Ambon, 12 Oktober 2022

Perihal : Surat Permohonan Penerimaan Beasisiwa

Kepada Yth,

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Maluku

Di-
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Tingkat/Semester :

Jurusan :

Alamat :

Bersama surat, saya mengajukan diri kepada Bapak Direktur, kiranya saya dapat dimasukan
sebagai peserta Penerima Beasiswa Berprestasi dan atau Mahasiswa dari Keluarga Miskin
(GAKIN) Berprestasi Politeknik Kesehatan Kemenkes Maluku Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Demikian permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya Bapak dapat menerima apa yang
dimaksudkan, sebelumnya atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

NIM :
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA/BANTUAN PENDIDIKAN LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal Lahir:

Alamat :

Menyatakan bahwa saat ini, saya tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lain
dari sumber APBN/APBD. Aapabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima
bantuan/beasiswa tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi akademik atau sanksi
lainnya da bersedia mengembalikan beasisiwa/bantuan pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Ambon, 12 Oktober 2022

NIM :
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, ORANG TUA DARI

NAMA : ERNI ANACI EMANRATU

PEKERJAAN ORANG TUA : TANI

ALAMAT ORANG TUA : ADAUT

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA DATA (FOTO RUMAH) YANG KAMI SAMPAIKAN INI
BENAR ADANYA, SEBAGAI PENDUKUNG ANAK SAYA UNTUK MENDAPATKAN BEASISWA
SEBAGAI MAHASISWA PADA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU. JIKA DATA
(FOTO RUMAH) INI DIKEMUDIAN HARI TIDAK BENAR ADANYA, MAKA KAMI BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA TERSEBUT YANG PERNAH DIBERIKAN KEPADA ANAK SAYA
SEBAGAI BEASISWA BAGI MAHASISWA BERPRESTASI DARI KELUARGA MISKIN(GAKIN).

12 Oktober 2022