Lampiran 1

KUESIONER DAN LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN

PENGARUH GAME PADA GADGET TERHADAP STRESS DAMPAK

HOSPITALISASI PADA ANAK USIA PRASEKOLAH (3-6 TAHUN) DI RSU
AMINAH (RUANG DARRUSALAM) KOTA BLITAR

Petunjuk pengisian

Jawablah pertanyaan dibawah ini secara jujur dan benar dengan member tanda check (  )

pada kolom pilihan yang tersedia.

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Karakteristik anak
 Nama anak (Inisial) :
 Usia :
 Jenis kelamin :
Laki-laki
Perempuan
 Riwayat dirawat di RS sebelumnya :
Pernah
Belum pernah
 Diagnosa medis :
 Keluhan yang dirasakan saat ini :
 Kebiasaan bermain game :
B. LEMBAR OBSERVASI STRESS DAMPAK HOSPITALISASI PADA ANAK

Petunjuk Pengisian

 Bacalah dengan seksama setiap pernyataan di bawah

 Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan kenyaatan perilaku yang
ada pada anak saat dirawat di rumah sakit dengan memberi tanda () pada
kolom jawaban yang tersedia dengan salah satu pilihan jawaban berikut :

Ya : Jika pernah terjadi atau melakukan

Tidak : Jika pernah terjadi atau melakukan
Modified : Biyanti Dwi Winarsih (2012), M Airiza Putri (2015).

No Respon Ya Tidak Hasil Pre

Fisiologis
1 Peningkatan denyut nadi
2 Peningkatan tekanan darah
3 Peningkatan frekuensi buang air kecil
4 Peningkatan frekuensi bernapas
5 Keringat dingin
6 Gemetar
7 Peningkatan ketegangan di leher
Emosional / perilaku

8 Gelisah

9 Sulit tidur

10 Menolak makan

11 Menolak bekerja sama

12 Menangis saat dilakukan tindakan keperawatan

13 Tidak mau ditinggalkan orang tua

14 Terus bertanya kapan orang tuanya kembali

15 Menarik diri dari orang lain