KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI DATOKARAMA PALU

‫جامعة داتوكاراما اإلسالمية الحكومية بالو‬
STATE ISLAMIC UNIVERSITY DATOKARAMA PALU
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl. Diponegoro No. 23 Palu Telp. 0451-460798 Fax. 0451-460165
Website : www.uindatokarama.ac.id, email : humas@uindatokarama.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA KKN ANGKATAN X GEL I TA 2022/2023

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) DATOKARAMA PALU

Nama :
NIM :
Program Studi :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP/WA :
Jumlah SKS Selesai :
Ukuran Baju :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta KKN Angkatan X Gel. I TA. 2022/2023, dan menyatakan
dengan penuh kesadaran bahwa data tersebut benar adanya, serta bersedia ditempatkan di lokasi
mana saja sesuai jadwal yang telah ditentukan.

Palu, ……………………………… 2022

Pendaftar,

Pas Foto
3x4
……………………………………………..
NIM.

Persyaratan:

1. Fotocopy Ijazah SMA/MA/SMK (sederajat)

2. Fotocopy Sertifikat PBAK
3. Fotocopy Sertifikat Baca Tulis Al-Quran dari Ma’had Al-Jamiah
4. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 cm (3 Lembar)
5. Fotocopy Bukti pembayaran UKT semester berjalan
6. Print Out dan Pengesahan Kliring Nilai (minimal 120 sks)
7. Fotocopy bukti pengajuan judul proposal skripsi
8. Telah mencentang KRS Mata Kuliah KKN (Print Out KRS)
9. Menandatangi Surat Pernyataan bersedia ditempatkan dimana saja di atas Materi 10.000