LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN (LKP)

METRO TRAINING CENTER

Aplikasi Perkantoran : Ms. Word Ms. Excel Ms. Power Point Desain Grafis
Jl. Raya Tayu-Puncel km. 10 Desa Dukuhseti, Kab. Pati  : 0821-3464-8393  :metrotrainingcenter@gmail.com

Dukuhseti, 30 Januari 2023

Nomor : 002/LKP-MTC/I/2023
Lampiran : 2 eksemplar
Perihal : Permohonan penerbitan surat pengantar

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Korwil Kec. Dukuhseti
di-
Dukuhseti

Assalamualaikum Wr. Wb,

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Eko Ardhiyanto
Alamat : Desa Dukuhseti, RT 005/002 Kec. Dukuhseti, Kab. Pati
Jabatan : Pimpinan LKP
Dengan ini memohon untuk diterbitkan surat pengantar sebagai syarat pengajuan Izin
Operasional LKP ”Metro Training Center” yang berkedudukan di Desa Dukuhseti, RT
005/002 Kec. Dukuhseti, Kab. Pati.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan beberapa persyaratan sebagai berikut :
1. Proposal Permohonan
2. FC. Akte Pendirian,
3. FC. KTP Pimpinan LKP,
4. FC NPWP Lembaga list.
Demikian permohonan kami buat dengan sebenarnya, atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terimakasih.

LKP Metro Training

Center

Eko Ardhiyanto
Pimpinan
 CEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN/PERPANJANGAN/PERUBAHAN/PENAMBAHAN
IZIN OPERASIONAL LKP

1. Surat Permohonan Izin ditujukan

kepada Dinas Pendidikan
Kab. Pati
2. Form Isian LKP
3. FC. Izin Operasional LKP yang lama
4. FC. KTP Pemilik dan Pimpinan Pengajar
5. FC. Akte Pendirian
6. Rekomendasi Teknis dari UPT Disdikpora Kecamatan
7. FC. Izin Operasional Satuan Program
8. FC. AD / ART
9. Peta Lokasi Sederhana
10. Daftar Riwayat Hidup Pemilik, Pimpinan Pengajar, dan
Pengajar
11. Struktur Organisasi
12. FC. Ijasah / STTB / STSB
13. Matrik Perkembangan Selama 2 tahun & Foto-foto kegiatan
14. Keterangan Pengabdian Masyarakat
15. Pas Foto 3 x 4 Berwarna = 3 lembar
16. Berkas Permohonan dibuat rangkap 2 untuk tembusan ke
Disdikpora Kab. Cilacap

PENGELOLA / PENYELENGGARA / PENANGGUNG JAWAB LKP

Nama Lengkap : Eko Ardhiyanto

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

No. KTP : 3318201009840003

Tanggal : ......................................................................................................

Alamat Lengkap : Jl. Raya Tayu-Puncel km 10, Dukuhseti Rt 5/2 Kec. Dukuhseti, Kab. Pati

Telp. / HP : 085713157431
A. IDENTITAS

Nama Kursus : LKP Metro Training Center Jenis Pendidikan

Alamat Kursus Rumpun Pendidikan

Jalan : Jl. Raya Tayu-Puncel km 10 KERUMAHTANGGAAN KERAJINAN & INDUSTRI
KESEHATAN TEKNIK & PERAMBAHAN 
Telepon / HP : 0821-3464-8393 KEOLAHRAGAAN JASA
RT / RW : 005/002 PERTANIAN BAHASA
Desa / Kelurahan : Dukuhseti KESENIAN
Kecamatan : Dukuhseti
Kab / Kota : Pati

Tanggal Berdiri : 3 Desember 2022 Kursus ini merupakan Lembaga

Status Penyelenggaraan INDUK  CABANG
Tanggal Terdaftar Untuk Lembaga Induk
Mempunyai Cabang : YA TIDAK
No. Registrasi Jika YA, jumlahnya .......
No. SK Nama dan Alamat Cabang :
1.
2.
3.
Untuk Lembaga Cabang
Nama & Alamat Induk :

B. PEMILIK / PENYELENGGARA
Perorangan *)
Nama Lengkap : Eko Ardhiyanto
Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 3318201009840003
Tanggal :

Alamat Lengkap
Jalan : Jl. Raya Tayu-Puncel
Desa / Kelurahan : Dukuhseti
Kecamatan : Dukuhseti
Kab. / Kota : Pati
Telepon / HP : 085713157431

Badan Hukum *)
Nama Lengkap : PT. METRO ABADI SENTOSA
Agama / Netral :

Akte / SK : Kememnkumham
No. : AHU-003577.AH.01.30.Tahun 2023
Tanggal : Jakarta, 16 Januari 2023

Alamat Lengkap
Jalan : Jl. Raya Tayu-Puncel km 10
Desa / Kelurahan : Dukuhseti
Kecamatan : Dukuhseti
Kab. / Kota : Pati
Telepon / HP : 082134468393

C. PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB TEKNIS EDUKASI

Nama Lengkap : Eko Ardhiyanto
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 3318201009840003
Tanggal :
Alamat Lengkap :
Jalan : Jl. Raya Tayu-Puncel km 10
Desa / Kelurahan : Dukuhseti
Kecamatan : Dukuhseti
Kab. /Kota : Pati
Telepon / HP : 085713157431
D. WARGA BELAJAR / PESERTA DIDIK
Penerimaan Melalui Tes Tata Usaha Penerimaan
Ya Tidak  Ada  Tidak
Jumlah Setiap Kelompok / Angkatan *) Yang Menyelesaikan Program Pendidikan Sampai
6 orang Akhir Rata – rata 90%

KEADAAN WARGA BELAJAR / PESERTA DIDIK

Keadaan Sekarang Yang Telah Lulus Ujian
a. Tingkat
Pria Wanita Jumlah Pria Wanita Jumlah
SD/SMP 10 13 23 2 5 7

KEADAAN WARGA BELAJAR / PESERTA DIDIK

Yang Telah Lulus Ujian Yang Telah Lulus Ujian
b. Tingkat Wilayah Diklusemas Nasional Diklusemas
Pria Wanita Jumlah Pria Wanita Jumlah
SMA/Dwasa 2 7 9

E. PERSONALIA (PERINCIAN TERLAMPIR)

a. Warga Negara Indonesia
Sumber Belajar / Guru Asisten Belajar / Guru Pegawai TataUsaha Pesuruh
Pria : 1 orang Pria : 1 orang Pria : ………..orang Pria : .......... orang
Wanita : 1orang Wanita : 1 orang Wanita :............orang Wanita : .......... orang
Jumlah : 2 orang Jumlah : 2 orang Jumlah : …….. orang Jumlah : .......... orang

b. Warga Negara Asing

Sumber Belajar / Guru Asisten Belajar / Guru Pegawai TataUsaha Pesuruh
Pria : .......... orang Pria : .......... orang Pria : .......... orang Pria : .......... orang
Wanita...............orang Wanita...............orang Wanita...............orang Wanita : .......... orang
Jumlah...............orang Jumlah...............orang Jumlah...............orang Jumlah : .......... orang

F. PROGRAM PENDIDIKAN
Bahan Pelajaran Berdasarkan Program Cara Penyajian / Penyampaian Pelajaran
Disdikpora Lembaga Sendiri  Secara Langsung (dengan Sumber Belajar / Guru)
Instansi Lain Lembaga Lain Korespondensi (Kursus Tertulis)
Bentuk Pendidikan Pengorganisasian Warga Belajar
Teori 10 % Praktek 90 % Kelompok  Privat Semi Privat
G. PENYAJIAN PROGRAM PENDIDIKAN
PenyajianPerMinggu Waktu Belajar Penyajian Selesai Dalam *)
Tingkat
20 kali @ 90 menit Pagi Siang Sore Malam Bulan Minggu Hari Jam
Dasar SD/SMP   2 10 20 30

Menengah SMA/Sederajat
Mahir
Dewasa 

H. FASILITAS BELAJAR
Milik Sendiri Kontrak Sewa Beli Pinjam Jumlah Luas Ruangan
a. Prasarana
(ruang) (ruang) Sewa (ruang)
Ruang Teori 1
Ruang Praktek 1
Ruang Bengkel -
Laboratorium 1
Ruang Pimpinan -
Ruang Sumber -
Belajar Kamar Mandi Kamar 1
Kecil 1
 Lebih
b. Sarana Cukup Sedang Kurang Tidak Ada Keterangan
dari
Buku Pelajaran 
Alat Praktek 

Alat

Laboratorium
Perpustakaan
Meja + Kursi Untuk Belajar

Papan Tulis 
Alat Perlengkapan Tata 

I. SUMBER PEMBIAYAAN
Cicilan ke
a. Uang Pendaftaran Besarnya
I II III
SD/SMP Rp. 50.000 Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp.

Cicilan ke
a. Uang Pendaftaran Besarnya
IV V VI
SMA/Dewasa Rp. 50.000 Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp.

Termin ke
b. Uang Kursus Tingkat Besarnya
I II III
1. Siswa
Dasar Rp. 350.000 Rp. 350.000 Rp. Rp.
Lanjutan Rp. 350.000 Rp. 350.000 Rp. Rp.
Mahir Rp. 350.000 Rp. 350.000 Rp. Rp.
2. Masyarakat Umum
Dasar Rp. 450.000 Rp. 450.000 Rp. Rp.
Lanjutan Rp. 450.000 Rp. 450.000 Rp. Rp.
Mahir Rp. 450.000 Rp. 450.000 Rp. Rp.

Termin ke
b. Uang Kursus Tingkat Besarnya
IV V VI
1. Siswa Rp. 350.000 Rp. 350.000
Dasar Rp. 350.000 Rp. 350.000 Rp. Rp.
Lanjutan Rp. 350.000 Rp. 350.000 Rp. Rp.
Mahir Rp. Rp.
2. Masyarakat Umum Rp. 450.000 Rp. 450.000
Dasar Rp. 450.000 Rp. 450.000 Rp. Rp.
Lanjutan Rp. 450.000 Rp. 450.000 Rp. Rp.
Mahir Rp. 350.000 Rp. 350.000 Rp. Rp.

Mengetahui, Dukuhseti, 25 Januari 2023

Kepala Dinas Pendidikan Kab, Pati Ketua Pengelola LKP
Metro Training Center

.................................................
NIP. ...............................................
Eko Ardhiyanto