SURAT PERMOHONAN

Tempat, Tanggal Bulan 2021

Lampiran : satu berkas
Perihal : Permohonan Penentuan Kelompok UKT Tahun Akademik 2021/2022

Kepada Yth,
Rektor Universitas Riau
C.q Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan Universitas Riau
Prof. Dr. Sujianto, M.Si
di Pekanbaru
Merujuk pada pengumuman Rektor Universitas Riau nomor 5/UN19/KU.00.00/2021 berisi tentang
pengajuan penentuan kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT) untuk pembayaran UKT semester
ganjil tahun akademis 2021/2022 yang ditujukan kepada mahasiswa bidikmisi yang melewati 8
(delapan) semester, dengan ini saya:

Nama : Herry Sumadinata

NIM :
Program Studi : Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Nomor HP : 0822-8569-7179
Alamat Sesuai KTP :

Nama Orangtua/Wali :
Nomor HP :
Alamat Sesuai KTP :

Mengajukan permohonan agar penetapan Uang Kuliah Tunggal (UKT) saya disesuaikan dengan
kondisi ekonomi keluarga saya saat ini. Sebagai bahan pertimbangan untuk penentuan kelompok
UKT bagi mahasiswa bidikmisi yang melewati 8 semester, bersama ini saya lampirkan data
pendukung:

1. File foto surat permohonan dibuat dan ditandatangani oleh mahasiswa mengetahui
orangtua/wali;
2. File foto Kartu Keluarga Sejahtera (KKS);
3. File foto surat keterangan penghasilan dari kepala desa yang diketahui tetangga setempat 2
orang;
4. File foto Kartu Keluarga (KK);
5. File foto rumah tampak depan dan ruang dalam secara keseluruhan;
6. File foto STNK dan Surat Ketetapan Pajak sebagai data dukung kepemilikan transportasi.
Selanjutnya saya bersedia diverifikasi terhadap data yang saya berikan/sampaikan. Demikian
permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Pemohon
Orangtua/Wali

Nama Orangtua/Wali Herry Sumadinata

NIM.