PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

ITTNAS PET{DII'IKAN
Jalan Mayjen D No 4 Paiangka Raya73112
L Panlaitan
T
I 0536* 3221295, Fax 0536 3221295

Palangka Raya, 02 Oktober 2019

Nomor 800/2086/SET, 02/X/20 r 9. Kepada
Lampiran 1 (Satu) Berkas. Yth Bapak/tbu/Sdra. Rektor/Ketua/
Perihal Bantuan Beasiswa Mahasiswa Pimpinan Lembaga pendidikan
Bidik Misi Kalteng Berkah Tinggi PTN/PTS se Ka Iteng
Tahun 2AL9. !lnt ym$.rf.qs ..Vtt/h4qv! !YI"4.4!y6h.
,,Ya lauam.." Rava
Di*
Tempat

Dalam rangka mewujudkan Visi dan Misl Gubernur Kalimantan Tengah,

maka akan diluncurkan Program Bidik Misi Kalteng Berkah di Bldang pendidikan
pada tahun 2019 ini berupa Pemberian Bantuan Beasiswa Bagi M-ahasiswa se
Kalimantan Tengah untuk program S-UD-4/D-3.
Berkenaan dengan hal tersebut, mohon bantuan Bapak/Ibu pimpinan
untuk hal-hal sebagai berikut :
1. Segera mendata dan menyeleksi mahasiswa yang akan mendapatkan
bantuan berdasarkan Persyaratan dan Juknis sesuai dengan Jumlah
Kuota yang telah di tetapkan (Terlampir);
2. Mengusulkan rnahasiswa yang akan mendapatkan bantuan kepada Gubernur
Kalimantan Tengah melalui Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah
sesuai denEan Format Usulan Bantuan Pendidikan (terlampir) Oan
mengirimkan melalui Email: p"e ;
3. Usulan tersebut paling lambat di terima di Kantor Dinas pendidikan provinsi
Kalimantan Tengah paling lambat pada tanggal 15 oktober 2019;
4. Calon penerima bantuan harus membuka rekening tabungan di Bank
Kalteng;
5. Diproyeksikan pada akhir November 2A1"9, bantuan tersebut sudah
bisa
diterima oleh. yang bersangkutan melalui Kartu Bidik Misi Kalteng Berkah
Bidang Pendidikan;
6. untuk koordinasi rebih lanjut dapat menghubungi pejabat yang menangani
kegiatan tersebut :
a. Drs. H. Gazali Rahman (sekretaris Disdik prov. Kalteng)
HB, 08!2 ZSIT 9T56
b. Zainal wi!$n, S. Sos (Staff Penyusunan Program Disdik prov. Kalteng)
Hp. O812SO76st6
 Demikian srlrat ini elisamparkan, atas perh;llian dan kerja sarnanya
cliuri*pknn terima kasih.

Plt, Kepala Dinas,

r;1

r*t

rrlst#

I
MPPM
, /.i l\,: !
Utama Muda
Nrp" 19680807 200003 1 006
Tembusan, Keparla Yth, :
1 Gubernur Kalirnantan -fengah (sebaqai i.aporan);
Sekretaris Daerah Provinsi Kaliriantan'l'enqah;
3, Inspektur Prr:vinsi Kalimantan -i l.:nqilh;
l+. Kepala Bac1arr l(r-.riangan dan A,set Daerah [.]rr:v, Kaitenq
 BANTUAN BEASISWA PROGRAM BIDIK
MISI KALTENG BERI{AH
SE I(ALIMANTAN TENGAH TAHUN 2OTg

Nama Kuota
Universitas Muhammadiyah palangka Raya
500 Swasta
 FORMULIR BANTUAN BEASISWA

PERSYARATAN BANTUAN BEASISWA

UNTUK MAHASTSWA S_1 / D4 I D3
PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAIil 2OIg

1. Surat PermohonanfUsulan diserahkan secara langsung atau tidak

langsung melalui lembaga pendidikan (contoh terlampir);
2. Biodata Pribadi (contoh terlampir);
3. Fotocopy KTP Pemohon;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
5. surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi
(Rektor/Dekan/Ketua Program Studi) untuk menyatakan bahwa yang
bersangkutan masih aktif kuliah dan tercatat sebagai mahasiswa di
perguruan tinggi tersebut;
6. Fotocopy Buku Rekening atas nama Mahasiswa penerima Beasiswa (No.
Rekening dan Nama Bank harus jelas) pada Bank Kalteng dan
dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenang;
7. iPK (Transkrip Nilai/KHS) (untuk mahasiswa bukan tahun pertama),
dan atau untuk mahasiswa tahun pertama melampirkan Kartu Rencana
Studi (l{RS):
8' Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2lembar (1atar belakang
biru dengan memakai kemeja putih).

(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan g tersebut di atas

di jilid rapi dan dibuat sampulnya|
 ffi#ffiryffiHffi ffi&}HHffiffig"

PERMOHONAN BANTUAN
BEASISWA UNTUK MAHASISWA S_ L/D4/D3
PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH TAHUN 2OIg

NAMA MAHASISWA

NIM

JENJANG PROGRAM s-1 I D-4 / p-3 *

MAHASISWA TAHUN KE t I il / ttt I frI*

PROGRAM STUDI

JURUSAN

PERGURUAN TINGGI

IPK

ALAMAT PERG. TINGGI

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Beasiswa Sl/D4/D3 Tahun Anggaran zOLg
 BI DATA P RI BADI
BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASTSWA S-1/D4lDg
TAHUN ANGGARAN 2019

1. Nama Mahasiswa
2.NIM
3. Tempat Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin Pria I Wanita x)
5. Nama Ibu Kandung
6. Indeks Prestasi (IpK)
7. Jenjang Program s-tlD4lD3*)
B. Semester/Tahun Ke
9. Program Studi
10. Jurusan
11. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi
b. Status Perguruan Tinggi Negeri/Swastax)
c. Akreditasi Program Studi A/ B I Cl Belum Terakred itasi x)
d. Alamat Perguruan Tinggi
12. Alamat Mahasiswa
13. Telp/HP Mahasiswa
14. Email

.,2019
Yang Membuat,

(
)
 ffi &sa*{sfu ffi xar#H* ff*sxsxqs3a*pskffi m

2019

Kepada
Nomor Lepas Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Sifat Biasa Up. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Kalimantan Tengah
Lampiran 1 (Satu) berkas
di_
Perihal Mohon Bantuan Beasiswa Palangka Raya
Untuk Mahasiswa S-UD4/D3.
Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Tahun Anggaran 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa
2. NIM
3. Jenjang Program s-7 lD4 / D3 *)
4. Program Studi
5. Jurusan
6. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi
b. Status Perguruan Tinggi Negeri/Swastax)
c. Akreditasi Program Studi Al B I Cl Belum Tera kred itasi x)
7. Tahun Mulai kuliah
B. Alamat Mahasiswa

9. Alamat Orang Tua

10. Telp/HP Mahasiswa
11. Asal Daerah/Kab/Kota

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk

Mahasiswa sUD4lD3 Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2019.

sebagai bahan peftimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini

saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
 1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
4- Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor
universitas/ketua program) untuk menyatakan bahwa yang
bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;
5. Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri pada BpK Kalteng dan
dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berkewenangan;
6. IPK (Transkrip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS);
7. Pas photo benwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang
biru dengan memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan

bantuan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
Rp. 6.000,,

NIM

Keterangan : *) coret/di delete yang tidak perlu dan sesuaikan,

 PETUilJUK TEKI{IS
BANTUAN BEASISUIA
UNTUK MAHASISWA
s-1lD-+lD_3
SE I(ALIMANTAN TENGAH
TAHUN 2019

PROGRAM BIDIK MIST KATTEHG BERKAH

BIDAilG PET{DIDIKAI{

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DIilAS PET{DTDTKAI{
 A. Tujuan
Petuniuk Teknis
Program Bidik Misi Kalteng Berkah Bidang Pendidikan : Bantuan
Beasiswa untuk Mahasiswa Program Sarjana S-1/D4/D-3 mempunyai tujuan sebagai
berikut :
1. Sebagai bahan acuan bagi pihak terkait dalam melakukan proses penetapan Bantuan
Program Bidik Misi Kalteng Berkah Bidang Pendidikan : Biaya Bantuan Beasiswa
untuk Mahasiswa Program Sarjana S-1/D4/D-3 secara transparan dan dapat
dipertanggung jawabkan;
2. Memberikan informasi kepada masyarakat luas agar dapat mengetahui persyaratan,
prosedur dan tata cara pengajuan Usulan Bantuan Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Bidang Pendidikan : Biaya Bantuan Beasiswa untuk Mahasiswa program Sarjana S-
1tD4tD-3.

B. Sasaran
Sasaran Bantuan Program Bidik Misi Kalteng Berkah Bidang Pendidikan : Bantuan
Beasiswa untuk Mahasiswa Program sarjana s-11D4/D-3 adalah:
1. Mahasiswa S-1/D4/D-3 asal Kalimantan Tengah;
2. Mahasiswa yang sedang menyelesaikan akademik ke jenjang S-1/D4ID-3 di
Perguruan Tinggi Negeri dan Swasta di Provinsi Kalimantan Tengah untuk semua
jurusan atau program studi;
3. Diutamakan mahasiswa dari keluarga tidak mampu, daerah pedalarnan, daerah
terpencil, miskin dan terancam putus kuliah;
4. Sesuai dengan jumlah kuota yang diberikan oleh Pemerintah Daerah melalui Dinas
Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah;
5. untuk yang diberikan ke Lembaga pendidikan Tinggi, dengan komposisi :

a. Mahasiswa Tahun Pertama 25o/o;

b, Mahasiswa Tahun Kedua 2|o/o;
c. Mahasiswa Tahun Ketiga 25o/o; dan
d. Mahasiswa Tahun Keempat 25yo.
(disesuaikan dengan kuota dan keadaan masing-masing lembaga pendidikan)

C. Sumber dan Alokasi Dana

Pembiayaan Program Bantuan Program Biclik Misi Kalteng Berkah Bidang pendidikan
:

Bantuan Beasiswa untuk Mahasiswa Program Sarjana S-1/D4ID-3 bersumber dari

dana
APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2O1g yang dialokasikan melalui
 Belania Tidak Langsung Fungsi Pendidikan melalui Badan Keuangan Sekretariat Daerah
Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2019.

D. Persyaratan Penerima Bantuan

Program Bantuan Bidik Misi Kalteng Berkah Bidang Pendidikan : Bantuan Beasiswa untuk
Mahasiswa Program Sarjana S-1iD-4lD-3 diberikan kepada yang memenuhi persyaratan
sebagai berikut :

1. Mengajukan Permohonan secara Perorangan dan Kolektif Usulan Bantuan Beasiswa

untuk Mahasiswa Program Sarjana S-1/D4/D-3 pada tahun 2018 ditujukan kepada
Gubernur up. Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah dengan melampirkan :

a. Biodata Pribadi;
b. Fotocopy KTP Pemohon;
c. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
d. Surat Keterangan masih Aktif Kuliah (Rektor/KetualDirektur/Dekan);
e. Fotocopy Buku Rekening (No. Rekening dan Nama Bank harus jelas) pada Bank
Kalteng dan dilega{isir oleh Pejabat Bank yang benarenang;
f. KHSffranskripNilai/IPKKRS;
g. Pas photo benruarna ukuran 4xO cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru
dengan memakai kemeja putih).
2. Berstatus masih aktif kuliah;
3. Membuka buku tabungan di Bank Kalteng;

E, Tahapan Pemberian Bantuan

1. Batas Akhir Penerimaan Berkas Usulan Bantuan Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Bidang Pendidikan : Bantuan Beasiswa untuk lt/ahasiswa Program Sarjana S-1/D-
4lD-3 Tahun 2019 sampai dengan tangggal 28 Oktober 2019;
2, Seleksi Berkas Penerimaan Program Bantuan Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Bidang Pendidikan : Bantuan Beasiswa untuk Mahasiswa Program Sarjana S-1/D-
4lD-3 Tahun 2019 sampai dengan tanggal 04 November 2019;
3. Penetapan dan Pengusulan Calon Penerima Bantuan Program Bidik Misi Kalteng
Berkah Bidang Pendidikan : Bantuan Beasiswa untuk Mahasiswa Program Sarjana
S-1/D-4lD-3 Tahun 201 9;
4. Penerbitan Surat Keputusan Penerima Bantuan Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Bidang Pendidikan : Bantuan Beasiswa untuk Mahasiswa Program Sarjana S-1/D-
4lD-3 Tahun 2019 yang ditandatangani oleh Gubernur Kalimantan Tengah;
 rekening bank yang bersangkutan oleh Badan Keurangan Daerah Provinsi Kalimantan
Tengah.

F. Hak dan Kewajiban Penerima Bantuan

1. Hak Penerima Bantuan Program Bidik Misi Kalteng Berkah Bidang pendidikan l
Bantuan Beasiswa untuk Mahasiswa Program Sarjana S-1/D4/D-3Tahun 2019
adalah :

a. Menerima informasi program Biaya Bantuan Program Bidik Misi Kalteng Berkah :

Beasiswa untuk Mahasiswa Program Sarjana S-1/D4/D-3 tahun 201g;

b. Menerima Biaya Bantuan Program Bidik Misi Kalteng Berkah : Beasiswa untuk
Mahasiswa Program Sarjana S-1/D4ID-3 tahun 2019 sebesar Rp. 2.000.000,-
(Dua Juta Rupiah) iMahasiswa/ Tahun.
2. Kewajiban Penerima Bantuan Program Bidik Misi Kalteng Berkah Bidang Pendidikan
Bantuan Beasiswa untuk Mahasiswa Program Sarjana S-1/D4ID-3 Tahun 2019
adalah:
a. Memiliki komitmen, disiplin, dan dedikasi tinggi dalam mengikuti dan
menyelesaikan pendidikan;
b. Mengelola dana bantuan secara transparan dan bertanggung jawab sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
c. Penggunaan Dana Bantuan Program Bidik Misi Kalteng Berkah: Beasiswa unluk
Mahasiswa Program Sarjana S-1/D-4ID-3 tahun 20t9 diutamakan antara lain
untuk:
1. Pembayaran SPP;
2. Pembayaran Uang pembangunan;
3. Pembayaran Uang Pendaftaran Ulang;
4. Pembelian buku/liierature/modul yang- sesuai dengan perkuliahan;
5. ATK dan Fotocopy yang terkait dengan perkuliahan;
6. Pembayaran uang Praktikum.
d' Mengembalikan Biaya Bantuan Program Bidik Misi Kalteng Berkah Beasiswa untuk
Mahasiswq. Progrqm Sarjana S-1iD-4/D-3 tahun 2019 apabila tidak dapat
menyelesaikan studinya setelah menerima bantuan.

G. Pembatalan Pemberian Bantuan Beasiswa

Pembatalan atas pemberian bantuan Beasiswa S-1/D4ID-3 dapat di6kukan apabila
:

1. Mahasiswa yang bei'sangkutan. tetah rneninggal dunia atau tidak aktif lagi atau
dinyatakan Drop Out (DO);
 2. Ditemukan bukti bahwa mahasiswa yang bersangkutan tid,ak memenuhi kriteria
sebagaimana yang d i persyaratkan;
3. Mahasiswa yang bersangkutan dinyatakan bersalah oleh pengadilan dan telah memiliki
kekuatan hukum tetap karena suatu perkara pidana atau perbuatan kejahatan yang
terbukti telah dilakukannya;
4. Yang bersangkutan tidak lagi terdaftar atau tercatat sebagai mahasiswa di perguruan
Tinggi yang mengusulkan sebagai penerima bantuan;

H. Pertanggung Jawaban Dana

1. Bukti Transfer dan bantuan yang bersangkutan;
2. Laporan pertanggung jawaban serta bukti-bukti pengeluaran yang syah berupa
kwitansi asli disimpan oleh masing-masing mahasiswa penerima bantuan.

l. Penutup
Demikian Buku Petunjuk Teknis ini dibuat untuk dijadikan pedoman dalam melaksanakan
Program Bidik Misi Kalteng Berkah Bidang Pendidikan : Bantuan Beasiswa untuk
Mahasiswa Program Sarjana S-1/D4ID-3 Tahun 2019.

Ditetapkan di : Palangkaraya
Pada Tanggal : ... Oktober201g.

Plt. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Kalimantan Tengah,

dr. SUYUTI, MPPM

Pembina Utama Muda
NrP. 19680807 200003 1 006
 .t^t
E l-l
-l-l
s,
zll
ll
E -l^l
6 El.l
\ to l-l
=ll
=ll tl
g
z=
lrJ
oi
-lII N
o
F{

N
E
4 o
o lt
o tr
o
=
z,
P G
M o p
tro
[r] '+ T'
c
tro
,*N c,
: OJ
o-
Yz
iii P =
z,
1! J
Lbo
-\(E
(!(!
F{* -
lrJ 5tr
FI<
<ti
E
a
(o
e6
ZM*
(,..I E
bD-
cq
oo
o
F
SC
r-l
hH\J
U) *\ z,
;3 od
(o

Etr E g
d>H,
pxF I
(E:i
>=
CL

I
(o
z z
a2z
<mi o.=
i=e -o
\(,)
L< ln

ETE JJ<
.E

3H$
HIs 6
M6g g
<40
tsdtr
=
IrrAi I = st
{tra =
d,
o<E =
g
c,
EI
Nr-
rlrJ
HF
24.
(d<
il" Fl
-H - Ei
24 b4
iiE es
z. u,
(E
I
bo
FI g
-U'
=<
d)

o =<
L
(E

; -YH
== E6'
.=E
M l<.9
a e6,
(gfl
o U'E
z :- L
cr
frl
&
Ss
-E
(g=
o EO'
E
ah
E
E
fr1
Fl fi5f
=og

!E= o
0 tL at,
o o
z=
!-{ d N (n t ro ro r\
- @ o) d