No Peserta : 2023206836

PUSBINDIKLATREN - BAPPENAS
FORMULIR CALON PESERTA PELATIHAN TAHUN 2023

1. Nama (sesuai ijazah terakhir) : Duma Sari Lubis

2. NIP : 198007152010012007
3. Tempat/tanggal lahir : Tanjung Balai Karimun / 15 Juli 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat rumah : Jl. Pramuka-Jl. Abah Oemar, Kel. Lembah Sari, Kec. Rumbai Pesisir
Kode Pos : 28262
Kabupaten/Kota : Kota Pekanbaru
Provinsi : Riau
Telepon/Fax : -
Telepon/Fax/HP : 081221138958
5. e-mail address : do3m43noq60@gmail.com
6. Nama instansi asal : Pemerintah Provinsi Riau
7. Nama unit kerja (eselon II/III) : Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad
Jl. Diponegoro No.2, Sumahilang, Kec. Pekanbaru Kota, Kota Pekanbaru, Riau
8. Alamat Unit kerja :
28156
Kode Pos : 28156
Kabupaten/Kota : Kota Pekanbaru
Provinsi : Riau
Telepon & Fax : 076121618 / -
Email Instansi :
9. Jabatan Saat ini : Perencana Muda
Golongan : IIID
10. Unit/bagian tempat bekerja : Substansi Evaluasi dan Pelaporan RSUD ARifin Achma

11. Uraikan secara singkat pekerjaan Saudara saat ini

Menyiapkan bahan bimbingan, kebijakan, pedoman dan petunjuk teknis serta layanan yang terkait dengan penyusunan Evaluasi dan
Pelaporan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
TMT PNS 100%, pada Gol. III/a pada S1 : 01 Januari 2012 Masa Kerja : 11 Tahun

12. Pendidikan Terakhir : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Padjadjaran Bandung
Fakultas : Kedokteran
Jurusan : Magister Kebidanan
Lulusan Tahun : 2010
IPK : 3.460

Pelatihan DIKLAT MONITORING DAN EVALUASI

PLANNING & BUDGETING
PLANNING & BUDGETING
KELAYAKAN PROYEK

Dengan ini kami menyatakan bahwa, informasi di atas adalah yang sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak
benar, maka kami bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren Bappenas.

Menyetujui, 11 Agustus 2023

Pejabat Eselon III : Direktur RSUD Arifin Achmad
Yang bersangkutan
Provinsi Riau
drg.Wan Fajriatul Mamnunah, Sp.KG Duma Sari Lubis