SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru)

SD NEGERI 4 KURIPAN
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGGAMUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap Orang Tua : KASTURI

Nama Calon Siswa : SISKA KAZHWA

Alamat Rumah : MADANG ATAS, PEKON KUSA, KEC. KOTAAGUNG PUSAT

Nomor Kartu Keluarga : 1806180808160003

Nomor Telpon/WA : 085268860125

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran

persyaratan PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun
khusus PPDB adalah sesuai aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap
dan / atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru atau sanksi lain
menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.

Kotaagung Barat, 04 Juli 2022

Yang membuat pernyataan,

KASTURI