KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Jln. Hendrik Timang Kampus UPR Tunjung Nyaho Palangka Raya Kalimantan Tengah 73112
Website: http://lppm.upr.ac.id E-Mail: informasi@lppm.upr.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
KULIAH KERJA NYATA Reguler
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PERIODE II TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama (Sesuai dengan ijazah) : HELSON SEPTENTO

2. NIM (Nomor Induk Mahasiswa) : 203020302066
3. Fakultas : Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Jurusan : Manajemen
Program Studi : Manajemen
4. Kredit SKS yang dicapai : 128 SKS
5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Agama : Kristen Protestan
7. Tempat dan Tanggal Lahir : Palangka Raya, 2002/09/09
8. Alamat Tempat Tinggal Sekarang : jln.g.obos komplek pemda no.154
9. No. Hp : 0895700506730
10. No. KTP : 6271030909020012
11. Nama orang/Wali : Elyasinixon
12 Alamat Tempat Tinggal Orang Tua/Wali : jln.g.obos komplek pemda no.154
13 No Telepon/HP Orang Tua/Wali : 085252945435
14. Jenis penyakit yang pernah diderita :
15. Lampiran-Lampiran : 1. Scan Transkrip Nilai Sementara atau KHS Terakhir yang
ditandatangani oleh Ketua Jurusan/Program Studi
2. Scan Kartu Rencana Studi (KRS) Terakhir (Semester Ganjil
TA 2023/2024)
3. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan
KKN Reguler Periode II
6. Surat Keterangan Kesehatan Dokter
Dengan ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program Kuliah Kerja Nyata Reguler Universitas Palangka Raya Periode II Tahun
2023 dan bersedia memenuhi persyaratan dan ketentuan yang berlaku yang telah ditetapkan oleh panitia pelaksana.
Palangka Raya, 01 November 2023
Yang mendaftar,

HELSON SEPTENTO
203020302066

2 0 2 3 1 0 3 1 2 0 3 0 2 0 3 0 2 0 6 6

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)