LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM)

UNIVERSITAS MEGAREZKY
SK. Menristekdikti RI. No.1194/KPT/I/2018 Terakreditasi BAN PT

Kampus II : Jalan Antang Raya No. 43 Telp. 0411 - 492 401 - 496401 Fax. 496614 Website : http://universitasmegarezky.ac.id-Email: info@universitasmegarezky.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN KKN TEMATIK ANGKATAN VIII

UNIVERSITAS MEGAREZKY
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021
DATA DIRI
1. Nama Lengkap : Welna Souhuwat
2. NIM : 17 3145 353 015
3. Program Studi : D-IV Teknologi Laboratorium Medis
4. Total SKS / IPK : 140/3,04
5. Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 16 April, 2000
6. Alamat Domisili : Jln. Budidaya 1, Bangkala, Manggala
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Telepon/ HP : 0812-4720-4273
9. Kondisi Kesehatan :
a. Sakit yang pernah diderita :…………………………………………………………………………...
( Harap melampirakan Surat Keterangan dari Dokter)

b. Hamil / tidak hamil (coret yang tidak perlu)

Apabila dalam kondisi hamil harap melampirakan surat rekomendasi/pernyataan bermaterai dari
suami/keluarga untuk mengikuti KKN.

A. DATA ORANG TUA

1. Ayah
a. Nama : Yunus Markus Souhuwat
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Telepon/ HP : 0852-8080-6122
2. Ibu
Nama : Sarah Rachel Pattiasina
Pekerjaan : PNS
Telepon/ HP : 0821-9817-3546
3. Alamat Orang Tua : Passo Toisapu, Ambon
B. DATA ORANG YANG SEGERA DAPAT DIHUBUNGI
1. Nama :-
2. Alamat :-
3. Telepon/HP :-
4. Hubungan Mahasiswa :-

Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-benarnya
dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila ada kesalahan data dalam
formulir ini menjadi tangung jawab pribadi.

Makassar,…………………………..
Mahasiswa/Peserta KKN

Welna Souhuwat
NIM : 17 3145 353 015
 LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM)
UNIVERSITAS MEGAREZKY
SK. Menristekdikti RI. No.1194/KPT/I/2018 Terakreditasi BAN PT

Kampus II : Jalan Antang Raya No. 43 Telp. 0411 - 492 401 - 496401 Fax. 496614 Website : http://universitasmegarezky.ac.id-Email: info@universitasmegarezky.ac.id

Verifikasi Traskip Nilai dan Administrasi Pembayaran

N Uraian Tanggal TTD & Stempel

o. penyelesai
an

Verifikasi SKS Oleh Prodi

1.
1. Lulus minimal 110 sks
(S1)
2. Lulus Minimal 100 sks
(D3)
3. IPK Min 2,00 (Skala 4)

Telah melunasi administrasi

2.
keuangan

Catatan :
1. Verifikasi nilai oleh Ketua Program Studi masing-masing
2. Bebas Administrasi pembayaran di Verifikasi oleh Bendahara / Mengupload Asli bukti pembayaran
3. Formulir diupload ke link yang telah dibagikan.
4. Pas Foto 3x4 latar biru & beralmamater sebanyak 1 Lembar (ditempel diformulir)
5. Mengupload KRS semester VIII sebanyak 1 Lembar