PENGUMUMAN

Nomor: /Un.04/R/09/2022 TENTANG

PENYAMPAIAN BERKAS PROGRAM KIP KULIAH REKRUTMEN BARU
KEMENTERIAN AGAMA RI PADA SULTAN SYARIF KASIM RIAU TAHUN
2022
Yth. Dekan
Fakultas pada I—IIN Sultan Syarif
Kasim Riau
Assalamu'alaikum warahmatullahi wabarakatuh.
Menindaklanjuti surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 6742
tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis Program Kartu Indonesia Pintar Kuliah pada
Perguruan Tinggi Keagamaan Islam Tahun Anggaran 2022. sehubungan ini kami
sampaikan kepada mahasiswa baru Angkatan 2022 sebagai berikut :
Jadwal Dokumen Berkas Peßyaratan Beasiswa
Uraian Kegiatan Jadwal Kegiatan
persiapan 02 s.d. 08 September 2022
2 Upload Berkas Persyaratan Pengajuan 08 s.d. 12 SOtember 2022
Dokumen Beasiswa (ke link
htt s km menggunakan akun iraise
sesuai petunjuk teknis seb imana tertam
3 Penyerahan Berkas Dokumen Beasiswa ke 08 s.d. 15 September 2022
Fakultas
4 Dokumen Beasiswa oleh 16 s.d. 21 September 2022
FakultaB
5 penyerahan Ookurnen Beasiswa ke Bagian 22 September 2022
Kemahasiswaan dan Alumni
6 Verifikasi Berkas oleh Bagian 23 s.d. 27 September 2022
Kemahasiswaan dan Alumni
7 Rapat Koordinasi Pimpinan 28 September 2022

8 Pengajuan dokurnen pencairan beasiswa 29 September 2022

9 Pelaporan 05 Oktober 2022

Persyaratan Cajon Penerima
Persyaratan czlon penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru Angkatan Tahun
2022 Bebaqai berikut .
1. Mahasiswa baru lulusan MAMAK,Oiniyah FormaVSMA/sederajat an*atan tahun
2020. tar-,un 2021, dan 2022;
 2. Merniliki keterbatasan ekonomi dan merniliki potensi akademik baik yang didukung bukti
dokumen yang sah:
3. Mahasiswa yang terdampak CovW19 üarenakan status orang tuatwali. rneninggal
dunia dan mengalami pernutusan hubungan kerja (PHK);
4. Mahasiswa difabel yang mengalami cacat bawaan/akibat kecelakaan dan
dapat mengikuti studi secara balk;
5. Tidak tertibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi yang
bertentangan dengan Pancasila. I-JUD 1945. Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Pemerintah dibuktikan dengan penandatanganan pakta
integritas:
6. Sanggup Ydak n•Enikah selama rnenerima program KIP Kuliah:
Pernbuktian pemenuhan peryaratan:
a. Keterbatasan ekonomi dibuktikan dengan kepemilikan program bantuan
nasional dalam bentuk Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau Kartu Keluarga
Sejahtera (KKS). atau Kartu Jakarta Pintar (KJP).
b. Apabila mahasiswa belum memiliki KIP atau orang tua/wali belummemiliki
KKS. maka dapat tetap mendaftar untuk mendapatkan KIP Kuliah asalkan
memenuhi persyaratan tidak mampu secara ekonomi sesuai dengan
ketentuan, yang dibuktikan dengan pendapatan kotor gabungan orang
tua/wali maksimal sebesar Rp4.OOO.OOO,OO (empatjuta rupiah) per bulan
atau pendapatan kotor gabungan orang tua/wali dibagi jumlah anggota
keluarga maksimal (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) per
bulan dibuktikan dengan mengisi form surat keterangan yang ditandatangani
dan disahkan oleh pemerintah setempat.
c. Mahasiswa yang terdampak Covid-19 dikarenakan status orang tua/wali
meninggal dunia dibuktikan dengan surat keterangan kematian dari rumah
sakit atau pemerintah setempat.
d. Mahasiswa yang terdampak Covid-19 dikarenakan status orang tuaJwali
mengalami pernutusan hubungan kerja (PHK) dibuktikan dengan surat
keterangan PHK dari perusahaan atau tempat kerja.
e. Mahasiswa difabel yang mengalami cacat bawaan/akibat kecelakaan
dibuktikan dengan surat keterangan dari pimpinan sekolah asal;
Ill. Mekanisme Pendaftaran
1. Mahasiswa,q tidak diperbolehkan Mendaftar 2 (dua) atau lebih Beasiswa yang ada:
2. Melakukan pendaftaran secara online pada htlps.jwww.beasiswa.uinsuska.ac
dengan menggunakan username dan password akun iRaise;
3. Melengkapi berkas-berkas persyaratan sebagai berikut: Melengkapi berkas-
berkas persyaratan sebagai berikut:
a. Mengajukan surat permohonan ke Rektor UIN Sultan Syarif Kasim Riau
sebagai calon penerima Program KIP KLiiah Rekrutmen Baru Tahun 2022.
surat permohonan harus diketik dengan rapi (Lampiran form
b. Biodata Pemohon (Lampiran form 2);
c. Melampirkan Surat Pernyataan Keabsahan Data (Lampiran form 3);
d. Telah memiliki NIM (Nomor Induk Mahasiswa) I-JIN Sultan Syarif Kasim
Riau dibuktjkan den-gan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM); Fotokopi KTP
pemohon;
Fotokopi KTP orang tuatwali atau surat ketemgan dornisili yang oleh
Kepala DesalLurah;
g. Fotocopy Kartu Keluarga;
h. Fotokopi Surat Kernaban orang tua (bagi anak yatim/piatu);
Fotokopi Surat Keterangan Cerai (bagi orang tua bercerai):
Asli Surat Keterangan T'dak Mampu yang dikeluarkan Oleh Kepala DesalLurah:
k. Kartu Indonesia Pintar dilegalisir Dinas Sosia' (jika ada);
Kartu Keluarga Sejahtera dilegalisir Dinas Sosial Oika ada):
m. Kartu Program Keluarga Harapan dilegalisir Dinas Sosia' (jika ada):
n. Asli Surat Keterangan Basis Data Terpadu/DTKS dari Dinas Sosial (jika ada)
o. Kartu Jakarta Pintar (KJP) dilegalisir Dinas Sosial (jika ada):
p. Asli slip gaji I surat keterangan penghasilan kedua orang tua atau wali
penanggung biaya kuliah terdiri dari ayah dan ibu
- Jika PNS/TNl/POLRVKaryawan, slip gajinya ditandatangani oleh bendahara
- Jika Wraswasta. slip gajinya berupa Surat Keterangan Penghasilan yang
ditandatangani oleh LurahXepala Desa:
- Jika tidak bekerja melampirkan Surat Keterangan Tidak Berpenghasilan yang
ditandatangani oleh Lurah / KepalaDesa;
- Jika pensiunan, melampirkan Surat Pensiun;
- Jika Sudah meninggal, melampirkan Surat Kematian.
q. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas;
Asli Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Fakultas;
S. Asli Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dan Fakultas;
Asli Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Fakultas:
u. Pas Poto bewarna ukuran 3x4 sebanyak 3 Oiga) Lernbar. 1 (satu) lernbar
ditempel di form biodata pen•wh-on dan 2 lembar ditempel diatas kertas
Kwarto (A4):
v. Fotokopi Rapor Kelas 10 s.d. 12 (sernester 1 s.d 6) dilegalsir oleh Kepala
Madrasah/Sek01ah:
w. Fotokopi Ijazah SMNSederajat yang dilegalisir oleh Kepala
Madrasah/Sekolah:
x. Fotokopi Transkñp Nilai SMAJSederaiat yang dgegalisir oleh Kepala
Madrasah/Sekolah;
y. Fotokopi Rekening Listrik bulan terakhir (apabila tersedia abran listrik) atau
Surat keterangan dari Kepa/a Desa/Kelurahan:
Bukti pernbayaran PBB (jika ada) dari orang tuatwali;
Mengisi Form Surat Pernyataan Penghasi/an Orang Tua menyatakan bahwa
tidak mampu secara ekonomi. pendapatan kotor gabungan di bawah
Rp4.OOO.OOO.OO. atau pendapatan kotor gabungan dibagi jumlah angggaran
keluarga di bawah (Lampiran form 4); Pakta Integritas (Lampiran
form 5):
Menunjukkan prestasi non akademik yang telah dicapai di SLTA dibuktikan
dengan sertifikat atau surat keterangan lainnya (jika ada);
Foto rumah yang telah di cetaWprint ditanda tangani oleh Ketua RT dan
diketahui Oleh LurahfKepala Desa, masing — masing berupa:
a. tampak depan;
b. tampak ruang tamu:
c. tampak ruang tidur.
d. Dapur / WC:
dd. Fotokopi Nomor Rekening Bank Syariah Indonesia atas nama calon penerima
Program KIP Kuliah Rekrutrnen Baru yang dilegalisir pihak bank:
 ee. Mengisi Surat Pernyataan penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru
Tahun Anggaran 2021 (Lampiran form 6); ff. Mengisi Form Kwitansi Dana
program Program KIP Kuljah Rekrutmen Baru Perguruan Tinggi Keagamaan
Islam Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agarna RI
(Lampiran form 7)'
4. Berkas pengajuan Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru Tahun 2022 dimasukan
dalam plastik tulang wama Biru.

Dernikian karni sarnpaikan. agar dapat dipedomani dan dilaksanakan.

Lampiran form
f

Pekanbaru..........
Kepada
Yth. Rektor
UIN Sultan Syarif Kasim Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :
Tempat. tanggal lahir
Alamat
Nornor Induk Mahasisvva
Fakultas
Program Studi
Semester
No. HP/WA Aktif
Sebagai mahasiswa di (UIN Sultan Syarif Kasim Riau. dengan ini Saya mengajukan
permohonan sebagai Calon penerima Prograrn KIP Kuliah Rekrutmen Baru Tahun 2022.
Sebagai bahan pertirnbangan Bapak, bersama ini Saya jarnpirkan
1.
2.
3.
4.
5. Dan seterusnya
Dernikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak. Saya ucapkan terirna kasih.

Hormat Saya,

Nama
NIM
 form 2
ΒΙΟDΑΤΑ PEMOHON
DATA PRIBADI

ΝΑΜΑ
3X4
ΤΕΜΡΑΤ TANGGAL LAHlR :
JENlS ΚΕΙ-ΑΜΙΝ :
AGAMA :
TlNGGl BADAN BERAT ΒΑΟΑΝ :
ΑΙ-ΑΜΑΤ :
NO HP,WA AKTlF :
EMAlL :
NAMA ORANG ΤUΑ
a. ΑΥΑΗ :
b. ΙΒU :
ΑΙ-ΑΜΑΤ ORANG TUA :
ΝΟ HP/WA AKTlF ORANG ΤUA :

RIWAYAT PENDIDIKA
ΝΑΜΑ SEKOLAH/ JENJANG
TAHUN
PERGURlJAN TlNGGl PENOlDlKAN

ORGANISA
SI
ΤΑΗΙΙΝ ΝΑΜΑ ORGANISASI

PRESTASI YANG PERNAH

ΤΑΗUN SERTIFIKAT /PIAGAM
Lampimn form 3
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NIM :
Tempatrranggal Lahir :
Aamat ;
Perguruan Tinggi ;
Program Studi ;
Semester ;
NO. HP,WA Aktif ;

Dengan ini sungguh-sungguh tnenyatakan bahwa •

1. Seluruh pemyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen Yang saya larnpirkan
dałam berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen
berkas permohonan ini.

Dernikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenamya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen Yang Saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pernalsuan. maka seluruh keputusan Yang telah ditetapkan
berdasar*an berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi
Sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan Yang berlaku.

Pekanbaru.,...,.............2022
Yang mernbuat pemyataan,
Materai 10000

NAMA LO
Lampimn form 4

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rubadi
NIK : 1401101711660002
TTL : Klaten, 17 November 1996
Alamat : Jalan Flamboyan 11
HP/WA : 0852 7437 1222
Adalah orang tuatwali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia
Pintar untuk PIP,Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar (KJP)
dari mahasiswafi:
Nama : Tri widia lestari
NIK :1401105905040001
TTL :Tanjung sawit,19 Mei 2004
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak mampu secara ekonorni
2. Pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp4.OOO.OOO.OO (empatjuta
rupiah):
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah
Rp750.OOO.OO (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah). Apabila saya melanggar
bal-hal yang telah saya nyatakan dalarn Surat Pernyatan ini. saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang beriaku

Flmaboyan,8 September 2022

Mengetahui Hormat saya,

Kepala Desa /Lurah

( ) ( TRI WIDIA LESTARI )

 PAKTA INTEGRITAŞ

Yang bertandatangan dibawah ini '

Nama ;
NIK :
Tempa/TanggaI Lahir :
Pekerjaan ;
Pergurua Tinggi ;
Program Studİ ;
Semester :
NIM :
Alamat :
No HP/WA Aktif :
Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran
2022, dengan İni menyatakan bahwa saya
Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus tepat
waktu:
2. Tidak tertibat dan/atau terindikaşİ mengİkuti kegiatan/organişaşi anti
Pancasila. UUD 1945. Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
pemerintah:
3. Akan menggunakan dana Beasiswa KIP Kuliah sebagaimana petunjuk
teknis Beasiswa KIP Kuliah;
4. Belum/sanggup tidak menikah selama menerjma program KIP Kuliah; dan
5. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima
program KIP Kuliah.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS İni. saya berşedia dikenakan şankşi şeşuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

................,.......2022

Hormat Saya.

Nama & NİM

Lampimn form 6

SURAT PERNYATAAN PENERIMA

PROGRAM KIPKULIAH REKRUTMEN BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai peneıima Program KIP Kuliah
UIN Sultan Syarif Kasim Riau Tahun 2022:
Nama :
NIM :
Jenis Kelamin Fakültaş :
Program Studi :
No HP,WA Aktif :
Alamat thang Tua :
NO HP/WA Orangtua . :
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
Bahwa data dan Informaşi yang saya berikan pada saat menddtar şebagaİ calon
penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru adalah sesuai dengan keadaan
saya yang şebenamya.
2. Apabila dikemudian hari panitia seleksi penerima Program KIP Kuliah
Rekrutmen Baru UIN Sultan Syarif Kasim Riau melakukan survei ke rumah saya
dan atau atas dasar laporan dari mahaşişwa lainnya, dan temyata saya terbuktİ
memberikan informaşi yang tidak sesuai dengan keadaan sebenamya / palsu I
direkayasa maka saya bersedia dikeluathan sebagaİ mahasiswa U'N Sultan Syarİf
Kasim Riau (drop out).
3. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) tepat pada jadwal yang telah ditetapkan
sebanyak RP. 2.400.000.-
4. Program KIP Kuliah Rekrutmen Bam akan diberhentikan jika saya nwndapat
nilaİ İndeks Prestasi (IP) di bawah 3.00.
5. Program KIP Kuliah Rekrutrnen Bam akan diberhendkan jika saya menpmbİl
Cütİ Kuliah (Masa Langkau) atau Alpa Studİ atau mengundurkan diri
6. Program KIP Kuliah Rekmtmen Baru akan diberhenükan apabila saya mendapat
Beasİswa lainnya_
7. Program KIP Kuliah Reknıtmen Bam akan diberhentikan apatila saya melanggar
kode etik mahasisva.
8, Tidak akan menikah selama penyelesaian masa studi 8 Semester. Jika saya
menikah dalam muşa 8 semester maka saya berşedia diberhentikan şebagi
penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru dan beasiswa saya dialihkan ke
penerima lainnya.
9. Menyerahkan berkas Laporan Peılanggungjawaban uang Program KIP Kuliah
10. Rekrutmen Baru fotocopy Kartu Haşil Stildi (KHS) unluk Semester GanjİI paling
lambat tanggal 31 Agustus dan unluk Semester Genap paling lamba! tanggal 28
Februari, Jika saya tidak membehkan laporan pada jadwal yang ditetapkan di ataş.
maka saya dinyatakan mengundurüan diri şebagai penerima program KIP Kuljah
Rekrutmen Bam,
11. Selama rnenjadi penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru UIN Suska Riau
saya tidak akan tertibat şebagai pengguna atau pengedar narkotika. psikotropika
atau Zat Adiktjf lainnya. sepertj rokok.
12.Bahwa saya akan mernpergunakan uang Beasiswa Yang saya terima untuk
kepenüngan perkuliahan saya_
13.Bahwa saya tidak akan melibatkan diri menuntur tentang LJang Kuhah Tunggal
(OKT) Yang telah menjadi kebijakan pemerintah pusat Yang tertuang dalam aturan
keputusan Kementerian Agama RI, Jika Saya tedibat maka saya bersedia
diberhentikan Program KIP Kuliah;
14, Saya siap apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia adanya
rasionalisasi/pengurangan pagu anggaran beasiswa di Kernenterian Agarna RI sena
peraturan dan ketentuan Yang beriaku.
15. Bahwa saya bersedia diberhentikan sebagai penerima Program KIP Kuliah jika
saya tidak mematuhi ketentuan Yang telah ditetapkan.
Dernikjanlah surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani secara sadar. tanpa

adanya tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagairnana

rnestinya.

Menyetujui ...............,.....................2022
Orangtua wali Pemohon beasiswa

( ) ( )

NIM
Lampimn form 8

KWITANSI

Nomor Urut SK :..........................(diisi no. urut dalam SK)

Sudah diterima dari Peiabat Pembuat Kornitrnen Direktorat Pendidikan Tinggi

Keagamaan Islam Direktorat Jenderal Pendidikan Islarn
Kernenterian Agama RI
Banyaknya Uang ; Enam Juta Enam Ratus Rupiah
Untuk pernbayaran ; Dana Program KIP Kuliah perguruan Tinggi Keagamaan
Islam Negeri Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat
Komitmen nomor.........Tahun Tanggal.

Hormat Kami.

& Materai Rp. 10.000..

Narna Penerirna
NIM
ΡΕΤΙΙΝ,ΙΙ.ΙΚ ΤΕΚΝΙς CARA 1JPLOAD ΟΑΤΑ ΟΙ APUKASl BEASlSWA
1. https:neasiswa.uin-suska.ac.id.•'
2. Klik login dan Masukkan lJsername dan password akun iRaise

3. Klik pilihan Beasiswa

Lampimn form 10

4. Isi Data degan Benar Sesuai dengan Form Pendaftaran.

5. Klik -romb01 Dartar.