PERMOHONAN BANTUAN

BEASISWA KEPADA MAHASISWA TIDAK MAMPU YANG

BERPRESTASI ASAL KOTAWARINGIN BARAT

NAMA MAHASISWA :

NIM :

JENJANG PROGRAM :

SEMESTER :

PROGRAM STUDI :

JURUSAN :

PERGURUAN TINGGI :

IPK :

Diajukan Sebagai Persyaratan Permohonan Untuk Mendapatkan Bantuan Beasiswa Tidak

Mampu Yang Berprestasi Asal Kotawaringin Barat
 Palangka Raya, Februari 2023
Nomor : Lepas Kepada
Sifat : Biasa Yth. Bupati Kotawaringin Barat
Lampiran : 1 (satu) berkas Up. Kepala Bagian Kesejahteraan
Rakyat Kab. Kotawaringin Barat
Perihal : Permohonan Bantuan Beasiswa
di –
Kepada Mahasiswa Tidak
Mampu Yang Berprestasi Asal Pangkalan Bun
Kotawaringin Barat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
5. Jenjang Program : Strata 1 (S1)
6. Fakultas :
7. Jurusan/Program Studi :
8. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Status Perguruan Tinggi : Negeri/Swasta *)
c. Akreditasi Prodi/Jurusan :
9. Tahun Mulai Kuliah :
10. Alamat Mahasiswa :
11. Alamat Orang Tua :
12. Telp/HP Mahasiswa :
13. Asal Kecamatan :

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Mahasiswa

Tidak Mampu Yang Berprestasi Asal Kotawaringin Barat

*coret yang tidak perlu atau sesuaikan

 Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan secara urut berkas
persyaratan sebagai berikut:

1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon dan Fotocopy KK
3. Fotocopy Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala Desa atau Lurah
yang diketahui oleh Camat dan/atau Surat Keterangan Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) dari Dinas Sosial;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
5. Surat keterangan aktif kuliah dari pimpinan perguruan tinggi;
6. Pakta integritas yang ditandatangani bermaterai 10.000;
7. Indeks Prestasi Kumulatif
a. Paling Rendah 2,75 untuk eksakta;
b. Paling Rendah 3,00 untuk non eksakta;
Dibuktikan dengan KHS dan/atau Transkip nilai yang dilegalisir dan disahkan
oleh Perguruan Tinggi;
8. Daftar Prstasi Akademik dan Non Akademik; *(jika ada)
9. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lainnya, yang diketahui oleh
pihak Perguruan Tinggi;
10. Surat Pernyataan sungguh-sungguh mengikuti pendidikan;
11. Surat pernyataan tidak memalsukan dokumen;
12. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 lembar (menggunakan
almamater dan berlatar belakang biru)
13. Surat rekomendasi dari HIMA KOBAR PALANGKA RAYA bahwa yang
bersangkutan benar-benar mahasiswa aktif asal Kotawaringin Barat yang
berkuliah di Palangka Raya dan terdata didalam Database HIMA Kobar
Palangka Raya.

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuannya

diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai Rp.
10.000,-

NAMA

NIM
 BIODATA PRIBADI
BANTUAN BEASISWA KEPADA MAHASISWA TIDAK MAMPU YANG
BERPRESTASI ASAL KOTAWARINGIN BARAT

1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Nama Ibu Kandung :
5. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
6. Indeks Prestasi (IPK) :
7. Jenjang Program : Strata 1 (S1)
8. Semester :
9. Fakultas :
10. Jurusan/Program Studi :
11. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Status Perguruan Tinggi : Negeri/Swasta *)
c. Akreditasi Prodi/jurusan :
d. Alamat Perguruan Tinggi :
12. Alamat Mahasiswa :
13. No. Telp/HP Mahasiswa :
14. Email :

Palangka Raya, Februari 2023

Yang membuat,

(Nama)

*coret yang tidak perlu atau sesuaikan