COVER/SAMPUL

KERTAS WARNA
HIJAU

PERMOHONAN PENCAIRAN
2024 BANTUAN BEASISWA
SEPULUH SARJANA PER DESA
Tahap 1

Diajukan Kepada :
BUPATI BOJONEGORO
c.q. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BOJONEGORO
di
BOJONEGORO

NAMA : ………………………………….
ASAL PTN/PTS* : ………………………………….
SEMESTER : ………………………………….
ALAMAT RUMAH: ………………………………….
NO. HP : ………………………………….
PENCAIRAN : LANJUTAN/BARU*
 Kepada
Yth. BUPATI BOJONEGORO
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan c.q. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
Beasiswa Sepuluh Sarjana Per Desa KABUPATEN BOJONEGORO
Semester Ganjil Tahun Ajaran
2023/2024 di -
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan bantuan Beasiswa Sepuluh
Sarjana Per Desa Semester Ganjil Tahun Ajaran 2023/2024, Besar harapan kami agar
pencairan bantuan Beasiswa Sepuluh Sarjana Per Desa Semester Ganjil Tahun Ajaran
2023/2024 segera terealisasi untuk keperluan pengganti pembayaran Uang Kuliah
Tunggal (UKT), atas nama :
Nama : …………………………………………..
Fakultas/Program Studi : ………..…………………………………
Semester (saat ini) : …………………………………………..
Perguruan Tinggi : .………………………………………….
Nilai UKT semester GANJIL : ………………………………………….
IP Semester Ganjil Th.2024 : …………………………………………..
Selanjutnya kelengkapan berkas persyaratan untuk pencairan sebagaimana terlampir
meliputi :
1. Surat Permohonan Pencairan Beasiswa;
2. Surat Pernyataan Kebenaran Data Pibadi dan Data Akademis bermaterai;
3. Foto Copy Buku Rekening Bank JATIM atas nama mahasiswa penerima;
4. Surat Keterangan Aktif menjadi Mahasiswa dari PTN/PTS tempat Mahasiswa belajar;
5. Surat Keterangan tidak menerima beasiswa dari sumber lain mengetahui kampus;
6. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
8. Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) semester Satu s.d Ganjil terakhir Tahun Ajaran
2023/2024
9. Foto Copy Bukti Pembayaran UKT semester Ganjil (Surat Keterangan Sah dari
Perguruan Tinggi) Tahun Ajaran 2023/2024 atau Foto Copy Slip pembayaran
UKT semester Genap Tahun ajaran 2023/2024
10. Foto Copy KIP/PKH/KPM/KPP
11. Bukti Akreditasi Prodi untuk PTS

Demikian surat permohonan pencairan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan
atas terkabulnya permohonan ini sebelumnya di sampaikan terima kasih.

Bojonegoro, .....................
Hormat kami,

(diketik nama lengkap mahasiswa)

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA, TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PERGURUAN TINGGI/SUMBER
LAIN
DAN BERKAS PERSYARATAN PENGAJUAN PROGRAM BEASISWA PRESTASI BOJONEGORO

JENIS BEASISWA : SEPULUH SARJANA PER DESA

Bersama ini disampikan biodata saya :

I. DATA PRIBADI
1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. No HP (WA aktif) :
4. NIK (nomor Induk Kependudukan) :
5. No Rek (Bank Jatim) :
6. Nomor Induk Mahasiswa :
7. Alamat (tulis secara lengkap)
a. Jalan/Nomor Rumah :
b. RT/RW :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten :
8. Nama Ayah :
9. Nama Ibu :
10.Jenis Kartu : KIP/PKH/KPM/KPP (pilih salah satu, coret yanng tidak perlu)

II.DATA AKADEMIS
1. Nama Perguruan Tinggi :
2. Jenjang (Strata 1/Diploma 4) :
3. Fakultas :
4. Prodi :
5. Semester :
6. Nilai KHS persemester (IP SEMESTER diketik/ditulis secara lengkap)
a. SMT 1 : e. SMT 5 : -
b. SMT 2 : f. SMT 6 : -
c. SMT 3 : g. SMT 7 : -
d. SMT 4 : h. SMT 8 : -
7. Jumlah UKT (Uang Kuliah Tunggal):
8. Akreditasi Prodi (PTS) :
Dengan ini menyatakan bahwa ;
1. Data yang saya sampaikan adalah BENAR dan LENGKAP
2. Bahwa saya tidak menerima beasiswa dari Perguruan Tinggi tempat saya kuliah dan beasiswa
dari
sumber lain
3. Berkas Persyaratan yang saya sampaikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro
dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya, jika didapati
ketidakbenaran pada data dan berkas yang saya sampaikan, saya siap dituntut sesuai peraturan
perundangan.

Bojonegoro, ……………………………..2024
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

(Diketik nama lengkap mahasiswa )