A.,..

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)

~,·,'t
~""'"&.._
RADENFATAHPALEMBANG
uln
RADEN FATAH
PALEMBANG FAKULTAS DAKWAH DAN KOMUNIKASI

PENGUMUMAN
No: B. 713 /Un.09N.1/PP.00.9/08/2018

Diumumkan Kepada mahasiswa TA 2018 bahwa Seleksi Penerimaan

Beasiswa TA 2018 yang terdiri dari :

No Beasiswa Kuota
1 BidikMisi 19 Orang
2 Peningkatan Prestasi Akademik 34 Orang
3 Kajian Keislaman 7 Orang
4 Tahfiz 3 orang

Pendaftaran di Fakultas dimulai tanggal 28 Agustus s/d 10 September 2018.

Dengan persyaratan sebagaimana terlampir.
Formulir pendaftaran dapat di Unduh pada Website UIN Raden Fatah
Palembang
Demikian untuk diketahui, atas perhatiannya di sampaikan terimakasih

Demikian untuk di ketahui dan di laksanakan.

Palembang, 27 Agustus 2018

An. Dekan,
Wakil Dekan ID

/LManallulaili., . Ed
NIP.197204152003122003
 . PENDAFTARAN BEASJSWA .
TAH·u·N ANGGARA-N 201-s

A. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

WAKTUPENDAFTARAN : 28 AGUSTUSS.D 10 SEPTEMBER2018
TEMPAT : Wakil Dekan Ill atau
BAGIANAKADEMIKDAN KEMAHASISWAANFAKULTAS

B. NAMA BEASlSWA
No NAM A BEASISWA
1 BEASISWABIDIK MISI
2 BEASISWAPENINGKATANPRESTASI DAN AKADEMIK
3 BEASISWATAHFIZ AL-QURAN
4 BEASISWAKAJIAN KEISLAMAN

C. PERSYARATAN UMUM CALON PENERIMA MAHASISWA BEASISWA DALAM NEGERI

1. Warga Negara tndonesla, dlbuktikan dengan fotokopi ·KTP yang masih aktif.
2. Mahasiswa aktif (bukan mahasiswa yang cuti akademik atau mahasiswa tanpa
keterangan) dibuktikan dengan KTM yangmasih aktif.
3. Mempunyai prestasi akademik yang baik terutama bagi beasiswa prestasi minimal
>3,50 pada skala 4,00.
4. Telah lulus pengenalan budaya akademik dan kemahasiwaaan (PBAK) di UIN Raden
Fatah,
5. Surat persetujuan dari orang tua dan /atau wali (blangko terlampir)
6. Surat keterangan penghasHan/perincian gaji yang disahkan oleh pimpinan instansi
terkait dan daftar tanggungan keluarga dari orang tua atau wali yang disahkan oleh
kelurahan/desa (blangko terlampir).
7. Surat keterangan tidak sedang menerima beasiswa dan/atau akan mendapatkan
beasiswa dari sumber lain pada tahun yang sama yang disahkan pimpinan fakultas
(blangko terlampir).
8. Surat keterangan berlaku balk (tidak pernah terkena sanksi tertulis sedang atau
berat ) atas pelanggaran tata tertib mahasiswa UIN Raden Fatah dari pimpinan
fakultas (blangko terlampir}.
9. Surat pernyataan tidak menikah selama menjadi mahasiswa.
10. Memiliki skorTOEFLminimal 400 dan untuk prodi bahasa Inggrls 450.
11. Fotokopi rekening yang bersangkutan yang masih aktif dibuktikan dengan surat
keterangan dari bank atau copy saldo terakhir.
 12. Semua berkas dibuat 3 (tiga) rangkap dimasukkan dalamn maf snelcheter plastik
bening yang dilubangi disusun urut, yang kecil diletakkan di atas . dua rangkap
ur.tuk BAAK dan satu rangkap untuk Fakukltas/Prodi, dengan ketentuan :
1) Warna Hitam untuk Fakultas Syariah dan Hukum
2) Warna Hijiau Muda untuk Fakultas llmu Tarbiayah dan Keguruan
3) Wama Biru Tua untuk Fakultas Ushuluddin dan Pemikir lstam
4) Warna Biru Benhur Fakultas SAINTEK
5) Warna Orange untuk Fakultas £konomi dan Bisnis tslam
6) Warna Ungu untuk Fakukltas Psikologi
7) Warna Kuning untuk Fakukltas Adab dan Humaniora
8) Warna Merah untuk Fakultas FISIP
9) Warna Coklat muda untuk Fakultas Dakwah dan Komunikasi

D. PERSYARATAN KHUSUS PENDAFTARAN

No N A MA BEASISWA
1 BEASISWA BIDIK MISI
1. Persyaratanuntuk mendaftar adalah:
a. Siswa SMA/SMK/MA atau bentuk lain yang sederajat yang lulus
tahun 2018.
b. Lulusan tahun 2017 dan tidak bertentangan dengan ketentuan
penerimaan mahasiswabaru di masing-masingPerguruanTinggi.
c. Usia paling tinggi pada saat mendaftar adalah 20 tahun;
d. Tidak mampu secaraekonomi dengan Kriteria:
1)" Calon penerima beasiswa merupakan berasal dari keluarga
rniskin, dibuktikan dengan data penghasilan orang tua yang
diketahul oleh kepala desaatau lurah.
2). Pendapatan kotor gabungan orangtua/wali (Suami istri) .
maksimal 3.000.000/bulan dan atau pendapatan kotor gabungan
orangtua/ wali dibagi jumlah anggota keluarga rnakslrnal Rp.
750.000 setiapbulan.
e. Pendidikanorangtua/wali setingginya5.1 (Strata 1) atau Diploma 4;
f. Memiliki potensi akademik baik dan lulus dalam seleksi penerimaan
mahasiswa baru melalui jalur Seteksi Prestasi Akademik Nasional
(SPAN), SeleksiUjian Masuk PTKIN (UM), Seleksi Nasional masuk
Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN), Seleksi Bersama Masuk
PerguruanTinggiNegeri (SBNPTN),SeleksiMandiri.
2. Bagi yang mendaftar secara daring (online) mengumpulkan berkas
berikut ini :
a. Kartu Pesertadan formuiir pendaftaran program bidik misi yang
dicetak dalamlaman bidik misi.
b. Surat keteranganlulus dari kepala sekolah.
c. Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d 6 (enam) yang dilegalisr
 2 BEAStSWA PENINGKATAN PRESTASt DAN AKADEMIK (PPA)
1. Mahasiswa yang berhak mengajukan beasiswa Peningkatan -Prestasidan
Akademik adalah:
a. Mahasiswa Diploma Ill (D-3) dan Strata 1 (S-1) UIN Raden Fatah
Palembang.
b. Mahasiswa akUf semester IU s.d VU dibuktikan dengan membawa bukti
pembayaran SPP;
c. Memiliki lndeks Prestasi (IP) minimal 3.30
d. Tidak sedang meneriina beaslswa dari instansllain (btangko terlampir)
2. Persyaratan yang harus diJengkapiyaitu :
a. Fotokopi bukti pembayaran SPP/UKT;
b. Fotokopi kartu tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku;
c. Fotokopi KTP/kartu izin tingal terbatas (KITAS);
d. Fotokopi kartu hasil studi (KHS)semester terakhir;
e. Fotokopi sertifikat/penghargaan/piagam minat bakat;
f. Fotokopi buku rekening bank Sumsel Babel Syariah UIN Raden Fatah
atas nama mahasiswa caton penerima beasiswa.

3 BEASISWATAHFIZ AL-QURAN
1. Hafal al-Quran minimal 5 (lima) Juz yang dibuktikan dengan sertifikat I
piagam/ surat keterangan asli dan foto copy yang telah dilegalisasi oleh
Iembaga pendidikan/ instansi yang berwenang.
2. Lulus uji hafalan di UIN RadenFatah Palembang.
3. Minimal duduk pada semeaster Ill maksimal semester VII
4. Menyertakan kartu hasil studi (KHS) IPK terakhir yang dilegalisir.
5. fotokopy rek-ening yang bersangkutan yang masih aktif dibuktikan dengan
surat keterangan dari bank atau copy saldo terakhir.
6. Tidak sedang menerima beasiswadari instansi lain (blangko terlampir)

4 B£AS1SWA KAHAN KElStAMAN

1. Minima! duduk pada semester m maksimal semester VII
2. Menyertakan Menyertakan kartu hasil studi (KHS) !PK terakhir yang
dilegalisir.
3. Fotokopy rekening yang bersangkutan yang masih aktif dibuktikan dengan
surat keterangan dari bank atau copy saldo terakhir.
4. Tidak sedang menerima beasiswadari instansi lain {blangko terlampir)

E. PEN GU MU MAN HASIL SELEKSI

Pengumurnan hasif seTeksi penerimaan beasiswa tahun anggaran 2018 akan
disampaikan pada minggu IV bulan September 2018.
F. PENUTUP
Untuk hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan kepada bagian akadernik dan
kemahasiswaan atau wakil Dekan Ill di masing-masing Fakultas.
Demikian pengumuman ini disampaikan, atas perhatiaannya dihaturkan terima kasih.
Nomor: (diisi petugas)
Beasiswa yang diusulkan Fata

3x4
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA TAHFIDZ, KAJIAN KEISLAMAN DAN
PENINGKATAN PRESTASI DAN AKADEMIK

I. DATA
1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tgl Lahir
3. NIM ........................................................................................................
4. Prodi/ Fakultas
s. Semester
6. Alamat di Palembang

7. No HP
8. Ema-fl
9. 'tnstragram/Facebook .
.. .
...- .- ..- --- ·~--··

II. KELUARGA
1. Nama Ayah/Wali .. ~. - .
2. Pekerjaan Ayah/Wali
3. PendidlkanTerakhir Ayah
4. No HP Ayah
5. Nama lbu .
........ ~·······
.
•••••• p .

6. Pekerjaan lbu
7. Pendidikan Terakhir lbu .. .
8. Alamat Orang Tua .. .
9. Jumlah Tanggungan .............. orang

Ill. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. Kepemilikan Rumah .. ···~ ··············· .
2. Sumber Listrik .. .
3. Sumber Air .. .
4. Luas Rumah/Luas Tanah ................................../ ······························································
5. Jarak dart Pusat Kab/l<ota .. .
IV. EKONOMI KELUARGA
1. Penghasilan Ayah/bulan
2. Penghasifan lbu/bulan .. .

V. PRESTASI AKADEMIK DAN NON AKADEMIK

1. ····················································································································································
2. ····················································································································································
3.
4. ····················································································································································
5.
6. ····················································································································································
7. ····················································································································································
8.
·9. ····················································································································································
lO .

VI.. BEASISWA YANG PERNAH DITERIMA SELAMA :<ULIAH

No Nama Beasiswa · Tahun
1
2
3
4
5 ~
6

Palembang, , .
Pernohon,
 CHEK LIST PE RSV ARA TAN
BcASJSWA-TAHFIDZ

NAMA
NIM
PRODI/FAK

DAFTAR PERSYARATAN:
No Persyaratan Ada Tidak
1 Foto kopi KTP
2 Foto Kopi KTM
3 Pia-gam/Sertiftkat P-BA-K
4 Surat Persetujuan Orang Tua
5 Surat keterangan Penghasilan Orang Tua
6 Surat Berketakuan balk dari Fakultas
7 Surat Penyataan Tidak menerima Beasiswa Lain
8 Nilai TOEFL
9 Pas Foto 3 x 4 = 1 lembar
10 Map Snelchter 3 bh
r
11 Foto kopi buku rekening bank
12 Fotokopibukti pembayaran SP-P/UKT;
13 Fotokopi kartu hasil studi (KHS) semester terakhir;
14 Surat Keterangan sudah hapal minimal 5 juz dari lembaga yang
berwenang.

Palembang, .
Petugas,

.: :,;:-
 CHEK LIST PERSVARATAN
8EASISWA KAJIAN KEtsLAMAN

NAMA
NIM
PRODI/FAK

DAFTAR PERSY ARA TAN :

No Persyaratan Ada Tidak
1 Foto kopi KTP
2 Foto Kopi KTM
3 Pi-agam/Sertiftkat PBAK
4 Surat Persetujuan Orang Tua
5 Surat keterangan Penghasilan Orang Tua
6 Surat Berkelakuan baik dari Fakultas
7 Surat Penyataan Tidak menerima Beasiswa lain
8 Ni!ai TOEFL
9 Pas Foto 3 x 4 = 1 lembar
10 Map Snelchter 3 bh
11 Foto kopi buku rekening bank
12 Fotokopi bukti pembayaran SPP/UKT;
13 Fotokopi kartu hasil studi (KHS) semester terakhir;

Palembang, .
Pe tu gas,
 CHEK LIST PERSYARATAN
BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI DAN AKADEMIK

NAMA
NIM
PRODI/FAK

DAFTAR P.ERSYARATAN:
No Persyaratan Ada Tidak
1 Foto kopi KTP
2 Foto Kopi KTM
3 Piagam/Sertifikat PBAK
4 Surat Persetujuan Orang Tua
5 Surat keterangan Penghasilan Orang Tua
6 Surat Berkelakuan baik dari Fakultas
7 Surat Penyataan Tidak menerima BeasiswaLain
8 NHaiTOEFL
9 Pas Foto 3 x 4 = 1 lembar
10 Map Snelchter 3 bh
11 Foto kopi buku rekening bank
12 Fotokopi bukti pembayaran SP.P/UKT;
13 Fotokopi kartu hasil studi {KHS) semester terakhir;
14 Fotokopi sertifikat/penghargaan/piagam minat bakat;

Palembang, .
Petugas,
 CHEK UST PERSYARATAN BEAStSWA BtotK M1St

NAMA
NIM
PRODI/FAK

DAFTAR PERSYARATAN_:
No Persyaratan Ada Tidak
1 Fote kopi KTP
2 Fote Kopi KTM
3 Piagam/Serti-fikat PBAK
4 Surat Persetujuan Orang Tua
5 Surat keterangan Penghasilan Orang Tua
6 Surat Berkelakuan baik dari Fakultas
7 Surat Penyataan Tidak menikah dan Tidak menerima Beasiswa Lain
.8 Nilai TOEFL
9 Pas Foto 3 x 4 = 1 lembar
10 Map Snelchter 3 bh
11 Fote kopi buku reken-ing bank
12 Kartu Peserta/Formufir Bidik Misi
13 Surat Keterangan Lulus/ ljazah
14 Fote Kopi Rapor SMT 1 s.d 6
15 Foto Kopi Nilai UAN
- 16 Surat Keterangan Presatast dari-Sekotah
17 Foto Rum ah {Depan, sarnplng dan belakang)
18 Foto Kopi Kartu Keluarga
19 Foto Kopi Rekening Listrik dan PDAM

Palembang, ......................•.......................
Petugas,
 -,

SURAT PERNYATAAN
CALOrtPENERtMA BEAStSWA TAHftDZ~ KAJtArt KEtSLAMAN DAN
PENJNGKATAN PRESTASI DAN AKADEMIK

Assalamualaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nam a .
. ··················································································································
Tempat/Tgl Lahir
NIM
Prodi/Fakultas
Semester : .
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya pada saat/tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun.
2. Jika ternyata pernyataan saya salah dan saya menerima beasiswa ganda, maka saya
sanggup mengernbalikan beasiswa yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Wassalamualaikum Wr. Wb

............................... , .
Mengetahui: YangMenyatakan
Dekan Fakultas
 SURAT PERNYATAAN
CAlON PENERIMA BEASISWA BIDIK MISI

Assalamualaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nam a
Tempat/Tgl Lahir
NIM
Prodi/Fakultas
Semester .
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia untuk membayar St>P sesuai jadwal yang ditetapkan tanpa menunggu
pencairan dana beasiswa.
2. Saya bersedia untul< tldak menikah selama menerima beasiswa.
3. Saya pada saat/tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun.
4. Jika ternyata pernyataan saya salah dan saya menikah atau dan menerima beasiswa
ganda, maka saya sanggup mengembalikan beasiswa yang tetah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pthak manapun.

WassalamuaJaikum Wr. Wb

............................... , .
Mengetahui: Yang Menyatakan
Dekan Fakultas
 KETERANGAN PENGHASILAN
ORANG TUA/WALi MAHASISWA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nam a
Tempat/Tgl. Lahir
No. KTP
Alamat Rumah

No HP
Selaku orang tua/wali dari mahasiswa tersebut di bawah ini:
Nam a
Tempat/Tgl tahir
NIM
-Prodi/Fakultas .. .
Semester
Oengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bekerja sebagai di .
2. Penghasilan perbufannya : Rp.
(dilampirkan bukti penghasilannya)
3. Jumfah tanggungan keluarga saat ini orang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Wassalamualaikum Wr. Wb
............................., .
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah

Catatan:
Mohon dltulis No HP Kades/lurah atau Ketua RT: .
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nam a
Tempat/Tgt. Lahir .. .
No.KTP .. .
Pekerjaan
Alamat Rumah .. .

No HP
Hub. Kekerabatan : Ayah/lbu/Wali (coret yang tidak perlu)

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya:

Nam a
NIM
Prodi/Fakultas
Untuk mengajukan beasiswa .
dengan alasan atau pertimbangan:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pthak marrapun,

Wassalamualaikum Wr. Wb
............................... , .

Nama dan tanda tangan