FORMULIR BANTUAN BEASISWA

PERSYARATAN BANTUAN BEASISWA

UNTUK MAHASISWA S-1 / D4 / D3
PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH 2019

1. Surat Permohonan/Usulan diserahkan secara langsung atau tidak

langsung melalui lembaga pendidikan (contoh terlampir);
2. Biodata Pribadi (contoh terlampir);
3. Fotocopy KTP Pemohon;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi
(Rektor/Dekan/Ketua Program Studi) untuk menyatakan bahwa yang
bersangkutan masih aktif kuliah dan tercatat sebagai mahasiswa
di perguruan tinggi tersebut;
6. Fotocopy Buku Rekening atas nama Mahasiswa penerima Beasiswa
(No. Rekening dan Nama Bank harus jelas) pada Bank Kalteng dan
dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenang;
7. IPK (Transkrip Nilai/KHS) (untuk mahasiswa bukan tahun pertama),
dan atau untuk mahasiswa tahun pertama melampirkan Kartu Rencana
Studi (KRS);
8. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar
(latar belakang biru dengan memakai kemeja putih).

(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 8 tersebut di atas

di jilid rapi dan dibuat sampulnya)
 PERMOHONAN BANTUAN
BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3
PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH TAHUN 2019

NAMA MAHASISWA : SHINTA MARIA

NIM : 2019110045

JENJANG PROGRAM : S-1

MAHASISWA TAHUN KE : I

PROGRAM STUDI : MANAJEMEN

JURUSAN : MANAJEMEN PERUSAHAN

PERGURUAN TINGGI : STIE MUARA TEWEH

IPK :-

ALAMAT PERG. TINGGI : JL. AHMAD YANI

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Beasiswa S1/D4/D3 Tahun Anggaran 2019

BIODATA PRIBADI
 BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3
TAHUN ANGGARAN 2019

1. Nama Mahasiswa : SHINTA MARIA

2. N I M : 2019110045
3. Tempat Tanggal Lahir : TRINSING, 22 APRIL 2001
4. Jenis Kelamin : WANITA
5. Nama Ibu Kandung : SRI NGAYOMI
6. Indeks Prestasi (IPK) : -
7. Jenjang Program : S-1
8. Semester/Tahun Ke : I / 2019
9. Program Studi : MANAJEMEN
10. Jurusan : MANAJEMEN PERUSAHAN
11. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : STIE MUARA TEWEH
b. Status Perguruan Tinggi : SWASTA
c. Akreditasi Program Studi : C
d. Alamat Perguruan Tinggi : JL. AHMAD YANI
12. Alamat Mahasiswa : JL. JENDRAL SUDIRMAN
13. Telp/HP Mahasiswa : 082252522145
14. Email : sintamaria2401@gmail.com

Muara teweh 11 oktober, 2019

Yang Membuat,

( SHINTA MARIA )

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Sifat : Biasa Up. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (Satu) berkas Provinsi Kalimantan Tengah
Perihal : Mohon Bantuan Beasiswa di_
Untuk Mahasiswa S-1/D4/D3. Palangka Raya
Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Tahun Anggaran 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama Mahasiswa : SHINTA MARIA
2. NIM : 2019110045
3. Jenjang Program : SI
4. Program Studi : MANAJEMEN
5. Jurusan : MANAJEMEN PERUSAHAN
6. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : STIE MUARA TEWEH
b. Status Perguruan Tinggi : SWASTA
c. Akreditasi Program Studi : C
7. Tahun Mulai kuliah : 2019
8. Alamat Mahasiswa : JL. JENDRAL SUDIRMAN
9. Alamat Orang Tua : DESA TRINSING
10. Telp/HP Mahasiswa : 082252522145
11. Asal Daerah/Kab/Kota : MUARA TEWEH, BARITO UTARA

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk Mahasiswa

S1/D4/D3 Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan berkas
persyaratan sebagai berikut :

1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi
(rektor universitas/ketua program) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan
tercatat sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;
5. Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri pada BPK Kalteng dan dilegalisir oleh
Pejabat Bank yang berkewenangan;
6. IPK (Transkrip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS);
7. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar
(latar belakang biru dengan memakai kemeja putih).
 Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak Gubernur
diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
Rp. 6.000,-

SHINTA MARIA
NIM 2019110045

Keterangan : *) Coret/di delete yang tidak perlu dan sesuaikan.