SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DTDIK

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMP
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANDUNG

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini

: RANO NUGRAHA
Nama Orang Tua / Wali
: SYALWA DZULHIJANI
Nama Calon Siswa
: Babakan Nanjung, Rt.04/1 1 , RT. 4 RW. '11
Alamat Rumah Bojongpulus, Desa Rancaekek Wetan Kec.
Rancaekek.
No. KK
i 320428211A210009
No. Telp
: 08886360783

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan-

3- Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah
sesuai aslinya.

5. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau
perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi/ hukuman menurut ketentuan peraiuran perundang-undangan yang beriaku.

Demikian surat pernyaiaan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.
.....2023

Yang membuat Pernyataan

Scan untuk Cek

Keaslian Dokumen lni

/ Prm \[ucm\na. ,,