PERMOHONAN BANTUAN

BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D-4/D-3

PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKH TAHUN 2019

NAMA MAHASISWA :

NIM :

JENJANG PROGRAM : S-1

MAHASISWA TAHUN KE :

PROGRAM STUDI :

JURUSAN :

PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

IPK :

ALAMAT PERG. TINGGI : JALAN H. TIMANG, PALANGKA RAYA

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Beasiswa S-1/D-4/D-3 Tahun Anggaran 2019
 BIODATA PRIBADI
BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D-4/D-3

1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Nama Ibu Kandung :
5. JenisKelamin :
6. Indeks Prestasi (IPK) :
7. Jenjang Program : S-1
8. Semester/Tahun Ke :
9. Program Studi :
10. Jurusan :
11. Perguruan Tinggi : Universitas Palangka Raya
a. Nama PerguruanTinggi : Universitas Palangka Raya
b. Status Perguruan Tinggi : Negeri
c. Akreditasi Program Studi : B
d. Alamat Perguruan Tinggi : Jalan H. Timang, Palangka Raya
12. Alamat Mahasiswa :
13. Telp/HP Mahasiswa :
14. Email :

Palangka Raya, Oktober 2019

Yang membuat,

(..................................................)
 Palangka Raya, 2019

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Sifat : Biasa u.p. Kepala Dinas Pendidikam
Lampiran : Satu Berkas Provinsi kalimantan Tengah
Perihal : Mohon Bantuan Biaya di-
Untuk Mahasiswa S-1/D-4/D-3 Palangka Raya
Program Bidik Misi
Kalteng Berkah Tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. Jenjang Program : S-1
4. Program Studi :
5. Jurusan :
6. Perguruan Tinggi : Universitas Palangka Raya
a. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Palangka Raya
b. Status Perguruan Tinggi : Negeri
c. Akreditasi Program Studi : B
7. Tahun Mulai Kuliah : 2016
8. Alamat Mahasiswa :
9. Alamat Orang Tua :
10. Telp/HP Mahasiswa :
11. Asal Daerah/Kab/Kota :

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan

untuk Mahasiswa S-1/D-4/D-3.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya

lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan/Usulan diserahkan secara langsung atau tidak
langsung melalui lembaga pendidikan;
2. Biodata Pribadi
3. Fotokopi KTP Pemohon;
4. Fotokopi Kartu Mahasiswa;
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Surat Tidak Sedang Menerima
Beasiswa dari Sumber Lain dalam tahun 2019 dari pimpinan perguruan
tinggi;
6. Fotokopi Buku Rekening (nomor rekening dan nama bank harus jelas)
pada Bank Kalteng dan dilegalisasi oleh Pejabat Bank yang
berkewenangan;
7. IPK (Transkrip Nilai/KHS) untuk mahasiswa bukan tahun pertama), atau
untuk mahasiswa tahun pertama melampirkan Kartu Rencana Studi
(KRS);
8. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru
dengan memakai kemeja putih)

Demikian surat permohonan in diajukan, atas perhatian dan bantuan

Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Meterai 6000

.......................................
NIM ................................
 FORMULIR BANTUAN PENDIDIKAN

PERSYARATAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

UNTUK MAHASISWA S-1 / D4 / D3

1. Surat Permohonan/ Usulan diserahkan secara langsung atau tidak langsung

melalui lembaga pendidikan (contoh terlampir);
2. Biodata Pribadi (contoh terlampir);
3. Fotocopy KTP Pemohon;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Surat Tidak Sedang Menerima Beasiswa
dari Sumber Lain dalam tahun 2019 dari pimpinan perguruan tinggi;
6. Fotocopy Buku Rekening (No. RekeningdanNama Bank harus jelas) pada
Bank Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berkewenangan;
7. IPK (Transkrip Nilai/KHS) untuk mahasiswa bukan tahun pertama), dan
atau untuk mahasiswa tahun pertama melampirkan Kartu RencanaStudi
(KRS);
8. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru
dengan memakai kemeja putih)

(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 8 tersebut di atas

dijilid rapi dan dibuat sampulnya)