KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI DATOKARAMA PALU

‫والب ةيموكحال ةيمالسإلا اماراكوتاد ةعماج‬
STATE ISLAMIC UNIVERSITY DATOKARAMA PALU LEMBAGA
PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Jl.
Diponegoro No. 23 Palu Telp. 0451-460798 Fax. 0451-460165
Website : www.uindatokarama.ac.id, email : humas@uindatokarama.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA KKN ANGKATAN X GEL II TA 2022/2023

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) DATOKARAMA PALU

Nama :
NIM :
Program Studi :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP/WA :
Jumlah SKS Selesai :
Ukuran Baju :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta KKN Angkatan X Gel. II TA. 2022/2023, dan
menyatakan dengan penuh kesadaran bahwa data tersebut benar adanya, serta bersedia
ditempatkan di lokasi mana saja sesuai jadwal yang telah ditentukan.

Palu, ……………………………… 2023

Pendaftar
,
Pas Foto
3x4
……………………………………………..
NIM.

Persyaratan:

1. Fotocopy Ijazah SMA/MA/SMK (sederajat)

2. Fotocopy Sertifikat PBAK
3. Fotocopy Sertifikat Baca Tulis Al-Quran dari Ma’had Al-Jamiah
4. Pasfoto terbaru ukuran 3x4 cm (3 Lembar)
5. Fotocopy Bukti pembayaran UKT semester berjalan
6. Print Out dan Pengesahan Kliring Nilai (minimal 120 sks)
7. Fotocopy bukti pengajuan judul proposal skripsi
8. Telah mencentang KRS Mata Kuliah KKN (Print Out KRS)
9. Menandatangani surat pernyataan bersedia ditempatkan di lokasi yang
ditetapkan oleh panitia pelaksana