YAYASAN BINA CITRA ANAK BANGSA

UNIVERSITAS ISLAM BALITAR

Akreditasi BAN PT no. 472/SK/BAN-PT/Akred/PT/XII/2018
Jl. Majapahit No. 2-4 Blitar – Jawa Timur 66183 Telp/Fax. (0342) 813145
Website : www.unisbablitar.ac.id E-mail : lembaga@unisbablitar.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDAWAN

FOTO
3X4
BERWARNA

DATA CALON WISUDAWAN

1. NAMA LENGKAP : KARINA ASANDRI TRI GANDINI

(Sesuai ijasah terakhir)

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : BLITAR, 23 APRIL 1995

3. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

4. NIM : 18105520074

5. NIK (KTP) : 3505046304950003

6. FAKULTAS : SOSIAL POLITIK

7. PROGRAM STUDI : ADMINISTRASI NEGARA

8. ALAMAT RUMAH : DSN KALIREJO DS SUMBERDADI 1/4 BAKUNG BLITAR

9. TELP RUMAH/HP : 081553582893

10. TANGGAL UJIAN SKRIPSI : 18 JUNI 2022

11. ASAL SMA/SMK/SEDERAJAT : SMAN 1 KADEMANGAN

JUDUL SKRIPSI : ANALISIS KINERJA
KOMISIONER KPU TERHADAP PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BLITAR
TAHUN 2020
12. Indek Prestasi Kumulatif (IPK) : 3,48
Demikian data yang Saya tuliskan diatas adalah benar dan dapat digunakan sebagai dasar penulisan Ijasah
dan Transkrip. Apabila terdapat kekeliruan dalam pengisian data yang menyebabkan kesalahan dalam
penulisan ijasah atau transkrip adalah tanggung jawab Saya sendiri serta tidak menuntut penerbitan ijasah
pengganti tetapi hanya mendapat surat keterangan kekeliruan data pada ijasah dan transkrip Saya.

Blitar, 24 NOVEMBER 2022

Kaprodi Calon Wisudawan,

(EKO ADI SUSILO, SE., MM) KARINA ASANDRI TRI GANDINI

Syarat berkas yang harus dilampirkan di fakultas :

1. Fotocopy KTP
2. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Asli
3. Fotocopy Ijazah SMA/SMK/MA/Sederajat 2 lembar
4. Phasfoto kertas dop 4x6 hitam putih (6 lembar), Phasfoto kertas dop 4x6 berwarna (6 lembar)
background Kuning, Phasfoto kertas dop 3x4 hitam putih (2 lembar), dan Phasfoto kertas dop 3x4
berwarna (2 lembar) background Kuning
5. Transkip Nilai yang di TT Kaprodi
6. Lembar Pengesahan Skripsi
7. Bukti Penyerahan Skripsi (Surat Keterangan dari Perpustakaan)
8. Semua Berkas dimasukkan dalam map snelhecter dengan warna sesuai dengan Fakultas :
- Teknik : Ungu - Pertanian : Hijau
- Peternakan : Putih - Teknologi Informasi : Orange
- Sospol : Bitu Tua - Ekonomi : Kuning
- Hukum Merah - FKIP : Biru Muda
9. Semua berkas di copy 3 untuk arsip PRODI, BAK dan KEUANGAN
 YAYASAN BINA CITRA ANAK BANGSA
UNIVERSITAS ISLAM BALITAR
Akreditasi BAN PT no. 472/SK/BAN-PT/Akred/PT/XII/2018
Jl. Majapahit No. 2-4 Blitar – Jawa Timur 66183 Telp/Fax. (0342) 813145
Website : www.unisbablitar.ac.id E-mail : lembaga@unisbablitar.ac.id

FORMAT PENULISAN DI MAP

WISUDA PERIODE 2022

NAMA : KARINA ASANDRI TRI

GANDINI
NIM : 18105520074
FAKULTAS : SOSIAL POLITIK
PRODI : ADMINISTRASI NEGARA
 YAYASAN BINA CITRA ANAK BANGSA
UNIVERSITAS ISLAM BALITAR
Akreditasi BAN PT no. 472/SK/BAN-PT/Akred/PT/XII/2018
Jl. Majapahit No. 2-4 Blitar – Jawa Timur 66183 Telp/Fax. (0342) 813145
Website : www.unisbablitar.ac.id E-mail : lembaga@unisbablitar.ac.id

LEMBAR PENJAJAKAN KELULUSAN*

Fakultas : ………………………………………………………………..
Program Studi : ………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………………..
NIM : ………………………………………………………………..

Mahasiswa yang mengajukan kelulusan diwajibkan bebas tanggung jawab pada bagian-bagian berikut dengan
tanda tangan dan stempel kepala bagian/petugas.

No Bagian Tanda Tangan Stempel Keterangan

1. Keuangan

2. Akademik

3. Perpustakaan Pusat Laporan PKL, Skripsi,

Wisuda

4. Perpustakaan Jurusan Laporan PKL, Skripsi,

Wisuda

5. Laboratorium

1. Komputer

2. Bahasa Inggris

3. Lab. Fakultas…………

Pengumpulan lembar Penjajakan dilengkapi dengan:

1. Lembar Rekapitulasi Nilai
2. Fotokopi Semua KHS
3. Fotokopi Setifikat KKN
4. Fotokopi Kuitansi Yudisum dan Wisuda

Keterangan:
*Lembar Penjajakan dikumpulkan bersama formulir pendaftaran wisuda