tidak Ada
Nama Mahasiswa : NOVELINA F. SIMAMORA
1. Formulir Pendaftaran
NIM : CDA118022
2. Fotocopy Kartu Mahasiswa
Jurusan / Prodi : PERIKANAN / MANAJEMEN SUMBER
DAYA PERAIRAN 3. KHS/Transkrip Nilai

Fakultas : FAKULTAS PERTANIAN 4. Fotocopy KTP

Universitas : PALANGKA RAYA 5. Surat Pernyataan Kesanggupan
6. Pas Photo 3 x 4 cm 2 lembar

Palangka Raya, 2021

Petugas Validasi,

__________________________________

BUKTI VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS

KKN-T PERIODE II TAHUN 2021 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

KELENGKAPAN BERKAS
Ada Tidak Ada
Nama Mahasiswa : NOVELINA F. SIMAMORA
1. Formulir Pendaftaran
NIM : CDA118022
2. Fotocopy Kartu Mahasiswa
Jurusan / Prodi : PERIKANAN / MANAJEMEN SUMBER
DAYA PERAIRAN 3. KHS/Transkrip Nilai

Fakultas : FAKULTAS PERTANIAN 4. Fotocopy KTP

Universitas : PALANGKA RAYA 5. Surat Pernyataan Kesanggupan
6. Pas Photo 3 x 4 cm 2 lembar

Palangka Raya, 2021

Petugas Validasi,

__________________________________

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)