KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Jln. Hendrik Timang Kampus UPR Tunjung Nyaho Palangka Raya Kalimantan Tengah 73112
Website: http://lppm.upr.ac.id E-Mail: informasi@lppm.upr.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
KULIAH KERJA NYATA Reguler
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PERIODE II TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama (Sesuai dengan ijazah) :

2. NIM (Nomor Induk Mahasiswa) :
3. Fakultas :
Jurusan :
Program Studi :
4. Kredit SKS yang dicapai : SKS
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Tempat dan Tanggal Lahir : ,
8. Alamat Tempat Tinggal Sekarang :
9. No. Hp :
10. No. KTP :
11. Nama orang/Wali :
12 Alamat Tempat Tinggal Orang Tua/Wali :
13 No Telepon/HP Orang Tua/Wali :
14. Jenis penyakit yang pernah diderita :
15. Lampiran-Lampiran : 1. Scan Transkrip Nilai Sementara atau KHS Terakhir yang
ditandatangani oleh Ketua Jurusan/Program Studi
2. Scan Kartu Rencana Studi (KRS) Terakhir (Semester Ganjil
TA 2023/2024)
3. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan
KKN Reguler Periode II
6. Surat Keterangan Kesehatan Dokter
Dengan ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program Kuliah Kerja Nyata Reguler Universitas Palangka Raya Periode II Tahun
2023 dan bersedia memenuhi persyaratan dan ketentuan yang berlaku yang telah ditetapkan oleh panitia pelaksana.
Palangka Raya, 30 Oktober 2023
Yang mendaftar,

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)